Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Перфорация язвы

Перфорация язвы в брюшную полость возникает остро, хотя при тщательном сборе анамнеза иногда удается выявить наличие продромального периода, для которого характерны усиление болей в гастродуоденальной области, повышенная саливация, тошнота, рвота, запоры. Сопровождается перфорация резкой («кинжальной») болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки. Живот дискообразно напряжен; выражена пальпаторная и перкуторная болезненность. Резко положителен симптом Щеткина—Блюмберга, перистальтика отсутствует или значительно ослаблена. При наличии свободного газа в брюшной полости отмечается исчезновение печеночной тупости. Ректальное обследование позволяет обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность Через 6 — 12 ч после прободения по мере развития симптомов перитонита общее состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма.
Прободению подвергаются чаще язвы желудка и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Варианты прободения: в переднюю брюшную полость, в забрюшинную клетчатку и малый сальник, прикрытая перфорация.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — проникновение язвы в соседние органы: поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник — возникает при значительной величине язвы (10 — 15 мм), на фоне длительного и тяжелого течения заболевания. Пенетрацию сопровождает упорный болевой синдром, характеризующийся резкими болями, иррадирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, изжогой.

Деформация и стеноз

Деформация и стеноз — наиболее частые осложнения при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. Клинически различают три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. На фоне симптомов язвенной болезни появляются чувство тяжести и переполнения желудка после еды, вздутие живота в верхнем его отделе, отрыжка съеденной пищи с запахом тухлого яйца, но без горечи и примеси желчи. Регистрируется замедленная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку. В фазе декомпенсации возникает упорная рвота большим количеством пищи и желудочного содержимого, в рвотных массах — остатки непереваренной пищи, съеденной накануне. Быстро уменьшается масса тела, развиваются тяжелые обменные нарушения: гипокалиемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, азотемия. Эндоскопически выявляется деформация привратника с конвергенцией складок. Привратник имеет вид щели или замочной скважины. Умеренные рубцовые деформации сопровождаются нарушением эвакуаторной функции желудка и существенно влияют на клинические проявления болезни. Серьезное клиническое значение приобретает грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки со стенозом привратника.

Лечение.

Проводят комплексное лечение, которое включает лечебные факторы (режим, лечебное питание, медикаментозная и немедикаментозная терапия) с целью ликвидации обострения заболевания, стимуляции заживления язвы, предупреждения рецидива и развития осложнений. Тактика ведения больных должна быть дифференцированной и строго индивидуальной. Лечение в период обострения болезни желательно проводить в условиях стационара, не исключается амбулаторное лечение. Показан постельный режим до исчезновения самостоятельных болей в животе, хотя вопрос о его строгом соблюдении пересматривается с учетом отрицательного его действия на эвакуаторно-моторную функцию пищеварительного тракта.
Диетотерапия строится на принципах антацидных свойств пищи, механического, химического, термического щажения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Пищу необходимо принимать 4 — 5 раз в день. Используются лечебные диеты № 1 а, № 1 б, № 1 Института питания РАМН. Диету № 1 а назначают при I стадии на 7 — 10 дней, при II — на 5 — 7 дней, при III — на 3 — 5 дней. Затем детей переводят на диету № 1 б при I, II и III стадиях болезни на 7 — 10 дней. Далее переходят на диету № 1, которую больные получают до выписки из стационара. При язвенной болезни страдают все виды обмена, но в большей степени нарушается белковый. Коррекцию белкового обмена осуществляют как за счет продуктов животного происхождения (молоко, рыба, творог, яйца), так и за счет диетического продукта — белкового энпита (содержание белка 44 % на 100 г сухого вещества). Белковый энпит назначают в качестве второго завтрака в виде коктейля по 200 г. Оправданы добавки пищевых волокон в каши. Следует исключить острые приправы, ограничить потребление поваренной соли, продуктов, богатых холестерином.

Медикаментозная терапия предусматривает воздействие на основные патогенетические звенья. Основная цель ее — нормализация нарушений кортико-гипоталамовисцеральных взаимоотношений, снижение кислотнопептической активности желудочного сока, повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, коррекция моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также уменьшение или устранение боли, предупреждение рецидивов и осложнений. Назначают витамины группы В, С, А в возрастных дозировках; витамин U (внутрь по 0,05 — 0,1 г 3 раза в день) в течение 30 — 40 дней. Для устранения расстройств регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства (пустырник, валериана) и транквилизаторы (элениум, мепробамат, тазепам, седуксен, радедорм и др.); курс 2 — 3 нед. Периферические м — холиноблокаторы: атропин (за 20 — 30 мин до еды, принимают до исчезновения спонтанных болей), метацин, пробантин (по 0,5—1 таблетке 3 раза в день перед едой и обязательно перед сном), платифиллин (оказывает атропиноподобное и спазмолитическое действие). Селективный Μι-холиноблокатор гастроцепин оказывает избирательное действие на мускариновые рецепторы париетальных клеток, блокируя продукцию соляной кислоты. Подавляя продукцию гастрина и увеличивая протективные свойства желудочной слизи, препарат не вызывает побочных эффектов (сухость во рту, нарушение аккомодации, эйфория, бессонница и др.), наблюдаемых при применении антихолинэргических препаратов. Назначают по 0,25 г 3 — 4 раза в день; курс 3— 4 нед. Спазмолитики миотропного ряда (папаверин, но-шпа, галидор, реглан) целесообразно назначать при резко выраженном болевом синдроме одновременно с м-холиноблокаторами. Патогенетически обосновано назначение препаратов, блокирующих Н2-рецепторы гистамина, снижающих секрето- и кислотообразование, особенно в ночное время. Представителем первого поколения является циметидин (альтрамет, беломет, цинамет, гистодил, тагамет и др.); его назначают в дозе 15— 20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препарат дают после обеда, ужина и на ночь; курс 3— 4 нед. После отмены циметидина возможны рецидивы язвенной болезни. Ранитидин (канисан, пенторан, ранисан, зантак и др.), являющийся препаратом второго поколения, применяются в дозе 4 — 5 мг на 1 кг массы тела днем и на ночь в течение 4 нед.
Широко применяют антациды, уменьшающие кислотность желудочного содержимого и благоприятно воздействующие на тонус и моторно- эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы. Антациды делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный, углекислая и жженая магнезия, смесь Бурже и др.) обладают большой кислотосвязывающей способностью, но действуют кратковременно. Их целесообразно назначать совместно с холинолитиками через 40 — 60 мин после приема пищи. Невсасывающиеся препараты более предпочтительны, так как оказывают пролонгированное действие. К ним относятся алмагель, фосфалюгель, маалокс, гелюсил-лак, компенсан, де-нол, викалин, викаир (ротер) и др. Пролонгирует действие антацидов предварительное введение холинолитиков. Из средств, улучшающих репаративные процессы, показаны пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил, оротат калия), оксиферрискорбон натрия (по 0,03 г внутримышечно; курс 20 инъекций), солкосерил (по 1 —2 мл внутримышечно 1 раз в день; курс 10 — 15 инъекций), джефарнил (по 25 — 30 мг 3 — 4 раза в день; курс 1 мес), трихопол (по 0,25 г 2 — 3 раза в день; курс 3 нед), карбеноксолон натрия (по 50 мг 3 раза в день после еды; курс 1 мес), белковые гидролизаты, масло шиповника, облепиховое. Цитопротективным свойством обладают простагландины (синтетические аналоги — энпростил, арбапростил), сукралфат (вентер), который назначают по 0,5—1 таблетке 3 раза в день за 30 — 40 мин до еды; курс лечения — 4 нед. Для лечения хеликобактерийной инвазии эффективны де-нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, эритромицин. Целесообразно комбинированное использование препаратов де-нол и трихопол, де-нол и амоксициллин, де-нол и оксациллин; курс лечения 10 дней.
Применение находят немедикаментозные способы лечения язвенной болезни у детей: фитотерапия, рефлексотерапия, бальнеотерапия, лазеротерапия, физиолечение, гипербарическая оксигенация, использование минеральных вод. Лечение лекарственными растениями рассчитано на повышение защитных и компенсаторных реакций организма, коррекцию метаболических процессов, введение недостающих витаминов, минеральных солей, гормонов и других биологически активных веществ. Лечебное действие настоев и отваров из растений основано на их противовоспалительном, седативном, бактерицидном, спазматическом или стимулирующем воздействии на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Фитотерапия дифференцируется в зависимости от фазы заболевания. Так, при обострении язвенной болезни показаны ромашка аптечная, валериана лекарственная, мята перечная, кровохлебка лекарственная, тысячелистник, шиповник. В фазе ремиссии назначают аир болотный, алтей лекарственный, зверобой, сушеницу топяную, большой подорожник, крапиву двудомную.
Санаторное лечение проводится в условиях гастроэнтерологического санатория местно и на курорте. Рациональный срок первичного направления в санаторий больных с неосложненным течением язвенной болезни — первые 3 мес после стационарного лечения. Противопоказанием к направлению в этот срок являются осложненные формы язвенной болезни.
Лечение осложнений — см. Кровотечение гастродуоденальное. В случае пенетрации и прободения язвы показано срочное оперативное вмешательство. Показанием к операции является выраженный стеноз привратника.                             
Прогноз. Определенное влияние на течение заболевания оказывают локализация и численность язвенных дефектов, наследственная отягощенности давность заболевания, возраст ребенка. Единичные язвы заживают лучше, чем множественные; язвы, располагающиеся дистальнее средней трети луковицы двенадцатиперстной кишки, чаще рецидивируют. Ухудшают прогноз наличие множественных рубцов на месте язвенных дефектов, стойкий спазм и отек бульбодуоденального сфинктера, отсутствие динамики заживления язвы через 2 мес лечения современными противоязвенными препаратами.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »