Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Общие принципы диетотерапии - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ системы
Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварительной системы является основой комплексной терапии. Оно должно предусматривать обеспечение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии быстро растущего организма и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы (изменение важнейших звеньев метаболизма веществ, органов и систем). Патогенетическая адекватность химического состава диеты и ее энергетическая ценность при том или ином заболевании определяются особенностями клинического течения болезни, характером и уровнем нарушения обмена веществ в организме. Только при соблюдении этих условий будет достигнута основная цель диетического лечения — предотвращение перехода процесса в хронический и полная реабилитация больного. При проведении диетотерапии учитывают разнообразные физиологические воздействия пищи и отдельных ее компонентов как на различные органы и системы, так и на весь организм в целом. Это прежде всего местное влияние на слизистые оболочки и рецепторный аппарат пищеварительного тракта: термическое, механическое и химическое воздействие.
Термическое воздействие пища оказывает главным образом на пищевод и желудок. Раздражающе действуют на рецепторный аппарат желудка горячие (свыше 60 °С) и холодные (ниже 15 °С) блюда. Рефлекторно через терморецепторы желудка усиливается и перистальтика кишечника. Индифферентными являются блюда температуры 37—38 °С.
Механическое воздействие пищи зависит от ее объема, консистенции, степени измельчения, характера тепловой обработки, наличия клетчатки. Наименьшее механическое воздействие оказывают жидкие и кашицеобразные блюда в небольших объемах, а также блюда, запеченные в духовом шкафу, приготовленные на пару, мягкоразваренные, протертые, пюрированные. Выраженное механическое воздействие оказывают пища твердой консистенции («еда всухомятку»), жареная или сваренная куском (мясо), а также продукты и блюда, содержащие большое количество растительной клетчатки и соединительной ткани (кожа птиц, рыбы, сухожилия; овощи и фрукты в сыром виде).
Химическое воздействие пищи обусловлено влиянием на хеморецепторы органических кислот, эфирных масел, экстрактивных веществ, углекислоты — веществ, которые содержатся в продуктах питания или образуются в процессе приготовления. Химические раздражители оказывают мощное стимулирующее влияние на секрецию пищеварительных желез и желчи. Для достижения желаемого лечебного эффекта диетотерапии необходимо максимально использовать биологические свойства каждого из пищевых факторов. Это прежде всего пластическая, гормональная, транспортная функция белка. Роль жиров заключается в энергообеспечении организма, образовании клеточных мембран, иммунологических реакциях, использовании белков, витаминов и минеральных солей. Минеральные вещества необходимы для правильной работы органов пищеварения, так как они повышают выделение желудочного сока и желчи, способствуют лучшему усвоению пищевых веществ. Витамины являются регулятором обменных процессов: белкового (С, Β1, В2, B6, В12), жирового (B6, В12, В4, B8), углеводного (С, Β1, В2, А), минерального (С, В1, A, D); стимулируют регенерацию слизистой оболочки пищеварительного тракта (U), оказывают липотропное действие (U, В12, В4). Знание этих особенностей позволяет максимально адаптировать лечебный рацион к характеру патологического процесса.
Необходимо учитывать требования, предъявляемые к диетотерапии, назначаемой при заболевании органов пищеварительной системы.

  1.  Диета должна быть физиологически полноценной и сбалансированной по набору основных ингредиентов, содержать их в оптимальных количествах; блюда должны обладать достаточно высокими вкусовыми качествами и вызывать чувство насыщения.
  2.  Диетические рекомендации необходимо индивидуализировать в зависимости от возраста ребенка, функционального состояния как органов пищеварения, так и других органов и систем.
  3.  При всех болезнях органов пищеварительной системы лечебное питание должно обеспечивать механическое, термическое и химическое щажение больного органа за счет использования соответствующего набора продуктов и специальной кулинарной обработки их с учетом формы и стадии болезни, наличия сочетанной патологии, характера нарушения важнейших звеньев метаболизма.
  4.  В период обострения болезни (на 3—7-й день) показан щадящий дробный режим питания (частые приемы пищи небольшими порциями) с резким ограничением или исключением тех или иных ингредиентов, снижением суточной энергетической ценности (на 20—25 %) и применением специальной кулинарной обработки пищи.
  5.  Соблюдая принцип щажения, нельзя допускать необоснованно длительного ограничения тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо расширять диету.
  6.  При всех видах патологии органов пищеварительной системы необходимо строго следить за температурой пищи (в острый период 33—38 С, в период ремиссии от 17—20 до 50—60 °С).

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Диетотерапия направлена на максимальное щажение слизистой оболочки, обеспечение потребности детского организма в основных пищевых веществах, стимуляцию репаративных процессов, нормализацию секреторной и кислотообразующей функций желудка.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненная форма), хронический гастрит, гастродуоденит. Последовательно назначают диеты № 1а, № 1б, № 1 в соответствии с фазой патологического процесса.

Диета №1а. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 5—7 дней, т. е. в период резкого обострения болезни (выраженный болевой синдром, диспепсические явления), гастрит (дуоденит) — первые 1—3 дня, гастродуоденит — первые 3—5 дней. Цель назначения: создание оптимального механического, термического и химического щажения слизистой оболочки; снижение рефлекторной возбудимости желудка и кишечника, уменьшение интероцептивных раздражителей из пораженного органа (органов).
Характеристика: исключают пищевые вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также механическими, термическими и химическими раздражителями слизистой оболочки. Пища должна быть жидкой или полужидкой. Энергетическую ценность пищи снижают за счет углеводов при сохранении количества белков животного происхождения и жиров. Поваренная соль ограничивается.
Кулинарная обработка: все продукты отваривают, протирают или готовят на пару.
Разрешают молоко, кисели, отвар шиповника, натуральные фруктовые соки (из ягод и фруктов некислых сортов) под защитой буферных свойств отваров из круп (тумы); яйца всмятку (2—3) или в виде парового омлета; мясные и рыбные паровые суфле (из нежирных сортов мяса, птицы, рыбы); каши молочные протертые из манной, рисовой, овсяной, гречневой крупы; супы слизистые крупяные с добавлением молока, сливок или сливочного масла; свежеприготовленный пресный творог, протертый с молоком и сахаром, творожное паровое суфле. Все остальные продукты и блюда (в том числе хлеб и хлебобулочные изделия) исключают. Клиническими признаками эффективности такой диеты являются уменьшение болевого синдрома и диспепсических расстройств.
Диета №1б. Показания: стихание клинических признаков обострения. Применяется в течение 2 нед при всех видах гастродуоденальной патологии.
Цель назначения: способствовать дальнейшей стимуляции процессов восстановления пораженной слизистой оболочки и снижению рефлекторной возбудимости органов пищеварительного тракта.
Характеристика: исключают продукты и блюда, которые являются химическими и термическими возбудителями секреции. В отличие от диеты № 1а диета № 1б предусматривает менее строгую форму механического щажения. Пишу дают в полужидком или пюреобразном виде.
Кулинарная обработка: продукты отваривают или готовят на пару.
Разрешают продукты и блюда, указанные в диете № 1а: 100 г белых сухарей; супы не слизистые, а крупяные, молочные, протертые; мясо и рыба более грубой кулинарной обработки (котлеты, кнели, фрикадели). Об эффективности диеты судят по результатам клиниколабораторных, морфофункциональных и эндоскопических исследований. При замедлении репаративных процессов диета № 1б может быть назначена еще на 1 нед.
Диета № 1. Показания: язвенная болезнь в стадии затухания обострения и в период ремиссии — пищевой режим сроком до 6—12 мес; гастриты (гастродуодениты) — на 4—6 мес.
Цель назначения: та же, что диеты № 1 а, № 1 б.
Характеристика: исключают блюда и пищевые продукты,  являющиеся сильными возбудителями секреции или химическими раздражителями слизистой оболочки желудка. Диета предусматривает умеренную форму механического щажения. Все блюда дают в вареном виде или приготовленными на пару, но не обязательно протертыми, Допускаются блюда в запеченном виде (запеканки, пудинги, крупеники). В отдельных случаях разрешаются непротертая рассыпчатая каша, мелкорубленые макароны, вермишель. Нежирные сорта мяса, рыбы разрешается подавать куском.
Кулинарная обработка: пища вареная, протертая, приготовленная на пару.
При выписке из стационара через 3—4 мес при условии стойкой ремиссии можно перейти на диету № 5. Появление болевого синдрома или выраженных диспепсических явлений служит показателем к назначению более строгой диеты (№ 1б). При вялом течении язвенной болезни показано обогащение диеты № 1 белковым компонентом на 10—15 % по сравнению с возрастной нормой за счет продуктов животного происхождения (мясо, рыба, творог, яйца) или применение белкового энпита в количестве, обеспечивающем необходимую протеиновую дотацию. Возможно использование диеты № 1, которая стимулирует репаративные процессы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Осложненная форма язвенной болезни. Желудочно-кишечное кровотечение. В период профузного кровотечения, сопровождающегося тяжелой постгеморрагической анемией, необходимо особенно тщательно щадить гастродуоденальную зону. Используются в охлажденном виде сливки, масло, молоко, иногда мороженое небольшими порциями. После прекращения кровотечения применяют адаптированный для детей вариант диеты Мейленграхта, модифицированный в Институте питания РАМН.
Состав диеты: белков 70 г, жиров 90 г, углеводов 215 г, энергетическая ценность — 2000 ккал. Диета должна быть обогащена витаминами К и С.
Разрешают белый хлеб, молоко, сливки, сливочное масло, мясо в виде суфле, протертый картофель, фруктовые (некислые) соки. Назначается сроком на 2—3 дня с последующим переходом на диету № 1а при отсутствии признаков кровотечения. В дальнейшем диету расширяют с целью полноценного физиологически адекватного введения основных пищевых ингредиентов из расчета: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 300—350 г; энергетическая ценность— 2600—2800 ккал.
Назначение парентерального питания обусловлено ухудшением состояния больных при развитии осложнений язвенной болезни, в первую очередь массивных желудочно-кишечных кровотечений в сочетании со рвотой. Кроме того, такое питание назначают в пред- и послеоперационный период в связи с экстренными оперативными вмешательствами по поводу перфорации, пенетрации, кровотечения, когда последнее не удается остановить другими способами. Выделяют три варианта парентерального питания: 1) полное, когда больной не получает энтерально жидкости и пищи; 2) в сочетании с ограничением энтерального питания: допустимо лишь питье и прием некоторых видов легкоусвояемых пищевых продуктов, преимущественно энпитов; 3) сочетание парентерального и энтерального питания, когда не удается полностью возместить потребность больного в пищевых ингредиентах, электролитах, минеральных веществах. Для восполнения потребностей организма в белке используют растворы α-аминокислот; полиамин (Россия), аминозол, аминес (Швеция), препарат ЕА, аминофузингепар, альвезин (Германия), мориамин S-2 (Япония) и др. В 1-е сутки вводят 0,6 г/кг (средняя величина самообновления белка в организме), во 2-е — 1 г, на 3-и — 1,5 г, в последующие — 2,0—2,5 г. Растворы аминокислот вводят внутривенно со скоростью 12—15 капель в минуту при катетеризации подключичной вены, 6—10 капель при катетеризации сосудов меньшего диаметра. Аминокислотные смеси сочетают с 15— 20 % раствором глюкозы, распределяя введение их равномерно в течение суток (обычно в 3 приема).
Другим компонентом инфузионной терапии являются жировые эмульсии (20% раствор липофундина, 10% раствор интралипида). Интралипид реже вызывает побочные явления, чем липофундин. В 1-е сутки вводят 0,5 г/кг жира, во 2-е — 1 г, на 3- и — 1,5 г, в 4-е — 2 г, а в дальнейшем количество жира увеличивают до 2,5—4,0 г. Скорость введения не должна превышать 4—6 капель в минуту. Жировые эмульсии следует применять изолированно, не смешивая с другими растворами. Для предупреждения тромбоза и эмболии в период трансфузии жировых эмульсий вводят гепарин из расчета 50 ЕД на 1 г жира. Как и белковые препараты, жировые эмульсии рекомендуется вводить равномерно в течение суток, обычно в 3—4 приема. При длительном введении жировых эмульсий необходимо систематически контролировать свертываемость крови, функциональное состояние печени, производить рентгенограмму легких с целью исключения возможных осложнений (эмболия, инфаркт легкого). Остальные потребности возмещаются введением растворов углеводов. Коррекцию электролитных нарушений проводят согласно общепринятым методам. Со 2-го дня питания дают витамины группы В и витамин С. Потребность в белках при полном парентеральном питании должна составлять 12—15%, жиров 25—35 %, углеводов 50—60 % от суточной энергетической потребности. В дальнейшем уменьшают количество вводимых внутривенно растворов. Одновременно с этим назначают энтеральное питание, преимущественно в виде энпитов (безлактозных, безжировых), а также аглиадиновой диеты с легкоусвояемыми продуктами. Энергетическая ценность 1 г белков и углеводов составляет 4 ккал, а жиров — 9 ккал.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА.

Хронический энтерит. Диетотерапия строится в соответствии с тяжестью патологического процесса, фазой заболевания, с учетом возраста ребенка. В период обострения хронического энтерита основным принципом диетотерапии является максимальное щажение кишечника. На 6—8 ч назначают водно-чайную диету с соответствующей коррекцией количества воды и электролитов и последующим дозированным питанием. Детям раннего возраста дают концентрированный рисовый отвар или кисломолочные смеси (разведение кефира с рисовым отваром в соотношении 2:1, 3:1). На 3—5-й день пребывания в стационаре ребенка постепенно переводят на рацион, обеспечивающий строжайшее химическое и механическое щажение воспаленной слизистой оболочки и рецепторного аппарата пищеварительного тракта. В питание включают каши на воде (один, затем 2 раза в день), из рисовой, гречневой муки, а далее манной и овсяной; мясной дважды провернутый фарш, бульон из тощей говядины, кальцинированный творог. Учитывают индивидуальную переносимость продуктов питания. С 7—10-го дня в зависимости от состояния ребенка переводят на протертую диету № 4 (на основе стола № 4 Института питания РАМН). Больные с выраженным местным энтеральным синдромом, проявлениями пищевой аллергии могут длительно находиться на индивидуальном протертом столе с соответствующей коррекцией по основным пищевым ингредиентам.
Цель назначения диеты № 4: уменьшение воспаления слизистой оболочки и нормализация нарушенных функций кишечника и других органов пищеварительной системы; обеспечение хорошего усвоения пищи при минимальной нагрузке на органы пищеварения, уменьшение проявления местного энтерального синдрома.
Характеристика: резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата пищеварительного тракта с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике. Наличие вторичной лактазной недостаточности является показанием в острый период болезни для полного исключения из рациона молока. При выраженном энтеральном синдроме и пищевой аллергии резко ограничивают введение в питание овощей (ограниченно разрешаются картофель, морковь). Исключают фрукты, свежие соки. Разрешают отвары из сухих и свежих яблок, черники, черемухи. Пища обогащается полиненасыщенными жирными кислотами, которые усиливают репаративные процессы. В рацион ежедневно вводят растительное масло в количестве 5—7 % от общего содержания жира; достаточное количество продуктов, богатых животным белком: мясо, творог. Рыба исключается как продукт, относящийся к облигатным аллергенам. Ежедневно в рацион больных вводят лечебные кисломолочные продукты, улучшающие состав микрофлоры кишечника. Все блюда готовят на пару, дают протертыми или в вареном виде. Химический состав диеты № 4: белков 53 г, жиров 43 г, углеводов 173 г, энергетическая ценность— 1307 ккал.
Стол № 4 имеет нормальное содержание белка, ограничение жира (на 15 %) и углеводов (на 10 %). Длительность пребывания на этой диете индивидуальна, в среднем 2—3 нед. В дальнейшем, в периоде реконвалесценции диету расширяют, уменьшают степень механического щажения и переводят на диету № 4б (при сохранении лактазной недостаточности) или № 4в (при отсутствии лактазной недостаточности).
Цель назначения диеты № 46: обеспечение полноценного питания в период реконвалесценции и клинической ремиссии хронического энтерита, повышение синтеза белка, идущего на нормализацию нарушенного обмена и репаративные процессы, содействие нормализации нарушенных функций кишечника и других органов пищеварительной системы.
Характеристика диеты №4б: физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка, некоторым ограничением жира и нормальным содержанием углеводов. Ограничение жира обусловлено низкой толерантностью к липидам детей с хроническим энтеритом. Жиры не рекомендуется давать в свободном виде, их добавляют в блюда. В рацион вводят растительное масло (5—7 % от общего количества жиров) как источник полиненасыщенных жирных кислот. В питание включают достаточное количество продуктов, богатых животным белком. Кроме мяса, индивидуально может быть разрешена рыба. Молоко полностью исключается. Разрешаются лечебные молочные продукты: лактобактерин, бифилакт и др. Диета предусматривает некоторое ограничение механических и химических раздражителей. Исключают продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие брожение и вздутие кишечника (бобовые, капуста, свекла, ржаной хлеб и др.). Фруктовые соки дают в виде тума (смесь 10 % рисового отвара с соком в соотношении 3:1, 2:1). При ликвидации местного энтерального синдрома в питание осторожно вводят овощи в вареном виде: морковь, кабачки, тыкву. Все блюда готовят на пару или дают в вареном виде; супы протертые или с мелко нашинкованными овощами и хорошо разваренной крупой. Химический состав диеты: белков 61 г, жиров 46 г, углеводов 190 г; энергетическая ценность — 1506 ккал.
Характеристика и цель диеты №4в те же, что и диеты № 4б. Отличие заключается в том, что для приготовления блюд используют молоко (каши, картофельное пюре готовят с добавлением половины молока). Назначают детям с хроническим энтеритом в периоде реконвалесценции или клинической ремиссии при отсутствии лактазной недостаточности.
Неспецифический язвенный колит. Рекомендуется лечебный рацион № 4н («неспецифический») на основе диеты № 4 Института питания РАМН, непротертый вариант.
Цель назначения рациона № 4н: уменьшение пищевой сенсибилизации и воспалительных явлений, нормализация нарушенных функций пищеварительного тракта и обмена веществ: стимуляция процессов репарации.
Общая характеристика: в связи с наличием выраженной пищевой сенсибилизации и прежде всего к протеину коровьего молока из рациона полностью исключают молоко и молочные продукты: творог, кефир, сметану, сыр (кроме сливочного масла), а также такие облигатные аллергены, как мед, земляника, апельсины, мандарины, малина, смородина. Первое блюдо готовят на некрепком бульоне из мяса или рыбы нежирных сортов, заправленных картофелем, вермишелью, рисом. В качестве второго блюда дают отварные мясо и рыбу куском или в виде паровых котлет, кнелей, суфле. Для гарнира используют отварной картофель или пюре, запеканки (без молока), а также вермишель, рис. Каши, пудинги, запеканки можно готовить из манной, рисовой круп, гречневого продела. Яйца всмятку или в виде парового омлета (на воде) разрешается использовать 3 раза в неделю. В качестве третьего блюда разрешают кисели из сока черноплодной рябины, сушеных ягод черники, черемухи, шиповника, компоты из сушеных яблок и груш. Такие овощи, как капуста, огурцы, бобовые, морковь, свекла, томаты, кабачки, исключают из рациона, так как они усиливают перистальтику кишечника, вызывают метеоризм. Возможно осторожное введение в диету печеных яблок и свежих груш, а больным с наклонностью к запорам дают чернослив, вареные протертые овощи: свеклу, морковь, тыкву. Из питания больных язвенным колитом исключают ржаной хлеб. Разрешают пшеничный хлеб, сухарики, несдобное печенье типа «Мария». В связи с нарушением белкового обмена (потеря белков с кровью при дефекации, нарушение синтеза белков) показано увеличение белка на 15—20 % по отношению к возрастной норме за счет продуктов животного происхождения (мясо, рыба, яйца).
Глютеновая болезнь (целиакии). Основным принципом диетотерапии при целиакии является исключением из питания продуктов, содержащих глиадин: пшеницы, ржи, овса, ячменя (табл. 16). Лечебная диета назначается в зависимости от тяжести и фазы болезни. В остром периоде при наличии развернутой клинической картины синдрома нарушенного кишечного всасывания, проявляющегося выраженной интоксикацией, назначают водно-чайную диету в течение 6—8 ч. В качестве питья используют раствор Рингера и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1, настой шиповника, отвар из свежих яблок и сухофруктов, несладкий чай в сочетании с солевыми растворами (оралит, OPS, Pedialyte и др.). В последующие 2—3 дня ребенок получает около половины полагающегося ему по возрасту объема пищи в виде концентрированного рисового отвара и кисломолочных смесей. Питание 6—7 раз в день. При стихании острых проявлений осторожно переходят на аглютеновую диету. Назначают каши из рисовой, гречневой, кукурузной, соевой муки, приготовленные на воде (сначала один, а затем 2 раза в день).
Таблица 16
Зерновые продукты, исключаемые и рекомендуемые при целиакии


Продукты

Разрешаются

Исключаются

Крупы

Рис, гречка, кукурузная крупа, саго, «Пионерская» (на основе гречневой муки), «Здоровье» (на основе рисовой муки)

Манная, перловая, ячневая, овсяная; овсяные хлопья «Геркулес», пшеничные крупы («Полтавская», «Артек»), «Спортивная» (на основе овсяной муки), «Южная» и «Сильная» (на основе различных видов крупяной муки)

Мука

Рисовая, гречневая, кукурузная, соевая

Пшеничная, ржаная, ячневая; пшеничные, ржаные отруби, толокно

Макаронные
изделия

Макароны, рожки, вермишель, фигурные изделия

Хлеб

Безглютеновый хлеб (рисовый, гречневый, кукурузный)

Все виды пшеничного и ржаного

Хлебобулочные
изделия

Рисовые, гречневые, кукурузные лепешки

Баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдобные булочки

Кондитерские
изделия

Кукурузные палочки и хлопья, рисовые палочки

Печенье, вафли, торты, пирожные

Через 3 дня после введения каши в соответствии с возрастом больного рекомендуются пюре из дважды провернутого отварного мяса или диетические мясные консервы. В последующем с учетом индивидуальной переносимости разрешаются кальцинированный творог, мясной бульон из тощей говядины, овощное пюре (картофель, кабачки, морковь и др.). С 3—5-го дня ребенка переводят на полностью аглютеновую диету.
Цель аглютеновой диеты, I вариант: предотвращение токсического действия продуктов расщепления белка глиадина на слизистую оболочку тонкой кишки. Это способствует купированию клинических проявлений целиакии, обеспечивает механическое и химическое щажение кишечника и других органов пищеварительной системы (желудок, поджелудочная железа, желчевыводящая система), вовлеченных в патологический процесс, содействует нормализации их деятельности.
Характеристика: диета предусматривает физиологическую норму белков, ограничение жиров (на 15%), углеводов (на 25%), снижение энергетической ценности (на 20 %). Такой подход к биологической и энергетической ценности рациона обусловлен наличием у больных стеатореи и дисахаридазной недостаточности. Из питания полностью исключают продукты из пшеницы, ржи, овса, ячменя (хлеб, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, мука, отруби и крупы), а также молоко. При сахаридазной недостаточности сахарозу рекомендуется заменять глюкозой или фруктозой. Учитывая выраженность кишечного синдрома, в рационе резко ограничивают овощи, исключают свежие ягоды и фрукты, а также соки из них. Ограничивают механические и химические раздражители слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Кулинарная обработка: продукты отваривают или готовят на пару, протирают. По мере повышения толерантности к пище с целью улучшения биоценоза кишечника используют кисломолочные смеси: «Бифилин», ацидофильная смесь «Малютка», кисломолочный лактобактерин (см. Лечебное питание, обогащенное естественными защитными факторами). На 7—10-й день диетотерапии больные могут быть переведены на аглютеновую диету (II вариант).
Цель аглютеновой диеты, II вариант: исключение возможности токсического воздействия глиадина на слизистую оболочку тонкой кишки, механическое и химическое щажение ее. Диета обеспечивает полноценное питание в период стихания острых проявлений заболевания и способствует нормализации обменных процессов, а также стимулирует репарацию слизистой оболочки тонкой кишки, благоприятно влияет на нутритивный статус ребенка.
Характеристика: диета с повышенным содержанием белков (на 15—25 %), некоторым ограничением жиров и углеводов. Из питания исключают продукты, содержащие глиадин, а также блюда, стимулирующие секрецию желудка и поджелудочной железы, желчеотделения. Повышение содержания белка в диете достигается за счет использования натуральных белковых продуктов (творог, кефир, мясо, яйца), а также лечебных кисломолочных продуктов (ацидофильный энпит, «Бифилин», кисломолочный лактобактерин), благоприятно влияющих на микрофлору кишечника. В питание вводят печеное яблоко, свежие фруктовые соки из сладких сортов ягод и фруктов, разведенные 1:1 кипяченой водой, тумы. Мясные блюда предлагают в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет, паштета. Используют безглютеновый хлеб или лепешки, испеченные из гречневой, рисовой, кукурузной муки (см. табл. 16).
Кулинарная обработка: блюда готовят в измельченном визе, на пару. Диету назначают на 1—2 мес (период стихания). В дальнейшем, в период реконвалесценции и клинической ремиссии, больных постепенно переводят на аглютеновую диету (вариант III).
Цель аглютеновой диеты, III вариант: нормализация функционального состояния кишечника и других органов пищеварительной системы, устранение метаболических нарушений, улучшение нутритивного статуса.
Характеристика: диета с повышенной энергетической ценностью и увеличенной квотой белков (на 15—25 %), нормальным содержанием жиров и углеводов, некоторым ограничением механических раздражителей секреторного аппарата пищеварительного тракта.
Кулинарная обработка:   учитывают возраст больного.
Блюда готовят преимущественно в измельченном виле, на пару, запекают в духовом шкафу.
Использование дифференцированных лечебных рационов, не содержащих глиадина, у детей с целиакией позволяет создать систему этапного диетического лечения с соблюдением принципа динамичности назначения диеты, что повышает эффективность комплексной терапии, увеличивает продолжительность ремиссии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

Основное назначение лечебной диеты при болезнях гепатобилиарной системы состоит в создании оптимально благоприятных условий для функциональной деятельности и структурного восстановления печени, ликвидации воспалительных явлений, усиления желчевыделительной способности и улучшения состояния других органов пищеварения, вовлеченных в патологический процесс. При хронических гепатитах наиболее важным считается обеспечение полноценным белком животного происхождения, оказывающим липотропное действие и способствующим трансформации нейтрального жира в фосфолипиды, являющиеся транспортной формой жира. В период выраженной активности процесса показано увеличение белков на 15 % от возрастной нормы. Обогащенная белком диета стимулирует протеинсинтетическую функцию печени, оказывая положительное влияние на динамику протеинограммы. При проведении глюкокортикоидной терапии необходимо увеличение количества белка на 30—50 % от нормы. При этом отмечается синергизм действия глюкокортикоидов и животного белка на метаболические процессы. Увеличение белка в питании больных удовлетворяет повышенный аппетит, отчасти препятствует избыточному отложению жира в подкожной клетчатке при явлениях развивающегося синдрома Кушинга. Показано включение продуктов, богатых солями калия (изюм, урюк, курага, печеный картофель). При выраженной печеночной недостаточности количество белка в рационе не уменьшают, а при печеночной коме его полностью исключают с последующим постепенным введением под контролем соответствующих биохимических показателей. Ввиду того что при активном течении хронического гепатита в патологический процесс вовлекается система желчевыделения (желчные пути и желчный пузырь), необходимо вводить в диету желчегонные пищевые вещества: овощи, фрукты и соки, растительное масло. Последние стимулируют липотропное действие белка, способствуют нормализации липидного обмена. В состав растительных масел входят полиненасыщенные жирные кислоты, которые, активизируя липолитические ферменты печени, препятствуют развитию жировой дистрофии. Количество растительного масла составляет 10 % от общего содержания жира в рационе. Вариант диеты, обогащенный жировым компонентом на 15 % по отношению к возрастной норме за счет дополнительного использования растительного масла, способствует стиханию активности процесса, улучшает функциональное состояние печени.
Нормальной работе пищеварительных желез, в том числе регулярному желчеотделению, способствует частый и дробный режим питания в строго определенные часы. При сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и кишечника следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, верхних отделов тонкой кишки (пряности, приправы, копчености, острые блюда, продукты, богатые эфирными маслами: редис, редька, лук, чеснок). Не разрешают холодные блюда и напитки (минеральные воды, соки, мороженое, лимонад и др.), вызывающие спазм желчных путей и уменьшение холикинетического эффекта. Этим диетическим требованиям отвечает диета № 5 по номенклатуре лечебных столов Института питания РАМН.
Показания:   острые гепатиты и холециститы в периоде реконвалесценции; хронические холециститы, хронические гепатиты персистирующее, активные с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени в стадии компенсации.
Характеристика: диета физиологически полноценная. Количество белков, жиров, углеводов в пределах физиологических потребностей детского организма. По показаниям — увеличение белков на 15% за счет белков животного происхождения или повышения доли растительных жиров.
Рекомендуемые продукты: мясо, рыба нежирных сортов, вымоченная сельдь, творог, крупы: манная, гречневая, овсяная, рисовая, макаронные изделия; молочнокислые продукты (сметана только в качестве приправы); яйцо, неострые сорта сыра, сливочное и растительное масло, хлеб пшеничный вчерашней выпечки, различные овощи; фрукты спелые, сладкие, невяжущие сорта.
Запрещаются продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла (перец, горчица, хрен, лук, щавель, чеснок, редис, редька), копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные и грибные супы, соусы; трудные для переваривания кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, жирные мясо и рыба, колбасные изделия, холодные блюда и напитки (мороженое, газированная вода), которые могут вызвать спазм кишечника и желчных путей и стать причиной обострения заболевания.
Рекомендуемые блюда: овощные салаты, винегреты, яйца всмятку, сельдь вымоченная или паштет из нее, сыр, творог с молоком и сахаром, хорошо разваренные каши, отварные макароны с сыром. Супы только вегетарианские: картофельный, из сборных овощей; щи, борщи, молочные супы с крупами или вермишелью, мясо и рыба в отварном виде или запеченные после отваривания. Бефстроганов, рагу, плов, пюре, суфле — все из отварного мяса, котлеты или биточки из мяса и рыбы паровые, паровой мясной рулет, голубцы с рисом и отварным мясом, тушеное мясо с овощами (без предварительного обжаривания), фруктовый плов; компоты и кисели из свежих, замороженных и сухих фруктов, мусс, напиток из шиповника, фруктовые соки. Непосредственно перед сном рекомендуется 1 стакан кефира.
Кулинарная обработка: рубленые, отваренные, приготовленные на пару продукты, пюре. Пищу принимают 5—6 раз.
При острых гепатитах и холециститах, обострении хронических гепатитов и холециститов показана диета № 5а.
Цель назначения диеты: обеспечение полноценного питания в условиях нарушенного функционального состояния печени и желчевыделительной системы, восстановление функциональной способности печени и нормального режима желчевыделения при максимальном щажении пораженных органов.
Характеристика: диета физиологически полноценная с умеренным ограничением жиров, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата пищеварительного тракта, сильных стимуляторов желчевыделения, а также веществ, раздражающих желчевыводящие пути и паренхиму печени (экстрактивные вещества, эфирные масла, жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами).
Кулинарная обработка: все блюда вареные или паровые. Пищу дают в основном протертую. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корочки (запеканки, пудинги, рулеты и т. д.).
Режим питания дробный (5—6 раз в сутки).



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »