Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Навязчивые состояния - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Самостоятельной формой общих неврозов, отчасти близкой к предыдущей, является невроз навязчивости, или невроз навязчивых состояний. Как самостоятельная клиническая форма неврозов он встречается только у детей школьного возраста, хотя отдельные навязчивости в сочетании с другими невротическими нарушениями могут возникать у детей дошкольного возраста. Невротические навязчивые нарушения (обсессии) включают двигательные, эмоциональные и мыслительные расстройства, возникающие вопреки желанию больного при наличии к ним с его стороны критического отношения как к болезненным, чуждым явлениям, и стремления к их активному преодолению. Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые движения, действия, страхи и опасения. Навязчивые мысли отвлеченного характера, наблюдающиеся у взрослых, не типичны для невроза навязчивости в детском возрасте.
У детей младшего школьного возраста невроз навязчивости чаще всего выступает в форме невроза навязчивых движений. Наиболее частое проявление его в этом возрасте — навязчивые тики, т. е. полупроизвольные автоматические элементарные движения, связанные с сокращением отдельных мышц или групп мышц (учащенное мигание, нахмуривание лба, движение головой из стороны в сторону, подергивание плечами, облизывание губ). Разновидностью элементарных навязчивых движений являются респираторные тики, т. е. навязчивые покашливания, хмыкание и т. и. Субъективную сторону навязчивых тиков составляет неотступное и трудно преодолимое желание совершить определенное привычное движение. Подавление этого желания возможно, но сопровождается чувством напряжения, беспокойства и усилением стремления к воспроизведению данного движения. Ребенок всегда осознает имеющиеся у него навязчивые тики и критически относится к ним, как к болезненным явлениям или отрицательным привычкам. Дети более старшего возраста могут предпринимать попытки подавить тикозные движения усилием воли, однако, как правило, эти попытки бывают безуспешными. Будучи заняты какой-либо деятельностью, дети обычно временно перестают замечать навязчивые тикозные движения. Во время сна навязчивые тики не наблюдаются.
Навязчивые тики возникают по механизму условнорефлекторного закрепления, фиксации какого-либо защитного движения, например, защитного мигания при попадании в глаз инородного тела или при воспалительных заболеваниях век, облегчающего движения нахмуривания лба при раздражении переносья дужкой очков и т. д.
Психологическая понятность навязчивых тиков, их защитный характер, наличие при них навязчивого стремления к повторению движения при сознании его чуждости и болезненности отличают навязчивые невротические тики от так называемых неврозоподобных функциональных тикозных сокращений мышц, связанных с остаточными явлениями инфекционных и травматических заболеваний головного мозга, а также при нервной форме ревматизма — хорее. В последнем случае тики непроизвольны, хотя и могут быть подавлены усилием воли, не связаны с навязчивым желанием произвести то или иное движение, не имеют защитного характера, недостаточно осознаются больным и не переживаются как ненужные, болезненные явления.
У детей среднего школьного возраста, начиная с 10—11 лет, невроз навязчивых движений может проявляться не только тиками, но и более сложными произвольными действиями: постукиваниями рукой или ногой, повторными прикосновениями к определенным предметам или частям тела, навязчивым взглядом в определенном направлении и т. п.
Наиболее типичны для детей школьного возраста навязчивые страхи (фобии) загрязнения и заражения, острых предметов (особенно страх попадания иголок в тело), страх заболевания тяжелой болезнью сердца, а у подростков — также навязчивый страх покраснеть в присутствии других людей.
Разновидность невроза навязчивых страхов представляет невроз ожидания, который характеризуется навязчивыми опасениями неудачи при выполнении привычного действия. Сюда относятся навязчивые опасения подавиться костью или твердой пищей во время еды, страх оказаться несостоятельным при устном ответе в классе. Близкую форму составляет навязчивый страх речи у детей и подростков с тем или иным речевым дефектом, особенно с заиканием.
К неврозу навязчивости относят некоторые виды так называемых патологических привычек у детей, в частности кусание ногтей и выдергивание волос в тех случаях, когда эти действия возникают в связи с эмоциональным напряжением, волнением ребенка, способствуя на короткое время уменьшению чувства внутреннего напряжения, но переживаются им как чуждые, болезненные. Клиника невроза навязчивости прежде всего характеризуется наличием какого-либо навязчивого симптома, однако не исчерпывается им, как правило, включает отдельные астенические проявления (утомляемость, раздражительность, колебания настроения) и сомато-вегетативные нарушения (потливость, лабильность сосудов, беспокойный сон и т. п.).
Невроз навязчивости может иметь подострое начало после относительно кратковременной психогенной реакции (преимущественно с преобладанием страха и тревоги), но чаще развивается постепенно под влиянием длительно существующей психотравмирующей ситуации (переживания, связанные с тяжелой болезнью кого-либо из близких, чрезмерные требования к ребенку со стороны родителей, невозможность выполнения планов, крушение надежд, страх наказаний и т. д.). Более склонны к неврозу навязчивости дети и подростки с тревожно-мнительным характером, нерешительные, неуверенные в себе, боязливые, а также с повышенным чувством долга, чрезмерно требовательные к себе. Течение невроза навязчивости обычно затяжное, нередко многолетнее, с периодическими обострениями при повторных психотравмирующих воздействиях, в ситуациях повышенной ответственности (например, во время сдачи экзаменов).
Невроз навязчивости может отрицательно сказываться на адаптации ребенка и подростка в коллективе, поскольку навязчивые действия и страхи, а также некоторые навязчивые «патологические привычки», как, например, навязчивое выдергивание волос на голове и бровях, нередко вызывают насмешки со стороны других детей и их отрицательное отношение к больному. Кроме того, являясь источником чувства собственной неполноценности, стойкий невроз навязчивости затрудняет для больного ребенка и подростка контакт с окружающими, заставляет его держаться в стороне от коллектива, ограничивает возможности участия в коллективных мероприятиях, снижает общую активность. Некоторые виды навязчивостей, в частности страх устных ответов, страх покраснения у подростков, могут сопровождаться более или менее выраженной школьной дезадаптацией и отставанием в учебе, а иногда ведут к отказу подростка от посещения школы. В этих случаях бывает необходим временный перевод подростка на индивидуальное обучение на дому или в специализированную санаторную школу.
Особое место в ряду психогенных заболеваний пограничного характера занимают встречающиеся преимущественно в пубертатном периоде ипохондрический невроз и нервная (или психическая) анорексия. Для ипохондрического невроза характерно доминирование в сознании опасений по поводу возможности серьезного заболевания, чрезмерной фиксации внимания на состоянии здоровья, пониженного с оттенком тревоги фона настроения и вторично присоединяющихся рассеянных неприятных ощущений (сенестопатий) в разных частях тела. Эти основные проявления, как правило, сочетаются с различными вегетативными нарушениями (вазовегетативные расстройства, головные боли, снижение аппетита, бессонница и т. п.). Причиной возникновения ипохондрического невроза обычно являются психотравмирующие переживания, связанные с тяжелыми заболеваниями и смертью близких лиц, а также с различными соматическими заболеваниями или просто недомоганием самого подростка, особенно если они совпадают с состоянием психического и физического перенапряжения или длительными волнениями.
Ипохондрический невроз отрицательно влияет на общую работоспособность подростка, может быть причиной отставания в учебе в связи с частыми пропусками занятий и снижением продуктивности в работе, снижает уровень активности подростка в общественной жизни коллектива.
Сравнительно редкой, но заслуживающей внимания педиатров формой неврозов у подростков является нервная (психическая) анорексия. Основное проявление невроза — сознательное ограничение в еде в связи с убеждением (чаще сверхценного характера) в чрезмерной полноте. Ограничение в еде сопровождается рядом дополнительных мер, направленных на борьбу с мнимой полнотой: усиленными занятиями физкультурой, плаванием, физическим трудом, сокращением продолжительности сна. Истинного снижения или отсутствия аппетита вначале не отмечается, однако по мере течения заболевания аппетит может несколько снижаться. Ограничение в еде начинается с исключения наиболее калорийной пищи, а также мучных продуктов, супов и постепенно может достигать полуголодной диеты. Сравнительно быстро наступает снижение массы, достигающее нередко спустя 5—6 мес дефицита в 10—15 кг и более. Недостаточное питание, гиповитаминоз, недостаток притока минеральных веществ ведут к ряду вторичных соматических нарушений, основные из которых — аменорея у девочек, анемия, артериальная гипотония, сухость и трофические нарушения кожи, поредение волос на голове, гипертрихоз кожи туловища, диспепсические расстройства.
Нарастающее истощение вплоть до кахексии и сопутствующие соматические изменения часто вызывают подозрения на злокачественное новообразование, тяжелое заболевание крови, эндокринное заболевание, в частности, гипофизарную кахексию, или болезнь Симмондса. Против предположений об этих заболеваниях говорят сознательное ограничение в еде и отсутствие первичного нарушения аппетита. Нервная анорексия значительно чаще встречается у подростков-девочек, соотношение больных подростков женского в мужского пола 20:1.
Нервная анорексия в первые месяцы своего существования может не сказываться на социальной адаптации подростка (его учебе, работе и т. д.). Однако по мере снижения массы и нарастания соматических изменений происходит снижение работоспособности, развивается вторичная соматогенастения, утомляемость, понижение фона настроения, отрицательно сказывающиеся на школьной успеваемости.
Следует иметь в виду, что внешне сходный с проявлениями данного невроза синдром может наблюдаться в начальной стадии шизофрении в пубертатном возрасте. Ввиду относительной изолированности данного синдрома и большого сходства его проявлений с невротической формой психической анорексии дифференциальный диагноз в подобных случаях часто бывает очень трудным и обычно· требует динамического наблюдения, а нередко и лечения в стационаре.
Группу, весьма сходную с неврозами по симптоматике, но принципиально отличающуюся по этиологии и патогенезу, составляют неврозоподобные состояния, осложняющие мозговые инфекции, травмы, внутриутробные и перинатальные органические поражения головного мозга (резидуальные неврозоподобные состояния, по В. В. Ковалеву, и различные соматические заболевания составляют свыше 35% общего числа детей до 14 лет, наблюдаемых детскими психоневрологами).
Основное место в данной группе расстройств принадлежит астеническим состояниям, которые внешне могут иногда напоминать проявления астенического невроза, поскольку также характеризуются симптомами раздражительной слабости, т. е. раздражительностью, неустойчивостью настроения, утомляемостью, истощаемостью активного внимания, а также разнообразными вегетативными нарушениями.
Однако в отличие от психогенной, невротической астении резидуальные и соматогенные астенические состояния (иногда их называют неврастеноподобными) не связаны с психотравмирующей ситуацией или конфликтными переживаниями, а возникают при текущем соматическом заболевании (ревматизм, грипп, дизентерия и т. д.) или в связи с перенесенным менингоэнцефалитом, черепномозговой травмой. В их структуре не удается обнаружить свойственных неврастении у детей депрессивно окрашенных переживаний, обусловленных психотравмирующей ситуацией. Проявления их нередко грубее и массивнее, чем симптоматика астенического невроза. Отмечаются более резко выраженные нарушения интеллектуальной продуктивности, запоминания, аффективная возбудимость, более выраженная двигательная расторможенность у детей младшего возраста, иногда склонность к дисфорическим (тоскливо-злобным) расстройствам настроения. При постинфекционных астенических состояниях относительно часто отмечаются нарушения сенсорного синтеза (расстройства схемы тела, нарушения восприятия формы и величины предметов, расстояний между ними).
Вегетативные нарушения при соматогенных и резидуальных астенических состояниях отличаются массивностью и частым наличием диэнцефального компонента в виде церебро-эндокринных расстройств (ожирение с отложением жира по женскому типу у мальчиков, гипогенитализм, замедленное или ускоренное половое созревание), нарушения обменных процессов (пологая и пролонгированная «сахарная кривая», изменения водно-солевого обмена), повышенного аппетита и жажды. Часто отмечаются жалобы на головные боли, головокружения, плохую переносимость жары, духоты, езды на транспорте.
Резидуально-органические астенические состояния (церебрастенические), кроме того, как правило, сочетаются с рассеянной очаговой неврологической микросимптоматикой: отклонениями со стороны черепномозговой иннервации, легкой асимметрией сухожильных рефлексов и мышечной силы. Нередко встречаются сопутствующие нерезко выраженные нарушения высших корковых функций: недостаточность пространственных представлений (различение правого — левого, понятия о направлениях и взаиморасположении предметов в пространстве), стертые нарушения речи в виде недостаточности фонематического слуха (различение сходных по звучанию фонем) и т. д., которые у школьников младших классов могут быть причиной более или менее выраженного отставания в освоении чтения, письма и счета.
Описываемые состояния, особенно резидуально-органические церебрастении, характеризуются относительной монотонностью проявлений. Углубление их происходит в основном под влиянием повторных соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, а также при утяжелении и декомпенсации основного соматического заболевания.
Благоприятная динамика астенических состояний характеризуется постепенным сглаживанием в первую очередь вегетативных и вегетативно-диэнцефальных нарушений, тогда как явления психической астении ликвидируются более медленно.
Неблагоприятная динамика астенических состояний при хронических соматических заболеваниях (особенно с возможностью мозгового компонента, как, например, при ревматизме), а также при повторных общих и мозговых инфекциях и черепно-мозговых травмах выражается в постепенном усилении органического компонента расстройств: снижении памяти, усвоения новых сведений, интеллектуальной продуктивности, некотором эмоциональном огрубении (преобладание элементарных аффектов раздражения, злобы, удовольствия при удовлетворении физиологических потребностей над высшими эмоциями — сочувствием, жалостью, удовольствием в связи с интеллектуальной деятельностью), усилении вегетативно-диэнцефальных расстройств. Длительное динамическое наблюдение астенических состояний с неблагоприятным течением свидетельствует об их тенденции к переходу в так называемый психоорганический (энцефалопатический) синдром, т. е. комплекс психических, особенно личностных, нарушений, характерных для более тяжелых органических поражений головного мозга.
Подобная динамика никогда не наблюдается при затяжном астеническом неврозе.
Соматогенные и резидуально-органические астенические и неврозоподобные состояния могут серьезно нарушат школьную адаптацию и обучение детей и подростков. Основное отрицательное значение в этом отношении имеют астенические состояния. Выраженные резидуально-органические церебрастенические состояния у учащихся 1—2-х классов нередко становятся источником невозможности обучения в массовой школе в связи с повышенной истощаемостью, нарушениями активного внимания, замедлением темпа мышления, снижением интеллектуальной продуктивности и сопутствующими расстройствами высших корковых функций. Дальнейшее обучение детей в этих случаях может осуществляться либо индивидуально, либо в специальных классах для детей с задержкой психического развития, создание которых предусматривается органами просвещения.
Астенические состояния могут вести к систематической школьной неуспеваемости и второгодничеству. В случаях более легких астенических состояний ребенок школьного возраста может продолжать обучение в массовой школе при условии некоторой индивидуализации подхода, обеспечения дополнительного свободного от учебы дня каждую неделю и проведения амбулаторного лечения. При более выраженном и длительном астеническом состоянии, особенно в сочетании с другими неврозоподобными расстройствами, целесообразно вначале лечение в детском психиатрическом стационаре (отделении, специальном санатории) санаторного профиля, а затем помещение на полгода или на год в санаторную школу, где обеспечивается продолжение наблюдения врачом — детским психиатром и имеются условия для ликвидации пробелов в знаниях. При отсутствии возможности помещения ребенка в санаторий или санаторную школу практикуется перевод ребенка на индивидуальное обучение на дому на 1—3 мес. Более длительное обучение на дому нецелесообразно, так как часто сопровождается появлением трудностей поведения и обычно не обеспечивает полноценного усвоения школьной программы.
Исходя из вторичного характера неврозоподобных состояний соматогенного и резидуально-органического происхождения, в комплексном лечении их основное место занимает лечение основного заболевания и симптоматическая терапия: при последствиях органических поражений центральной нервной системы применяются рассасывающие и дегидратирующие медикаменты, препараты, нормализующие состояние высших вегетативных центров, психотропные средства из группы транквилизаторов, общеукрепляющее лечение, -физиотерапия, а также ряд лечебно-педагогических воздействий.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »