Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Аппендицит - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием детского возраста. У детей грудного возраста встречается крайне редко. С возрастом заболеваемость постепенно возрастает, достигая пика к 10—12 годам. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Общий уровень заболеваемости детей острым аппендицитом составляет 3,2 на 1000 детей.

Этиология и патогенез.

Инфекция при воспалении червеобразного отростка энтерогенного происхождения. Большую роль играют режим питания и функция кишечника, а также состояние лимфоидного аппарата. Общеизвестно влияние нервно-сосудистого фактора. Рефлекторный спазм мышц и сосудов червеобразного отростка может привести к нарушению питания его стенки вплоть до ишемии и некроза. В этих условиях меняется резистентность слизистой оболочки, она становится проницаемой для микрофлоры — присоединяется бактериальный компонент воспаления. Определенную роль играют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями строения лимфоидных узелков. Редкие случаи аппендицита у детей грудного возраста объясняются особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания (преимущественно жидкая молочная пища).

Клиническая картина.

Проявления острого аппендицита разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Типичная клиническая картина острого аппендицита у детей школьного возраста складывается из следующих основных признаков: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда задержка опорожнения кишечника, мышечное напряжение брюшной стенки, повышение количества лейкоцитов в периферической крови. Заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкие, но постоянные боли в животе. Родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а несколько стихает. Такой характер боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Во время приступа больные обычно лежат на спине или на правом боку. Очень редко ребенок ложится на левый бок, поскольку перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком усиливает боли. Иногда болевой синдром интенсивный: дети периодически жалуются на резкие боли в животе, мечутся, принимая вынужденное положение. Выраженная болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем червеобразного отростка. Дети старшего возраста почти всегда могут указать локализацию боли: чаще всего в правой подвздошной области. Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела, которая, как правило, достигает 37,5—38 °С. При тяжелых осложненных формах аппендицита температура тела может повышаться до 39 °С и более. В отдельных случаях (10—15 %) температура тела бывает нормальной на всех стадиях болезни вплоть до перфорации аппендикса и развития перитонита. Симптом расхождения пульса и температуры тела у детей встречается очень редко, как правило, при тяжелых разлитых гнойных перитонитах. Наряду с болью и повышением температуры тела частым симптомом (75 %) является рвота, которая наблюдается в основном в 1-й день заболевания (рефлекторная) и бывает однократной или двукратной. На поздних стадиях развития гнойного перитонита рвота носит более упорный характер. Нарушения функции кишечника не наблюдается, и стул в большинстве случаев бывает нормальным. Иногда отмечается задержка стула либо расстройство кишечника в виде жидкого стула, обычно на 2-е сутки болезни.
Симптоматика аппендицита может напоминать почечную колику. Дети жалуются на умеренные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в паховую область, иногда в область печени, симулируя острый холецистит. При атипичных вариантах расположения червеобразного отростка необходимо проводить пальцевое ректальное   бимануальное исследование. Это позволяет выявить осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном периоде у девочек (дифференцируют от кисты яичника, особенно при их перекруте, болей при неустоявшемся менструальном цикле и др.). При затруднительной диагностике показана лапароскопия.

Диагноз.

Значение для постановки правильного диагноза имеют два главных симптома: болезненность в правой подвздошной области и защитное (пассивное) мышечное напряжение брюшной стенки в этой же области. Остальные симптомы у детей, особенно раннего возраста, малодостоверны. Пальпацию живота начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Для выявления первого симптома целесообразно воспользоваться методом перкуссии передней брюшной стенки, начиная проводить ее с заведомо безболезненного участка и постепенно приближаясь к правой подвздошной области. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки при перемене точки пальпации, руку держат на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от защитного (пассивного), которое более четко улавливается при сравнительной пальпации. Пользуются и другим приемом: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц.
Определяют наличие симптома Щеткина—Блюмберга, который выявляется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку в различных отделах живота с последующим быстрым отнятием руки. При положительном симптоме ребенок реагирует на возникающую боль. В случае атипичного расположения червеобразного отростка (15 %) клинические проявления острого аппендицита бывают стертыми. При низком расположении отростка в патологический процесс вовлекаются органы и брюшина малого таза. Боли локализуются над лоном и несколько справа, обычно схваткообразные. Возможно появление жидкого стула и учащенного мочеиспускания. Если верхушка отростка расположена медиально (ближе к корню брыжейки), то наблюдаются схваткообразные боли в животе ближе к пупку, усиление перистальтики кишечника. Иногда отмечается умеренное вздутие живота. При ретроцекальном расположении отростка он прикрыт куполом слепой кишки и брюшина передней брюшной стенки вовлекается в воспалительный процесс позже, поэтому болезненность и мышечное напряжение (дефанс) менее выражены. Затрудняет диагностику аппендицита ретроперитонеальное расположение отростка.
Острый аппендицит у детей раннего возраста (трех первых лет жизни) характеризуется преобладанием общих симптомов: высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника. Прямых указаний на боли в правой подвздошной области у детей раннего возраста нет, и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка: он становится вялым, капризным, малоактивным, нарушается сон. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Повышение температуры тела отмечается почти всегда (95 %), чаще она достигает 38—39 °С. Постоянным симптомом является рвота (у 80 % детей преимущественно многократная, 3—5 раз в течение дня). Отмечается жидкий стул (в основном при осложненных формах аппендицита), гиперлейкоцитоз до (20— 30 · 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз.

Возбуждение и беспокойство при осмотре мешают дифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль играют умение врача найти контакт с ребенком, а также сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследование живота необходимо проводить не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию начинают с заведомо здорового участка, т. е. с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяются специальные методы обследования: одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и др.
Дифференцируют острый аппендицит у детей первых лет жизни от острых респираторных инфекций, копростаза, урологических заболеваний, пневмонии, желудочно-кишечных болезней, отита, детских инфекций и др. У детей старшего возраста аппендицит дифференцируют от заболеваний пищеварительного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, патологий гениталий у девочек.

Лечение.

Принцип раннего оперативного вмешательства при остром аппендиците остается незыблемым. Операция — удаление червеобразного отростка (аппендэктомия) — показана независимо от сроков, прошедших от начала заболевания.
Прогноз при ранней диагностике острого аппендицита у детей, как правило, благополучный. В последние годы летальность в среднем составляет 0,2—0,3 %. При поздней диагностике, особенно у детей грудного возраста, летальность достигает 3—5 %.
Хронический аппендицит у детей оспаривается. С полным основанием можно поставить этот диагноз в следующих случаях: 1)при гангренозно-перфоративном аппендиците с периаппендикулярным абсцессом, когда произведено вскрытие гнойника, а удаление отростка по какой-либо причине не выполнялось; 2) если лечение аппендикулярного инфильтрата проводилось консервативным путем (у детей старшего возраста). В этих случаях аппендэктомия обычно выполняется спустя 3—4 мес.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »