Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хронически протекающее общее заболевание организма с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, с возможным прогрессированием и развитием осложнений. В структуре гастроэнтерологических заболеваний детского возраста частота язвенной болезни колеблется от 1,7 до 16 %. Заболеванию наиболее подвержены дети школьного возраста 7— 14 лет, причем одинаково часто болеют и девочки, и мальчики, а среди детей старшего школьного возраста (14 — 15 лет) чаше мальчики. Язвенные поражения в основном (85 %) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и лишь у 15 % отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3— 4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Этиология и патогенез.

Одним из решающих факторов этиологии в развитии язвенной болезни является наследственно-конституциональный. Показатель семейной отягощенности при язвенной болезни у детей колеблется от 20 до 60 % и отмечается чаще по отцовской линии. Наследование по аутосомно-рецессивному типу, но нельзя исключить и доминантный тип. Биохимическими маркерами наследственной предрасположенности являются отсутствие третьей фракции щелочной фосфатазы, высокие показатели уровня ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови, гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная увеличением числа париетальных клеток. Имеют место ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к самоперевариванию, своеобразие функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Язвенная болезнь у детей с семейно отягощенным анамнезом протекает тяжело, часто рецидивирует, трудно поддается лечению. У старших детей основную этиологическую роль играют факторы внешней среды (нервно-психическое напряжение — конфликтные ситуации в семье, школе), а также нервновегетативная и эндокринная недостаточность пубертатного периода. Роль дополнительного этиологического фактора могут играть алиментарные нарушения: редкие или частые приемы пищи, еда всухомятку, употребление продуктов питания, механически или химически раздражающих слизистую оболочку, преимущественное углеводистое питание, количественная и качественная неполноценность пищевого режима. Немаловажное значение имеет состояние иммунологического фона детского организма (дефицит иммуноглобулинов, особенно секреторного IgA). Определенная этиологическая роль отводится токсическим факторам. Прием салицилатов, цитостатиков, глюкокортикоидов и других препаратов нередко приводит к острому изъязвлению слизистой оболочки, а в ряде случаев может служить разрешающим фактором в развитии язвенной болезни. Признана этиологическая роль микробного фактора Helicobacter pylori и мукозной микрофлоры рода Candida и др.
В патогенезе существенное значение имеет характер взаимоотношения защитных и агрессивных факторов. К агрессивным факторам наряду с соляной кислотой и пепсином относят желчные кислоты, лизолецитины, нарушения моторики и др., а к факторам защиты — секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регуляцию, синтез простагландинов и других медиаторов. Оптимальное соотношение их в норме поддерживается участием нейрогуморальной регуляции, стабильным кровотоком. Расстройства отдельных звеньев этой системы, а также местных механизмов регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки могут привести к преимущественной активации агрессивных факторов, нарушению функциональной активности желудочных желез и создают фон, предрасполагающий к реализации кислотно-пептического фактора в развитии язвенного процесса. Нарушается физиологический механизм координации функции гастродуоденальной системы, что приводит к изменению процессов ощелачивания и замедлению эвакуации кислотного желудочного содержимого из двенадцатиперстной кишки.
В сложном процессе развития язвенного дефекта существенное значение имеет функциональное состояние эндокринных желез и прежде всего надпочечников. У больных с язвенной болезнью в период обострения отмечается повышение глюкокортикоидной функции надпочечников при снижении ее минералокортикоидной активности. Исключением из общего эндокринного звена язвообразования являются женские половые гормоны, оказывающие стимулирующее влияние на регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, благодаря чему повышается ее сопротивляемость к воздействию агрессивных факторов. Именно этим защитным действием половых гормонов объясняется снижение числа первично заболевших язвенной болезнью девочек старше 14 лет. У ряда больных детей в отличие от взрослых наблюдается стойкое повышение активности симпатико-адреналовой системы на всем протяжении заболевания (в фазе обострения и ремиссии). Высокий синтез норадреналина играет положительную защитную роль, свидетельствуя о репаративных возможностях детского организма.
Основные факторы, участвующие в развитии язвенной болезни, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) местные нарушения равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, панкреатические ферменты, желчные кислоты, лизолецитины) и защиты (слизь, бикарбонаты, синтез простагландинов, клеточная регенерация); 3) нарушения продукции гормонов пищеварительного тракта, имеющих непосредственное отношение к регуляции секрето- и ферментообразования. К предрасполагающим факторам следует отнести следующие: 1) наследственно-конституциональную предрасположенность; 2) условия внешней среды; 3) алиментарный фактор; 4) наличие Helicobacter pylori и грибов рода Candida; 5) воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики и др.). Развитие язвенной болезни следует рассматривать как результат взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов. Нарушение оптимального соотношения в отдельных звеньях нейрогормоногуморальной регуляции приводит к повышению тонуса блуждающего нерва, активации кислотно-пептического фактора, снижению защитно-слизистого барьера, расстройству кровообращения, к структурным изменениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и в конечном итоге к образованию язвы. Развитие язвы желудка связано с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки и гормональными сдвигами в ней, нарушением деятельности пилорической части желудка, увеличением секреции соляной кислоты.
Различают четыре стадии заболевания: I стадия эндоскопически характеризуется признаками свежей язвы; II стадия соответствует началу эпителизации язвенного дефекта; III стадия — рубцующаяся язва при сохранившемся дуодените; IV стадия — полное заживление язвенного дефекта. Выделяют фазы обострения, неполной клинической ремиссии, клинической ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии. Язва может локализоваться в желудке (в субкардиальной части, на малой кривизне, в препилорической и пилорической частях), в двенадцатиперстной кишке (в луковице, в постбульбарном отделе). Возможна локализация язвенных дефектов одновременно в желудке и в луковице двенадцатиперстной кишки. По форме различают язвенную болезнь, неосложненную и осложненную кровотечением, пенетрацией, перфорацией, стенозом привратника, перивисцеритом. Язвенная болезнь может протекать как впервые выявленная язва, редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет), часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет), непрерывно рецидивирующая (ремиссии менее 1 года). По функциональной характеристике различают повышенные кислотность желудочного содержимого и моторику, пониженные кислотность желудочного содержимого и моторику и нормальные секреторную и моторную функции желудка.

Клиническая картина.

У детей проявления язвенной болезни разнообразны и зависят от стадии. На выраженность клинической картины влияют воздействия внешней среды, пол, возраст больного, локализация и величина язвенного дефекта, время года. Частое быстрое вовлечение в патологический процесс других органов пищеварительной системы сглаживает клинические симптомы, что затрудняет своевременную диагностику. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5— 2 ч после еды), которые проходят обычно после приема пищи. У подавляющего большинства детей отмечаются ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, возникают внезапно, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечаются болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя.
Следующий по частоте симптом — рвота — возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей или независимо от них и приема пищи. Такие диспепсические явления, как изжога, срыгивание и отрыжка, наблюдающиеся при язвенной болезни, не являются характерными признаками, а служат проявлением недостаточности кардии. Аппетит чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Если у детей приступы болей связаны с приемом пищи, то у них появляется страх перед едой. Язык чистый или обложен, влажный. Запоры отмечаются чаще всего в период обострения. Причинами их служат щадящий характер пищи, постельный режим, но главным образом — нервно-мышечная дистония толстой кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечаются эмоциональная лабильность, артериальная гипотония, потливость, влажность ладоней. Клинические проявления наиболее ярко выражены в I стадии, когда имеются значительные морфофункциональные изменения слизистой оболочки. Во II стадии, когда намечаются признаки эпителизации дефекта, обычно через 2 — 3 нед, происходит стихание основных клинических симптомов язвенной болезни, свойственных периоду обострения. Через 5 — 6 нед стационарного лечения происходит полное заживление луковичных язв (III стадия). Клинические проявления в этой стадии заболевания характеризуются редкими болями натощак или поздно вечером без четкой локализации. При соблюдении этапного лечения через 1,5 — 2 года клинически и эндоскопически не удается определить активности процесса (IV стадия). Внелуковичные или постбульбарные язвы в отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки характеризуются более тяжелым, атипичным и осложненным течением. Боли упорные, особенно сильные ночью, от которых дети просыпаются, мечутся в постели. Наблюдаются также тошнота, рвота и другие диспепсические расстройства. Кровотечение иногда является единственным симптомом начала заболевания. Обычно необходимо совместное наблюдение педиатра и хирурга.
Клиническая картина язвенной болезни желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном отделе, на малой кривизне). Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка характерны ранние боли в животе, которые возникают непосредственно после приема пищи. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики в виде диспепсических явлений: тошнота, отрыжка воздухом, редко изжога; рвота отмечается крайне редко. Боли локализуются главным образом под мечевидным отростком. Здесь же определяется положительный симптом Менделя. Язва в антральной части желудка и в области привратника проявляется многократными приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в поясницу, за грудину, в область сердца; характерны упорные приступы рвоты. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки течение заболевания тяжелое и продолжительное.

Диагноз.

При постановке диагноза основываются на данных анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследований. Результаты эндоскопии и рентгенологического исследования позволяют уточнить локализацию язвы, определить стадию заболевания, характер секреторно-моторных нарушений и являются основными методами диагностики. Известную ценность имеет определение нарушений кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки секреторная функция желудка (кислото-  и ферментообразование) повышена, тип секреции возбудимый или лестничный, лизоцимная активность и муцинообразование желудочного сока понижены. Данные внутрижелудочковой pH-метрии свидетельствуют о повышенном кислотообразовании (колебания pH в теле желудка от 0,9 до 1,9, pH в антральном отделе менее 3,0). Для дифференциальной диагностики фазы заболевания (обострение, ремиссия) используются саливарные скрининг-тесты: исследование в слюне уровня молочной кислоты и гистамина, пировиноградной кислоты и АТФ. Определение в крови концентрации гормонов: гастрина, кортикотропина, соматотропина, лютеинизирующего гормона, кортизола — позволяет диагностировать стадию и фазу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Диагноз острого желудочного кровотечения нередко представляет трудности. Имеют значение данные анамнеза и осмотра больного, разносторонние исследования крови (клинические и биохимические), а также применение эндоскопического и рентгенологического методов исследования. Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике перфорации, деформации и различных стадий стеноза.
Осложнения возникают главным образом при длительно существующей, не всегда своевременно диагностированной язвенной болезни, а также при постбульбарной локализации язвы..



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »