Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Особенности полового созревания современных школьников - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

В. Г. Штефко (1936) писал, что с точки зрения особенностей функционирования эндокринной системы подростковый период может быть охарактеризован как возраст гипофизарной доминанты. Однако пусковые механизмы полового созревания, начинающегося в настоящее время в 9—10 лет и завершающегося в 13—15 лет, исходят из «центральной эндокринной железы» организма — из межуточного мозга. Именно в гипоталамусе происходит трансформация нервной регуляции в гормональную. Возможно, в этом кроется секрет нарушений эндокринных функций при неврозах и задержки или не совсем физиологического процесса полового развития при переутомлении отрицательном эмоциональном стрессе и т. д. Под влиянием секрета гипоталамической области (Talbot, 1952; Prader, 1957; Wilkins, 1960) из передней доли гипофиза выделяются гормоны (главным образом гонадотропин), стимулирующие функцию яичек у мальчиков и яичников у девочек, которые в свою очередь начинают продуцировать специфические половые гормоны — андрогены (мужские половые гормоны) и эстрогены (женские половые гормоны). Из общего- количества андрогенов, циркулирующих в организме мальчиков, треть образуется в яичках и 2/з в надпочечниках. Половые гормоны, кроме своих прямых функций, являются ферментами и катализаторами обмена веществ, существенно влияют на функцию других желез внутренней секреции, активируют анаболические процессы.
Тесная связь гипофиза с межуточным мозгом (гипоталамусом) имеет свое анатомическое подтверждение в общности их кровообращения. Васкуляризация гипоталамуса и гипофиза достигает наивысшего развития в 13—18 лет. В период полового созревания особо активизируется продукция следующих гормонов гипофиза: тиреотропина, адренотропина, двух гормонов, стимулирующих женские и мужские половые железы (фолликулы и интерстициальные клетки), лютеотропина, гормона роста, оказывающего непосредственное влияние на рост тканей. В период полового созревания эти гормоны стимулируют функцию всех желез внутренней секреции. Особое значение в процессах полового созревания и окончательного формирования организма, кроме половых желез, имеют надпочечники, состоящие из двух различных в функциональном и генетическом отношении частей — корковой и мозговой. Первая вырабатывает около 30 стероидных гормонов: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Мозговое вещество надпочечников вырабатывает адреналин и норадреналин, продукция последнего осуществляется также симпатической нервной системой вне мозгового слоя надпочечников. Согласно мнению многих исследователей, усиленная продукция андрогенов надпочечниками является существенным условием акселерации (В. В. Бунак, 1968).
Учитывая роль андрогенов в процессах оссификации, комплексным критерием уровня полового созревания может служить определение метаболита андрогенов — андростерона и костный возраст. Эти два процесса взаимосвязаны, так как андрогены обусловливают в линейный рост костей, и процессы окостенения, происходящие на границе эпифиза и хряща. Действие соматотропного гормона, тоже обеспечивающего линейный рост костей, продолжается только до тех пор, пока «зоны роста» костей не закрыты и не завершился процесс оссификации, стимулируемый и регулируемый главным образом половыми гормонами. Однако полное завершение процессов роста не сопровождается прекращением секреции соматотропного гормона, он стимулирует процессы регенерации (Amreich, 1964) и обмен веществ. Для оценки уровня полового созревания очень существенны  результаты работ Л. Ф. Бережкова и Л. Л. Рязановой (1973), согласно которым сниженный уровень экскреции андростерона может быть при нормальном содержании 17-окси- и кетостероидов. При таком соотношении наблюдается явное отставание костного возраста и состояния вторичных половых признаков. Отсюда авторы делают вывод, что нельзя судить о степени половой зрелости и состоянии надпочечников только на основании экскреции 17-окси- и кетостероидов. Не менее существенны данные авторов, согласно которым при утомлении наступает торможение андрогенной функции надпочечников, что может привести к нарушению не только полового, но и соматического развития в связи с анаболической функцией андрогенов.
Глюкокортикоиды оказывают регулирующее влияние на углеводный и белковый обмен, способствуя превращению жиров и белков в углеводы, участвуют в процессах фосфорилирования, т. е. в обмене наиболее богатых в энергетическом отношении соединений. Это имеет существенное значение, так как пубертатная перестройка характеризуется повышенными энергетическими затратами, связанными с бурным ростом всего организма, а особенно скелетной мускулатуры. Минералокортикоиды регулируют обмен электролитов. Под влиянием альдостерона—одного из гормонов группы минералокортикоидов увеличивается выделение в плазму внутриклеточного калия, в клетках задерживается натрий, повышается чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам (адреналин и норадреналин), что в сочетании с усиленной продукцией последних создает вегетативно-эндокринные предпосылки повышения артериального давления, нередко отмечаемого у подростков с интенсивно протекающими процессами полового созревания. В подтверждение вышеуказанного можно привести факт, что у 15% девочек в период, предшествующий менархе, возникает не только повышение артериального давления, но в отдельных случаях клинически выраженные «гипертонические кризы» с головными болями, рвотой, головокружением, нарушениями сна, раздражительностью и повышением систолического давления до 160— 180 мм рт. ст. Особенно часто такие явления возникают у девочек, отягощенных хроническими интоксикациями.
Андрогенные гормоны играют решающую роль не только в процессах полового созревания, но и способствуют развитию массы мышц путем воздействия на белки и энзимы мышечных волокон; стимулируя остеогенную активность, ускоряют процессы оссификации и их завершение. Большое влияние на процессы оссификации оказывают также тироксин, гипофизарный гормон роста и женские половые гормоны — эстрогены. В периоде полового созревания хрящи эпифиза и пластинки роста уменьшаются вплоть до полного окостенения ростового хряща, появляются вторичные точки окостенения в эпифизах позвонков. В результате процессов оссификации в периоде полового созревания окончательно формируется скелет. Сроки оссификации тесно связаны с периодом полового созревания, при этом время появления точек окостенения и окончания этого процесса для каждой кости разное и соответствует «костному», или истинному биологическому возрасту индивидуума.
Для определения костного возраста чаще всего производится рентгенография запястья и костей кисти. Исследование, когда это необходимо, позволяет прогнозировать окончательную длину тела индивидуума. Завершение окостенения сопровождается исчезновением щелей в пястных костях и фалангах. Указанное имеет значение при определении возможностей степени дальнейшего повышения длины тела при приеме детей в балетное училище и при других ситуациях, когда этот параметр развития имеет особое значение. До недавнего времени точка окостенения в сесамовидной кости кисти появлялась в 12—15 лет, в связи с акселерацией она появляется в настоящее время в 10—13 лет. Первый синостоз в трубчатых костях кисти, свидетельствующий о наступившей активности половых желез, появлявшийся прежде в возрасте 15—17 лет, сейчас появляется в 13— 15 лет. К 14—16 годам (вместо 16—18 лет до феномена акселерации) завершается развитие синостозов в трубчатых костях кистей, сначала в фалангах, а затем в II-V пястных костях. Одновременно завершается рост грудной клетки в передне-заднем направлении, быстро увеличивается окружность грудной клетки. Таким образом, с наступлением полового созревания рост тела в длину происходит главным образом под влиянием андрогенов, а не соматотропного гормона. Андрогены оказывают также стимулирующее действие на обмен белков, рост мышечной силы, усиливают секрецию сальных желез, т. е. обеспечивают формирование функций организма.
В последние годы в литературе описано состояние «периферического гипокортицизма», которое возникает из-за неспособности периферических структур реагировать на половые гормоны надпочечников, продуцируемые в достаточном количестве (Chardon, 1967). По мнению Л. Ф. Бережкова и Л. Л. Рязановой (1971), подобное состояние часто встречается в детском и подростковом возрасте и обусловлено изменением функционального состояния тканей, возникающим на почве различных интоксикаций. В результате уровень полового созревания и, в частности, выраженность вторичных половых признаков, не всегда адекватны уровню андростерона.
В физиологических условиях имеется корреляция между уровнем андростерона и степенью полового созревания, включая костный возраст. Однако имеются случаи несоответствия, когда, несмотря на соответствующий возрасту уровень экскреции андростерона, половое развитие, половая формула и уровень физического развития отстают. По данным Л. Ф. Бережкова и Л. Л. Рязановой, коэффициент корреляции между уровнем андростерона и половой формулой составляет у мальчиков 0,63, у юношей 0,52, у девочек 0,56, у девушек 0,26. Представляют интерес данные авторов о действии на организм детей в препубертатном и пубертатном периоде белково-анаболического стероида — неробола. В результате курса лечения, проводимого в течение месяца в дозе 0,005 г в день, корригирующий эффект при дефиците массы был менее выражен, чем при дефиците роста. Результаты этих исследований имеют несомненное практическое значение, свидетельствуя о целесообразности применения неробола у детей, отстающих по росту.

У девочек половое развитие происходит под действием гормонов; яичников — эстрогенов, при этом, однако, определенную роль играют также андрогены, источником которых является у девочек только кора надпочечников. Эстрогены регулируют развитие молочных желез, расширение костей таза, развитие малых половых губ, влагалища и матки, влияют на распределение подкожной жировой клетчатки и обусловливают чувство полового влечения. Во взаимодействии с другими гормонами эстрогены обусловливают созревание граафова пузырька. Под влиянием андрогенов у девочек наступает оволосение лобка и подмышечных впадин, развитие больших половых губ и клитора, андрогены являются также причиной появления себореи и угрей. Андрогены и эстрогены находятся в определенной пропорции и всегда оказывают на организм совместное действие. Гиперсекреция андрогенов при запаздывании продукции эстрогенов может вызвать у девочек временную вирилизацию, т. е. более интенсивное оволосение лобка и подмышечных впадин, большой рост и более интенсивное развитие мускулатуры, угри. У мальчиков временное повышенна продукции эстрогенов может вызвать увеличение молочных желез.
Многочисленными исследованиями выявлено значение процессов,, происходящих в половых железах, для развития подростков. Половые гормоны являются ферментами и катализаторами обмена веществ,, активизируют функцию других желез внутренней секреции и усиливают анаболические процессы в мышцах. Одним из существенных показателей полового созревания девочек является начало менструального цикла, сроки появления которого заметно (в среднем на 1—2 года) сместились в связи с феноменом акселерации. Начало менструального цикла в среднем отмечается у девочек в возрасте 12.5— 13,5 лет, однако участились случаи появления его и в возраста 11—12 лет. По данным различных авторов, в СССР он колеблется у девочек от 12 лет 7 мес до 14 лет (табл. 5).

Таблица 5
Время наступления менархе по данным различных авторов
(в различных климатических зонах СССР)


Автор

Климато-географическая
зона

Возраст девочек

И. А. Аршавский

Москва

12 лет 11 мес

О. И. Дедаришвили

Тбилиси

14 лет

А. П. Селиванов и др.

Донбасс

12—13 лет

Р. В. Силла, М. Э. Теосте

Таллин

13,5 лет

Ф. Г. Лапицкий,

Мурманск

12,5 лет

В. Я. Белогорский

(Заполярье)

12 лет 7 мес

Н. К. Тыманович

Минск

А. Г. Филиппова

Владивосток

13,5 лет

Г. И. Яковенко

Украина (сельские школьницы)

13 лет 5 мес

В. А. Баландина,
Г. В. Гудошник,
Н. И. Филаткин

Омск

13 лет 4 мес

Однако завершения полового созревания с точки зрения стабилизации всех основных показателей и признаков полового развития высших степеней девушки Омска достигают в 17—18 лет, а в Москве — в 15 лет.
В качестве основного показателя физического созревания В. Г. Властовским был использован уровень выраженности вторичных половых признаков, на основании которых автор определял ускоренное, среднее и замедленное созревание. По данным автора, рано созревающие дети уже начиная с 1-го класса отличаются от детей среднего развития не только большей длиной тела, но и относительно большей окружностью грудной клетки, большей массой и, что очень характерно, большими обхватными размерами тела: большей окружностью плеча, бедра, голени, талии, а также и большей толщиной жировых складок. У них на 1—2 года раньше, чем у детей среднего развития, происходит смена градиента роста основных частей тела: ускоренный рост длины ног сменяется более быстрым ростом туловища.
В. Г. Властовский получил данные, свидетельствующие о том, что при истинной акселерации и интенсификации гормональных сдвигов быстро увеличиваются поперечные и обхватные размеры тела. В практической деятельности для характеристики степени полового созревания применяется половая формула по четырехбалльной системе оценки с определением степени оволосения в подмышечных впадинах (А), на лобке (Р), а у девушек степени развития молочных желез (Ма) и времени начала менструации (Me). Добавленная внизу к последней цифра — возраст появления первой менструации. Например — половая формула девушки, начавшей менструировать в 12 лет и имеющей выраженные вышеуказанные признаки, может иметь вид: А3Р3Ма3-4М12, а у девочки, не менструирующей, с начальным развитием оволосения только в подмышечных впадинах половая формула будет иметь вид: A1P0Ma0Me0 и т. д. Степень оволосения в подмышечной и лобковой области оценивается следующим образом: А0 — отсутствие волос; Α1 — единичные волоски в центральной части аксиллярной впадины; А2 — волосы густые, длинные в центре; А3 — волосы густые, длинные, занимают всю аксиллярную область. Р0 — отсутствие оволосения; P1 — единичные волоски; Р2 — более густые волосы; Р3 — волосы густые, распространяющиеся по всему треугольнику лобка; Р4 — волосы густые, переходящие ромбом к белой линии живота (оволосение по мужскому типу). Степень развития молочных желез у девушек оценивается также по четырехбалльной системе *.

* Более подробно см. Г. С. Грачева, В. А. Минкина и др. «Методическое пособие по оценке физического развития детей г. Москвы от рождения до 17 лет (по данным обследования 1969—1970 гг.)». М., 1973.

В настоящее время мнение о том, что уровень физического развития, его гармоничность не могут быть оценены изолированно от темпов и качества полового созревания, общепризнанно, в связи с чем для оценки истинной степени полового созревания и гармоничного его сочетания с антропометрическими данными применяется ряд объективных критериев гормонального профиля подростков. В частности, для определения андрогенной функции надпочечников выявляют суточную экскрецию андростерона — биологически активного андрогена и неактивного его изомера — этиохоланолина и отношение второго к первому (Э/А). Для суждения о глюкокортикоидной функции надпочечников весьма показательна суммарная экскреция тетрагидрокортизона и тетрагидрокортизола (ТНЕ + ТН), а также их отношение, отражающее состояние метаболизма кортизола и уровень 17-оксикортикостероидов, связанных с серной кислотой. Оказалось, что при высоком росте в сочетании с ускоренным половым созреванием отмечается повышенная экскреция андростерона, показатель Э/А меньше нормы, сумма ТНЕ + ТН и уровень сульфатов выше или соответствуют норме, а «костный возраст» опережает паспортный на 1—5 лет. При высоком росте без истинной акселерации этого не наблюдается (Л. Ф. Бережков, Л. Л. Рязанова, 1973).
Таким образом, на современном уровне знаний имеется возможность объективной дифференциации истинной акселерации от изолированного повышения роста. Указанные тесты имеют существенное значение для правильной оценки крайних вариантов развития, типов ожирения, прогноза дальнейшего развития при дефиците массы и роста, при недоразвитии половых органов и низком уровне вторичных половых признаков (гипогенитализм).
По данным Л. Л. Рязановой (1969), уже в препубертатном периоде (9—12 лет) выявляется значительная зависимость характера физического развития от гормонального профиля ребенка. Так, экскреция свободных 17-оксикортикостероидов составляет у нормально развитых, здоровых мальчиков 0,39 мг/сут, у девочек — 0,33 мг/сут, при отставании в росте — 0,22 мг/сут у мальчиков и 0,28 мг/сут у девочек, у мальчиков с дефицитом массы — 0,26 мг/сут, а при ожирении— 0,69 мг/сут, у девочек с ожирением — 0,49 мг/сут. При отставании роста и массы экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов значительно снижается, резко повышаясь при ожирении. Аналогичная закономерность происходит при экскреции глюкуронидов и сульфатов, андрогенных гормонов. Отставание в росте и созревании сочетается со сниженной андрогенной и глюкокортикоидной функцией надпочечников. В основном замедленное развитие отмечается у детей часто болеющих, отягощенных хроническими интоксикациями, находящихся под влиянием неблагоприятных факторов среды.
В связи с гормональными сдвигами периода полового созревания следует подчеркнуть, что крайние варианты развития, протекающие с резким возбуждением системы гипоталамическая область — гипофиз — надпочечники — половые железы, иногда находятся на грани эндокринопатии. Часто эти варианты протекают с ожирением, гормональное происхождение которого подтверждается, в частности, данными о высоком уровне экскреции андрогенов и глюкокортикоидов, полученными Л. Л. Рязановой, Л. Ф. Бережковым и др. авторами у детей при ожирении и пубертатном базофилизме. Основой синдрома пубертатного ожирения многие считают повышение активности базофильных клеток, гипофиза, в связи с чем он назван «пубертатным базофилизмом». Основными симптомами последнего считаются  ожирение, стрии, повышенное артериальное давление, быстрое половое созревание, повышенная экскреция метаболитов стероидных гормонов.
Ovepzier (1964) среди детей с пубертатным ожирением выделил группы с симптомами, имитирующими болезнь Кушинга: специфический тип ожирения с преимущественным отложением жира на бедрах и животе, стрии, угри, лунообразное красное лицо, повышенное артериальное давление, повышенный уровень экскреции кортикостероидов. В отличие от истинной болезни Кушинга пубертатный кушингоидизм имеет благоприятный прогноз, начавшись в возрасте 10—12 лет, он исчезает к 16—18 годам, т. е. к окончанию периода полового созревания.
Пубертатный базофилизм и кушингоидизм часто возникают у детей, конституционально предрасположенных к ожирению (родители или близкие родственники страдают ожирением), причем эта предрасположенность реализуется в результате неправильного образа жизни (минимальная двигательная активность) и переедания в сочетании с несбалансированным питанием (избыток углеводов и жиров). Отсюда основным путем быстрейшей ликвидации пубертатного ожирения является соответствующая диета с ограничением жиров, углеводов, жидкости и солей натрия, но богатая белком, витаминами (овощи и фрукты) при максимальной двигательной активности (бег, длительная ходьба, велосипед, плавание, лыжи, коньки, теннис, волейбол и другие виды спорта).



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »