Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Нарушения полового развития - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Глава XIII
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕВОЧЕК ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
§ 50. Нарушения полового развития
Период полового развития, пубертатный период охватывает возраст от 10 до 17 лет. В этом возрасте происходит физиологическая активация нейросекреторных структур гипоталамической области диэнцефального мозга, выделяющих в кровеносную систему передней доли гипофиза рилизинг гормоны (от англ, release — освобождать). Эти вещества, попадая в гипофиз, регулируют образование и выделение гонадотропных гормонов, стимулирующих в свою очередь образование гормонов яичников — эстрогенов и прогестерона. Эстрогены обладают многосторонним биологическим действием: стимулируют рост и созревание костей, способствуют перераспределению жировой ткани, характерному для женского фенотипа, стимулируют образование гормонов надпочечников, но в первую очередь вызывают рост и развитие органов системы размножения — наружных половых органов, влагалища, матки, маточных труб, яичников, молочных желез; способствуют развитию полового оволосения. Взаимодействие эстрогенов и прогестерона обусловливает циклические изменения в слизистой оболочке матки, влагалища и эпителии молочных желез. В процессе полового созревания принимают участие также андрогены, образующиеся в корковом слое надпочечников. Под влиянием андрогенов происходит развитие полового оволосения. Кроме того, андрогены — мощные стимуляторы синтеза белка, ускорения роста и окостенения костей — являются основной причиной «пубертатного скачка роста», отмечаемого в начале периода полового развития.
В периоде полового созревания в определенной последовательности происходит увеличение костей таза у детей в возрасте 9—10 лет, увеличение молочных желез в возрасте 10—11 лет, в 11 лет появляется половое оволосение, в 12—13 лет приходит первая менструация — менархе — и появляются волосы в подмышечной впадине. К 15—16 годам завершается рост молочных желез и половое оволосение. Кроме того, в возрасте с 10 до 12 лет у девочек происходит усиленный рост тела в длину. С наступлением менархе скорость роста заметно уменьшается, а к 16—17 годам рост к длину заканчивается в связи с завершением процессов окостенения в трубчатых костях. Окончательное формирование костного таза происходит к 18—19 годам. Необходимо подчеркнуть, что менархе отнюдь не свидетельствует об окончании полового созревания, а является всего лишь этапом полового развития, после которого окончательно формируются и закрепляются сложные гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения, обеспечивающие циклическую функцию яичников и регулярный менструальный цикл.
Проведенные в последнее десятилетие многочисленные массовые осмотры школьников, статистические и социологические исследования позволяют считать, что возраст менархе не зависит от расовых, климатических факторов и национальной принадлежности, а определяется снижением заболеваемости, улучшением условий жизни, полноценным питанием и для жительниц стран с высоким уровнем жизни приходится на возраст 12,5—13,5 лет.
Первые 1—1,5 года после менархе, в период так называемого становления менструальной функции, у большинства девушек менструации носят ановуляторный характер, т. е. не сопровождаются овуляцией и образованием желтого тела в яичнике. В этот период менструации могут иметь нерегулярный характер, который, как правило, выражается в удлинении межменструального промежутка до 1,5—2,5 мес. Такие нерегулярные менструации в течение первых 2 лет после менархе не являются нарушением менструальной функции, разумеется если, кроме удлинения межменструального промежутка, нет других симптомов, указывающих на отклонение от физиологического процесса полового развития: недоразвития вторичных половых признаков, избыточного оволосения по мужскому типу, ожирения, т. е. симптомов, указывающих на нарушение функции эндокринных желез или нарушение обмена.
Обычно при описании пубертатного периода, отмечая многочисленные эндокринно-обменные изменения, подчеркивают их временный характер. В этом таится определенная опасность; Рассматривая такие отклонения у девочек, как усиленное оволосение, слишком быстрый рост, недостаточное развитие вторичных половых признаков пли выраженное увеличение массы как функциональные нарушения, врач рискует недооценить начальную симптоматику серьезных эндокринных нарушений со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому дети с названными отклонениями в пубертатном развитии нуждаются в диспансерном Наблюдении, которое позволяет -строго контролировать их развитие, своевременно произвести необходимое обследование и начать соответствующую терапию.
Наиболее распространенной гинекологической патологией в школьном возрасте является нарушение менструального цикла, характер которого является важнейшим показателем течения периода полового созревания.
Ювенильными кровотечениями называют обильные маточные кровотечения, длящиеся более 10 дней, вызывающие анемизацию организма и сменяющиеся периодами отсутствия месячных от 1 до 4 мес. Ювенильные кровотечения всегда носят ановуляторный характер. Частота этой формы нарушения менструального цикла у девочек 12—17 лет, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 15% (Л. Д. Заяц, 1973). Эта патология является следствием нарушения ритма и количества выделения гипоталамических рилизинг гормонов и как следствие выделения гипофизарных гонадотропинов, что в свою очередь приводит к нарушению процессов роста, созревания фолликулов и секреции эстрогенных гормонов яичника. Длительное воздействие как повышенного, так и пониженного количества эстрогенных гормонов при отсутствии гормона желтого тела прогестерона вызывает нарушения процессов роста и отторжения слизистой оболочки матки, что проявляется в виде обильных маточных кровотечений. Ювенильное кровотечение является серьезной патологией, не поддающейся обычно кровоостанавливающей терапии и действию сокращающих маточных средств. Девочки, страдающие ювенильными кровотечениями, подлежат стационарному лечению в период кровотечения и длительному в течение 3—6 мес последующему наблюдению и гормональному лечению у специалиста эндокринолога-гинеколога. Задачей школьного врача является своевременное выявление школьниц, страдающих ювенильными кровотечениями, и направление их к специалисту. Такие девочки должны быть освобождены от физической нагрузки (лыжные и туристские походы, прыжки, бег, спортивные игры), а также от дополнительных внеклассных нагрузок, поскольку в период лечения они нуждаются в соблюдении строгого режима труда и отдыха. В то же время следует помнить, что умеренная физическая нагрузка — утренняя гимнастика, гимнастические упражнения на уроках физкультуры, не вызывающие выраженного утомления,— входит в комплекс лечебных мероприятий наряду с витамино- и антианемической терапией.
Ювенильные кровотечения требуют своевременного выявления, госпитализации и лечения не только потому, что вызывают анемизации), ослабляющую организм девочки-подростка. Исследования последних лет показали, что у женщин, страдавших ювенильными кровотечениями в пубертатном возрасте, часто имеются стойкие нарушения менструальной и детородной функции — бесплодие, самопроизвольные выкидыши и заболевания слизистой оболочки матки со склонностью к атипическому росту. Следовательно, своевременное лечение ювенильных кровотечений является профилактикой серьезных гинекологических заболеваний.
Довольно часто диагноз «ювенильное кровотечение» ставится девочкам с тромбоцитопенией (врожденная или иммунная форма болезни Верльгофа) или с другими более редкими нарушениями свертывающей системы крови, при которых первая менструация переходит в обильное кровотечение. Для таких детей характерны носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния при малейшей травме или давлении, петехиальные сыпи. При проведении осмотров школьников врач должен обращать внимание на указанные изменения кожи, что поможет в своевременной диагностике нарушения свертывающей системы крови и его основного проявления у девочек — маточного кровотечения.
Редкие нерегулярные менструации в первые 1—1,5 года после менархе при отсутствии других симптомов, указывающих на нарушение пубертатного развития, можно рассматривать как физиологическое явление в период становления менструального цикла. Однако редкие, нерегулярные менструации с интервалом 2—4 мес в сочетании с задержкой развития молочных желез и избыточным половым оволосением могут быть симптомом нарушения функции надпочечников или яичников.
В периоде полового созревания активируется гормональная функция коры надпочечников, в которой наряду с глюкокортикоидами — основными гормонами коры надпочечников образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены у девочек выделяются в незначительных количествах и стимулируют развитие полового оволосения и рост костей в длину. При дефиците определенных энзимных систем, участвующих в синтезе гормонов коры надпочечников (так называемая пубертатная форма адрено-генитального синдрома), андрогены образуются в избыточном количестве и оказывают свое специфическое омужествляющее действие на организм девочки. Оволосение приобретает вирильный, мужской характер: лобковое оволосение распространяется на нижнюю часть и белую линию живота, достигая пупка, отмечается рост волос в области промежности, бедер, предплечий, верхней губы, подбородка, щек. Кроме того, отмечается недоразвитие молочных желез, угревая сыпь на лице, туловище. Телосложение приобретает мужские черты — широкие плечи, узкий таз. Андрогены оказывают тормозящее действие на функцию яичников, и менструации становятся редкими, скудными. Общее самочувствие девочек не страдает, наоборот, они отличаются подвижностью, мышечной силой и часто преуспевают в занятиях спортом (Л. Г. Тумилович, 1973).
Нарушение гормональной функции яичников — синдром склерокистозных яичников — является более редкой причиной нерегулярных менструаций в сочетании с проявлениями вирилизации, описанными выше. При этой патологии в результате нарушения процесса синтеза гормонов в яичниках образуется повышенное количество андрогенов, которые в норме являются одним из промежуточных этапов биосинтеза эстрогенов, образование эстрогенов при этом уменьшается. В результате изменяется структура яичников — утолщается слой соединительной ткани в паренхиме и на поверхности яичников, образуются множественные кисты фолликулов, рост которых замедляется и не достигает полной зрелости, необходимой для овуляции. В яичниках развивается типичная макро- и микроскопическая картина так называемого склерокистозного перерождения, известная в иностранной литературе под названием синдрома Штейна — Левенталя. При этой патологии вирилизация выражена обычно не столь отчетливо, как при нарушении функции надпочечников, и ограничивается развитием избыточного оволосения; телосложение, как правило, не носит вирильных черт.
Проявление обеих описанных выше форм нарушения полового развития весьма сходно, дифференциальный диагноз, необходимый для проведения соответствующей терапии, возможен только в условиях стационара, после проведения ряда специальных гормональных и рентгенологических исследований и применения функциональных гормональных проб. Мнение о том, что появление вирильных черт в пубертатном возрасте — явление преходящее, является ошибочным и нередко приводит к тому, что девочки с вирилизацией, появляющейся в период полового созревания, поздно направляются к специалистам, когда вирилизация имеет уже необратимый характер, а гормональная и генеративная функция яичников серьезно нарушена (Л. Г. Тумилович и др., 1970).
Вирилизация в пубертатном возрасте может быть вызвана развитием гормональноактивной секретирующей андрогены опухоли в надпочечниках или яичниках. Эти опухоли, как правило, злокачественные и обладают быстрым ростом и склонностью к метастазированию. При гормональноактивных вирилизирующих опухолях симптомы омужествления развиваются очень быстро. Поэтому редкие, скудные менструации у девочек в периоде полового созревания, сопровождающиеся симптомами бурной вирилизации, требуют от врача сугубой настороженности.
Терапия всех форм описанной патологии тем более эффективна, чем раньше она начата. Поскольку девочки, как правило, не предъявляют никаких жалоб, многие из них и даже их родители отказываются от госпитализации и обследования. Поэтому школьный врач должен в доступной форме разъяснить родителям сущность патологического процесса и необходимость своевременного обследования и лечения.
Редкие нерегулярные менструации могут быть следствием задержки полового развития, иногда называемого половым инфантилизмом. При этом всегда отмечается недоразвитие молочных желез и скудное половое оволосение.
Еще недавно считали, что о задержке полового развития можно говорить при отсутствии регулярных менструаций и нормально развитых половых признаков в возрасте старше 18 лет. Однако в последние годы эти возрастные границы были пересмотрены, и не столько в связи с акселерацией развития, сколько в связи с углубленным изучением физиологии и патологии пубертатного развития. По современным представлениям, недоразвитие вторичных половых признаков и редкие нерегулярные менструации у девушек в возрасте старше 15 лет следует расценивать как задержку полового развития (В. И. Бодяжина и др., 1973).
Задержка полового развития может сопутствовать задержке соматического развития у девочек, страдающих хроническими заболеваниями, перенесших тяжелое истощающее заболевание или сложную операцию, а также у девочек, страдающих нервной анорексией. Во всех подобных случаях терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания, регулярное полноценное питание, щадящий режим дня с рациональным сочетанием труда и отдыха. Задачей школьного врача является всемерное участие в разработке такого режима. Девочки должны быть освобождены от всех видов дополнительных школьных нагрузок. Важно убедить родителей временно воздержаться от дополнительных занятий с детьми музыкой, языком, заменив их прогулками и дневным сном. Как правило, соблюдение рационального режима труда, отдыха и питания довольно быстро нормализует физическое и половое развитие.
Задержка полового развития может быть результатом первичной гипофункции яичников, врожденной неполноценности фолликулярного аппарата, повреждающего действия на яичники в период внутриутробного развития и инфекционно-токсических воздействий в раннем детском возрасте. Причиной задержки полового развития может

быть вторичная гипофункция яичников вследствие снижения нейросекреторной функции гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Как при первичной, так и при вторичной гипофункции яичников наряду с поздним менархе в возрасте старше 15 лет, с редкими, скудными нерегулярными менструациями 2—3 раза в год отмечается выраженное недоразвитие вторичных половых признаков — гипоплазия молочных желез и скудное половое оволосение, а также характерные изменения телосложения: длинные конечности, короткое туловище, плоский, узкий таз, так называемое евнухоидное телосложение. Диагностика задержки полового развития, естественно, трудности не представляет. Но причина гипофункции яичников может быть установлена только в специализированном стационаре, так же, как характер и дозировка гормональных препаратов, направленных на замещение дефицита гормонов яичника, коррекцию процессов роста и окостенения и стимуляцию развития вторичных половых признаков.
Кроме задержки полового развития, встречается отсутствие полового развития, которое называют первичной аменореей — первичным отсутствием менструации. Причиной является врожденный, генетически обусловленный порок развития половых желез — так называемая дисгенезия гонад. При этой патологии нормальное развитие половой железы невозможно в связи с аномальным набором половых хромосом. Это весьма редкая патология, точнее порок развития, при котором «яичники» представляют собой соединительнотканные тяжи, лишенные фолликулярного аппарата, в связи с чем половое развитие невозможно.
Существует несколько клинических форм дисгенезии гонад. Одна из них достаточно хорошо описана в современных руководствах по медицинской генетике и известна под названием синдрома Шерешевского — Тернера. При этой форме дисгенезии гонад девочки имеют настолько характерный вид, что диагноз может быть поставлен при первичном осмотре. Самыми характерными признаками являются низкий рост и многочисленные пороки развития, среди которых наиболее постоянными являются крыловидные складки кожи на шее, короткая шея с низкой линией роста волос, бочкообразная грудная клетка с широко расставленными сосками и вдавленной грудиной и cubitus valgus — выраженный угол между плечом и предплечьем, заметный при вытянутых руках.
Существует и другая форма дисгенезии гонад, для которой также характерна задержка роста, но нет многочисленных аномалий развития, о которых говорилось выше.
Девочки с описанной выше патологией подвержены частым простудным заболеваниям, расстройству желудочно-кишечного тракта, физически ослаблены. В связи с этим от занятий физической культурой и дополнительных школьных нагрузок их рекомендуется освобождать.
И, наконец, существует третья форма дисгенезии гонад, при которой нарушения роста и пороков развития не бывает. Это так называемая чистая дисгенезия гонад.

Кроме отсутствия вторичных половых признаков и интерсексуальных черт, в телосложении никаких отклонений обнаружить не удается. Школьницы никаких жалоб не предъявляют, хорошо справляются с обычной физической нагрузкой и не нуждаются в каком-либо специальном режиме, однако их волнует отсутствие менструаций и вторичных половых признаков. Девушки избегают занятий физкультурой, посещения бассейна, общих пляжей и т. д., становятся замкнутыми, необщительными.
Хотя при дисгенезии гонад невозможно самостоятельное половое развитие и гормональная терапия имеет чисто заместительный характер, проведение ее необходимо. Под влиянием регулярного, циклического введения женских половых гормонов развиваются молочные железы, половое оволосение, появляются менструальноподобные выделения; у девушек с задержкой роста усиливается рост в длину— все это оказывает положительное влияние на психику и избавляет девушек от сознания своей физической неполноценности.
Отсутствие менструаций может быть связано с препятствием для нормального оттока менструальной крови — нарушением проходимости влагалища и девственной плевы (гинатрезия). Эта патология имеет врожденный характер и является следствием нарушения развития эмбриональных зачатков, из которых развивается влагалище и девственная плева. При заращении девственной плевы менструальная кровь скапливается во влагалище, стенки которого обладают большой эластичностью, иногда в значительных количествах — до 800—1000 мл, не давая никаких симптомов. И лишь спустя значительное время появляются периодические боли, совпадающие со временем менструации. При наличии таких болей у девочки с хорошо развитыми вторичными половыми признаками при отсутствии менструаций следует в первую очередь думать о заращении девственной плевы. Диагноз подтверждается наличием «опухоли» в области таза, иногда доходящей до пупка, и выбуханием девственной плевы. Таких девочек следует направлять в гинекологические отделения для оперативного лечения — рассечения девственной плевы. Следует помнить, что значительное скопление крови во влагалище может вызвать попадание крови в матку и маточные трубы, брюшную полость и привести к тяжелым последствиям — шоку и воспалению брюшины.
Нередко у школьниц регулярные менструации обычной интенсивности и длительности сопровождаются сильными болями. Боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в область поясницы и внутренней поверхности бедер; боли бывают настолько интенсивными, что заставляют пропускать занятия в школе, оставаться в постели, принимать обезболивающие средства. Очередной менструации девочки ждут со страхом, что, как правило, приводит к еще более выраженным болевым ощущениям и нарушению общего самочувствия. Болезненные менструации нередко сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, потливостью, поносом. Эти симптомы обычно наблюдаются у нервных, возбудимых девушек с проявлениями вегетативно-сосудистой дистонии. При болезненных менструациях, как правило, не имеется каких-либо анатомических и гормональных нарушений. Наиболее распространенным объяснением причины болей во время месячных является повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сакральная часть которой иннервирует шейку матки и вызывает ее спастические сокращения. Это объяснение тем более вероятно, что такие симптомы, как тошнота, потливость, сердцебиение, слабость, являются признаками ваготонии. Таким девочкам следует в доступной форме объяснить причину болей, убедить их в том, что это не заболевание, снять страх перед очередной менструацией и рекомендовать легкую седативную терапию и препараты белладонны в свечах во время месячных. Однако гинекологический осмотр специалистом обязателен для исключения других причин болезненных менструаций — аномалий развития матки и опухолей яичников.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »