Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Энтероколит - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Энтероколит - воспалительно-дистрофическое заболевание, поражающее тонкую и толстую кишку. Процесс может захватывать всю тонкую (энтерит) и толстую (панколит) кишку или отдельные их сегменты (еюнит, илеит, тифлит, трансферзит, проктосигмоидит). Различают острый и хронический энтероколит.

ЭНТЕРОКОЛИТ ОСТРЫЙ — см. Гастроэнтероколит.

ЭНТЕРОКОЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ нередко является исходом острого и, как правило, сопровождается кишечным дисбактериозом.

Этиология и патогенез.

Причины, вызывающие заболевание, разнообразны: 1) инфекционные, 2) паразитарные, 3) аллергические, 4) токсические (экзогенные и эндогенные), 5) алиментарные, 6) врожденная и приобретенная недостаточность ферментов, 7) аномалии развития кишечника, 8) вторичные (неврогенные, гормональные, радиационные и др.), 9) невыясненной этиологии. Чаще всего хронический энтероколит развивается после перенесенных острых кишечных инфекций (сальмонеллез, кишечная коли-инфекция, стафилококковый энтероколит, дизентерий, брюшной тиф и паратифы, энтеровирусная и ротавирусная инфекции и др.). Инфекционные агенты вызывают нарушение целостности клеток тканей пищеварительного тракта, способствуют их деструкции или морфологической метаплазии. В результате образуются или высвобождаются антигены, генетически чужеродные организму и воздействующие на его иммунную систему. На фоне угнетенной супрессорной активности (генетически детерминированной или индуцированной неспецифическими факторами внешней среды) накапливаются клоны цитотоксических лимфоцитов и продуцентов антител, направленных против антигенных структур аутологичных тканей пищеварительного тракта. Придается значение дефициту секреторного IgA, препятствующего инвазии бактерий и аллергенов. Стойкие изменения микрофлоры кишечника (дисбактериоз) являются, с одной стороны, стимулом формирования хронического энтероколита, с другой — дисбактериоз почти всегда сопутствует заболеванию. Существенное значение в возникновении энтероколита придается алиментарному фактору: несбалансированному питанию, преобладанию углеводистой или жирной пищи, дефициту белка, витаминов и др. Доказана роль пищевой аллергии. Формированию заболевания способствует нерациональное длительное применение лекарственных средств, особенно антибиотиков.

Клиническая картина.

Основными симптомами хронического энтероколита являются боли в животе и нарушения стула. Боли в животе обусловлены, как правило, метеоризмом или спазмом кишечника. Дети жалуются на боли в области пупка, в нижней части живота с правосторонней или левосторонней локализацией. Нередко болевые ощущения могут изменяться, захватывая то одну, то другую область живота. При правосторонней локализации они напоминают боли при аппендиците. Возможна иррадиация болей в подлопаточную область, правое подреберье, эпигастральную область. Возникают боли в любое время суток, но чаще во второй половине дня, реже спустя 11 /2—2 ч после приема пищи, последнее обусловливается поражением проксимальных отделов кишечника (дуоденит, еюнит). Характерна связь между возникновением болей и употреблением большого количества свежих овощей, фруктов, цельного молока. Боли усиливаются перед дефекацией, при метеоризме, беге, прыжках, езде на транспорте и т. п. Характер болей неоднороден.
Боли, вызванные метеоризмом, монотонны, нарастают к вечеру. Тянущие, тупые боли, как правило, свойственны поражению тонкой кишки; больные ощущают чувство давления около пупка. Интенсивные боли, напротив, характерны для поражения толстой кишки. Возникая остро после принятия грубой, раздражающей пищи, холодной жидкости, они напоминают колику. Эквивалентом болей является симптом «проскальзывания», когда у ребенка после приема пищи возникает послабление стула. Этот симптом чаще отмечается при тотальном поражении кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки. У детей первых трех лет жизни эквивалентом болей является отказ от еды, избирательность в приеме пищи и т. п.
Другим важнейшим симптомом энтероколита является расстройство стула в виде чередования поносов (при преимущественном поражении тонкой кишки) и запоров (при поражении толстой кишки). У детей при наличии запоров дефекации редкие, малым количеством сухого и твердого кала. Нередко отмечается «овечий» или лентовидный кал, после дефекации нет чувства полного опорожнения кишечника. Отхождение плотных каловых масс способствует возникновению трещин заднего прохода, что в свою очередь вызывает рефлекторный спазм внутреннего сфинктера заднего прохода и усиливает болезненные ощущения. На поверхности кала появляется небольшое количество алой крови. Запор может сменяться жидким стулом на 1—2 дня (ложный понос). Сначала выделяется «каловая пробка», затем жидкое содержимое кишечника с комочками твердого кала. В основе ложного поноса лежит длительное раздражение толстой кишки плотным калом, что обусловливает усиление секреции и как следствие — разжижение стула. Диарея отмечается при преимущественном поражении тонкой кишки, особенно в период обострения заболевания. Испражнения обильные, светло-желтого цвета, с кусочками непереваренной пищи, перемешаны со слизью. При большом количестве жира стул серый, «глинистый», блестящий, мазевидный. Преобладание гнилостных процессов обусловливает его зловонный запах и щелочную реакцию. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию. Нередко отмечается усиленное отхождение газов (флатуленция). У некоторых детей до и после дефекации могут отмечаться головокружение, слабость, тошнота, холодный пот, сердцебиение и др. — так называемая еюнальная диарея, свидетельствующая о недостаточности эндокринной функции проксимальных отделов кишечника.
К наиболее постоянным симптомам энтероколита относятся вздутие и распирание живота, особенно в нижней половине и боковых отделах. Эти симптомы усиливаются во второй половине дня, наиболее выражены у детей с непереносимостью коровьего молока. Характерны также урчание в животе и переливание, отмечаемые в разных отделах живота. При длительном течении энтероколита наряду с местными симптомами наблюдаются общие проявления заболевания: задержка нарастания массы тела, редко роста, расстройство трофических процессов (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), признаки полигиповитаминоза; у детей первых двух лет жизни — анемия, остеопороз и др.

Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головные боли, расстройство ша, раздражительность. Нередко определяется глоссит, язык отечный, кончик его гиперемированный. В связи с недостаточной всасывательной функцией кишечника возникают расстройства обмена веществ, прежде всего белкового, водно-электролитного, минерального.
Разнообразие клинических проявлений энтероколита определяется стадией болезни и преимущественной локализацией патологического процесса — диффузный или сегментарный. Период обострения характеризуется наличием самостоятельных болей, чаще приступообразного характера, вокруг пупка или по ходу толстой кишки. У некоторых детей болевой синдром очень интенсивный, и они госпитализируются с диагнозом острого аппендицита. Отмечаются диспепсические явления (тошнота, изжога, горечь во рту, отрыжка), урчание, переливание и чувство полноты в животе, метеоризм, повышенное отхождение газов. Стул учащается от 2—3 до 10—15 раз в сутки, становится кашицеобразным или жидким, иногда водянистым, с кусочками непереваренной пищи. При объективном обследовании обращают на себя внимание вздутие живота, обложенность языка. Пальпаторно определяется болезненность в мезогастральной области по ходу кишечника. Выявляются симптомы Образцова (болезненность при ощупывании конечного отрезка подвздошной кишки, урчание и шум плеска в слепой кишке), Поргеса (болезненность в средней части живота выше пупка и слева на уровне XII грудного и I поясничного позвонков). В периоде неполной клинической ремиссии, следующем за периодом обострения, дети жалоб не предъявляют, но у них сохраняются умеренно выраженные диспепсические расстройства. Стул урежается или, напротив, запоры ликвидируются. При пальпации живота отмечается болезненность, но положительный симптом Образцова сохраняется у отдельных больных. В периоде полной клинической ремиссии дети чувствуют себя практически здоровыми, но при лабораторных, функциональных, инструментальных исследованиях выявляются те или иные морфофункциональные изменения кишечника.
Изолированные поражения тонкой кишки (см. Еюнит, Илеит) у детей встречаются редко. При преимущественном поражении толстой кишки отмечаются клинические особенности. Тифлит (проксимальный колит) характеризуется болями в правой подвздошной области, нередко с иррадиацией в поясницу, паховую область. Наблюдается чередование запоров и поносов. Каловые массы жидкие, обильные, светлого цвета, с пузырьками газа. Пальпаторно слепая кишка болезненна, с участками спазма и дилатации. Трансверзит — поражение поперечной ободочной кишки. Боли преимущественно в околопупочной области. Характерны урчание, метеоризм, усиливающиеся после приема молока, овощей, холодных напитков. Поносы сменяются запорами. Пальпаторно кишка безболезненна, выявляется положительный симптом Поргеса. Проктосигмоидит (дистальный колит) характеризуется болями в левой подвздошной области и прямой кишке, ложными позывами с отхождением газов. Стул со склонностью к запорам, небольшим количеством («овечий» кал), но в период обострения кал не оформлен, много слизи, лейкоцитов, иногда крови. Сигмовидная ободочная кишка резко болезненна при пальпации, спазмирована или раздута.

Диагноз.

Ставят диагноз на основании данных анамнеза, клинических проявлений, результатах лабораторных и инструментальных исследований. О заболевании свидетельствует наличие не менее трех из следующих наиболее характерных симптомов: 1) умеренные или схваткообразные боли с локализацией в области пупка или по всему животу, часто проходящие самостоятельно или после дефекации и отхождения газов; 2) неустойчивый стул; 3) вздутие и урчание в животе; 4) непереносимость молока, овощей и фруктов; 5) полифекалия. Проводят исследование кала (макроскопическое, микроскопическое, химическое). Характерно сочетание нескольких копрологических синдромов (см. Семиотика заболеваний органов пищеварительной системы). Показано исследование пищеварительной, всасывательной и двигательной функций кишечника (см. Функциональная диагностика болезней кишечника). Высокоинформативными являются результаты рентгенологического (см.) и эндоскопического (см.) методов исследования.
Дифференцируют хронический энтероколит от заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного характера. Диагностика бактериальной дизентерии, как правило, не представляет трудностей. Помимо клинической картины, характеризующейся частым жидким стулом, нередко с примесью слизи и крови, тенезмами, существенное значение имеет бактериологическое исследование кала. Дизентерии свойственна типичная копрограмма: большое количество лейкоцитов, слущенного кишечного эпителия. При ректороманоскопии (колоноскопии) выявляется гиперемированная слизистая оболочка, легкоранимая и кровоточащая; имеются эрозивно-язвенные изменения. Амебная дизентерия характеризуется внезапным появлением слизисто-кровянистого стула («малиновое желе»), болями в животе, нередко повышением температуры тела. Важное значение придается исследованию слизи и кала. При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки определяются глубокие язвы с подрытыми краями и сальным дном. Балантидиаз, или инфузорная дизентерия, протекает с преимущественным поражением толстой кишки, характеризуется хроническим течением с чередованием ремиссий и обострений. Ведущей жалобой является гнилостный понос. При ректороманоскопии обнаруживают овальные язвы с изъеденными краями размером от 3 мм до 1—2 см на фоне неизмененной слизистой оболочки. Диагноз подтверждается обнаружением в кале балантидий. Сальмонеллез может протекать разнообразно, но думать о нем следует в каждом случае заболевания с диареей и повышением температуры тела. Заболевание, как правило, развивается спустя 8—48 ч после употребления зараженной пищи или напитков. Появляются головная боль, схваткообразные боли в животе, лихорадка, диарея; стул не оформлен, содержит слизь и даже кровь. Следует учитывать эпидемиологическую обстановку. Диагноз подтверждается обнаружением сальмонелл в копрокультуре, путем высева бактерий из крови больного, а также серологически. Кампилобактериоз чаще всего проявляется острой диареей, повышением температуры тела, болями в животе, тошнотой, рвотой. В каловых массах определяется кровь. Диагноз подтверждается бактериологическими, микроскопическими и другими методами исследования. Иерсиниоз у детей дошкольного возраста проявляется в виде гастроэнтерита. Возникают профузная водянистая диарея, лихорадка, рвота, боли в животе, иногда судороги. У школьников появляются боли в животе, напоминающие боли при остром аппендиците. Возможны артриты, артралгии, узловатая эритема и др. Для постановки диагноза значение имеют эпидемиологические данные, специальные исследования. Дифференцировать следует от лямблиоза, который может проявляться в виде колита. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом и кале. Особые трудности возникают при разграничении хронического энтероколита и неспецифического язвенного колита (см.), болезни Крона (см.), дивертикулов кишечника (см.), полипов кишечника (см.), аномалий развития кишечника (см.), синдрома раздражения толстой кишки (см.), лактазной недостаточности (см.) и др.

Лечение.

Главная задача лечения — восстановление нарушенных функций кишечника и предупреждение обострений заболевания. При наличии самостоятельных болей назначают постельный режим, диету № 4, рекомендуется использование продуктов, обогащенных защитными факторами (см.). Детям с пищевой аллергией назначают гипоаллергенную диету. Показаны витамины группы В, а также А и С. Целесообразно использование комплексных витаминных препаратов («Олиговит» и др.). Для нормализации кишечной флоры назначают биологические препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, бактериофаги — колипротейный и стафилококковый. Эффективно нормализует кишечную флору бактисуптил, его назначают по 1 капсуле (содержит не менее 1 млрд вегетативных спор чистой культуры Bacillus штамма ИР 5832) 4 раза в день в промежутках между приемами антибактериальных препаратов. Аналогичное действие оказывает споробактерин. Антибактериальное лечение проводят при упорных поносах, не поддающихся лечению диетотерапией и вяжущими средствами, неустойчивом стуле с выраженным болевым синдромом, при обострении хронических очагов инфекции. Антибиотики назначают по особым показаниям. Полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, диклоксациллин) применяют при стафилококковом дисбактериозе, макролиды (эритромицин, олеандомицин) — при энтерококковом. Левомицетин эффективен в отношении многих грамположительных  и грамотрицательных бактерий, а также энтеробактерий, протея, клебсиеллы. Аминогликозиды (гентамицин, канамицин) используют при генерализованных протейных дисбактериозах и заселении кишечника синегнойной палочкой. Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин) действуют не только на грамположительные и грамотрицательные бактерии, но и на лямблии. На протей и в меньшей мере на эшерихии влияют препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон). Сульфаниламиды эффективны в отношении стрептококков, стафилококков, энтерококков, эшерихии.
В качестве заместительной терапии используют ферментные препараты (полизим, панзинорм, дигестал, фестал, котазим-форте, панкурмен и др.), а также панкреатин, желчегонные. Для нормализации моторной функции кишечника применяют седативные, миотропные и спазмолитические средства, в том числе препараты, оказывающие многостороннее воздействие: галидор, пробантин, реасек, имодиум и др. Назначение слабительных (нормакол, регулакс, бисакодил, сенаде, леминарид и др.) строго регламентируется, так как длительный и бесконтрольный прием их приводит к привыканию, обезвоживанию организма, нарушает электролитный состав плазмы, усугубляет дисбактериоз. Фитотерапия показана в период как обострения, так и ремиссии энтероколита.
При выраженных воспалительных изменениях в дистальном отделе толстой кишки назначают лекарственные клизмы из отвара ромашки аптечной, колларгола, рыбьего жира, бальзама Шостаковского, масла облепихового, вазелинового, из шиповника. Для восстановления нарушенных функций кишечника, стимуляции обменных процессов в организме показаны физиотерапия (см.), комплекс лечебной физкультуры, санаторнокурортное лечение (см.).
Прогноз при правильной диагностике и своевременно проводимом лечении благоприятный.

Профилактика.

Основные профилактические мероприятия должны быть направлены на своевременное распознавание и лечение острых заболеваний кишечника. Первичная профилактика заболеваний кишечника в первую очередь должна охватывать детей с дисбактериозом, страдающих функциональными нарушениями (запоры), пищевой аллергией. Первостепенное значение в предупреждении хронических заболеваний кишечника имеют организация правильного режима питания, начиная с периода новорожденности, пропаганда и борьба за естественное вскармливание. Важно также обоснованное и проводимое по строгим показаниям лечение антибиотиками, выявление и лечение хронических очагов инфекции (тонзиллит, синуситы, аденоиды), сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний, гельминтоза и др. Необходимо устранение отрицательного влияния социальных факторов, физического перенапряжения, стрессовых ситуаций, своевременно следует начинать формирование здорового образа жизни. Диспансеризация предусматривает выявление больных, учет по форме № 30 (см.).

ЭНТЕРОКОЛИТ НЕКРОТИЧЕСКИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ — тяжелое заболевание неонатального периода с высокой летальностью. Процесс локализуется в дистальном отделе тонкой и проксимальном отделе толстой кишки, характеризуется некрозом слизистой оболочки, а иногда и остальных слоев кишечной стенки, вызывая в ряде случаев перфорацию и перитонит. Заболеванию особенно подвержены недоношенные и новорожденные с малой массой тела.

Этиология и патогенез.

Развитие некроза на участке кишки, скопление газа в подслизистом слое, прогрессирование некроза, ведущего к перфорации и сепсису, вызывается многими факторами. Ведущее значение придается ишемии стенки кишечника в результате перераспределения кровотока из сосудов мезентериального кровообращения к мозгу, возникающего как своеобразная ответная реакция новорожденного на асфиксию. Вызванные ишемией очаговые поражения слизистой оболочки кишки прогрессируют до развития некроза и некротического энтероколита. Снижению перфузии кишечника и его ишемии, помимо перинатальных факторов (недоношенность, гипотермия, респираторный дистресс, гипоксия), способствуют также растяжение кишки, введение пупочных катетеров, повреждение эндотелия сосудов, повышение вязкости крови. Ишемия слизистой оболочки, являющаяся основной предпосылкой заболевания, обусловливает бактериальную инвазию в стенку кишечника. Наиболее часто это газообразующие микроорганизмы, из них особое значение придается клостридиям (Clostridium perfringens), которые выделяют токсины, обладающие геморрагическими и цитотоксическими свойствами, а также протеолитические ферменты (нейраминидаза).

Образующийся газ проникает интрамурально и вызывает пневматоз. Имеет значение непереносимость белков коровьего молока.

Клиническая картина.

Заболевание начинается в первые две недели после рождения, но может развиться и на втором месяце жизни. Начало внезапное, с приступов апноэ и вздутия живота. Характерна рвота, вначале интермиттирующая, затем непрерывная, с примесью желчи. Брюшная стенка напряжена, кожа ее блестящая, эритематозная. Перистальтика усилена, а при перфорации отсутствует. Появляется профузный понос, быстро приводящий к обезвоживанию, испражнения водянистые, часто содержат кровь; скрытая кровь в кале обнаруживается всегда. Менее характерными признаками являются непостоянное повышение температуры тела, брадикардия, цианоз, бледность кожных покровов. Состояние ребенка быстро ухудшается, он находится в прострации, возникает ацидоз, могут развиться шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В результате значительного обезвоживания развиваются олигурия и двусторонний некроз почек.
Осложнения. Наиболее частым и быстро развивающимся осложнением является перфорация кишки, которая может быть единичной или множественной. Как следствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови возникает тромбоцитопения, повышающая риск желудочно-кишечного кровотечения. Поздним осложнением являются стриктуры толстой кишки, развивающиеся в результате фиброзирования в месте некроза и проявляющиеся признаками неполной непроходимости кишечника.

Диагноз.

Ставят диагноз на основании данных анамнеза, типичных клинических симптомов, результатов лабораторного и инструментального (рентгенологическое, морфологическое) методов исследования. На обзорных рентгенограммах брюшной полости вначале обнаруживается распространяющееся расширение отдельных кишечных петель в подвздошной области с истончением кишечной стенки, позднее — пневматоз кишечника. Пневматоз чаще обнаруживают в восходящей ободочной кишке, реже — в подвздошной; он является патогномоничным признаком некротического энтероколита новорожденных. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишки. Прогностически неблагоприятным симптомом служит обнаружение газа в воротной вене. Стриктура толстой кишки рентгенологически проявляется признаками низкой непроходимости кишечника и может быть подтверждена с помощью ирригоскопии. Диагностическое значение имеет бактериологическое исследование кала и крови, позволяющее выделить культуру энтеротоксигенных клостридий. Очаговый некроз кишечника, обнаруживаемый на операции или на вскрытии, служит наряду с пневматозом абсолютно специфичным признаком для данного заболевания новорожденных. Размеры и выраженность выявляемых гистологически участков некроза (часто геморрагического) различны в зависимости от стадии заболевания: от очаговых поражений слизистой оболочки до трансмурального некроза с кровоизлияниями. В стенке кишечника, брыжейке и ее сосудах могут обнаруживаться пузырьки газа, а в слизистой оболочке кишки и даже глубже — бактерии.
Дифференцируют некротический энтероколит новорожденных от болезни Гиршпрунга, непроходимости кишечника, кишечных инфекций.

Лечение. Отменяют энтеральное кормление и переводят на парентеральное питание. Осуществляют декомпрессию кишечника с помощью введенного через нос желудочного зонда, трансфузию жидкостей, коррекцию нарушений электролитного состава, кислотно-основного равновесия и свертывания крови, оксигенотерапию, антибиотикотерапию (ванкомицин, гентамицин, синтетические пенициллины, цефалоспорины, метронидазол). При гипоксии и гиперкапнии больного переводят на управляемое дыхание. Отсутствие улучшения состояния через 24—48 ч, а также установление признаков перфорации служат показаниями к хирургическому вмешательству — резекции тонкой кишки и илеостомии.
Прогноз . Проводят консервативную терапию, успех которой во многом определяется своевременностью диагностики. Общая летальность при некротическом энтероколите достигает 30 %. Трети больных требуется хирургическое лечение, летальность в этой группе составляет 40—50 %. Из числа больных, получающих консервативное лечение, умирает около 20 %.

ЭНТЕРОКОЛИТ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ — редкое и тяжелое поражение тонкой и толстой кишки, возникающее на фоне предшествующей антибиотикотерапии.

Этиология и патогенез.

Самым частым этиологическим фактором является энтеротоксигенный штамм Cl. difficile, колонии которого локализуются в дистальном отделе кишечника детей различных возрастов, в том числе первого года жизни. Относится к антибиотикоиндуцированным микроорганизмам, способным на фоне антибиотикотерапии усиленно размножаться в кишечнике, превращаясь из споровых форм в вегетативные и выделяя токсины, обладающие цитотоксическими свойствами. Заболевание обычно возникает после применения антибиотиков, значительно снижающих колонизационную резистентность кишечника: линкомицина, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов. Важным фактором его возникновения является высокая концентрация антибиотика в кишечнике, достаточная, чтобы изменить его бактериальную флору и уменьшить количество микроорганизмов, в норме подавляющих рост Cl. difficile. Допускается также, что энтероколит является результатом приобретенной экзогенной инфекции, вызванной Cl. difficile, источником которой могут быть бессимптомные носители. Риск заболевания особенно велик в группе детей раннего возраста, у больных с иммунодефицитом, после оперативных вмешательств и др.

Клиническая картина.

Заболевание может начаться на первой неделе антибиотикотерапии. Кардинальным признаком является диарея. Испражнения часто содержат избыточное количество слизи, реже — кровь. Диарее сопутствуют тошнота и рвота, характерны метеоризм, боли в животе, непостоянная субфебрильная температура. В наиболее тяжелых случаях заболевание протекает бурно, с нарастающей тяжелой диареей, напряжением живота, кишечными коликами, симулирующими картину острого живота. В ряде случаев течение заболевания принимает рецидивирующий характер, несмотря на клиническую эффективность лечения. Причинами рецидивов обычно являются неполная элиманация Cl. difficile из кишечника, персистенция спор микроорганизма на фоне невосстановленной облигатной антагонистической флоры.
Осложнения: токсический мегаколон, перфорация кишки.

Диагноз.

Принимают во внимание данные анамнеза о предшествующей антибиотикотерапии, характерные клинические симптомы, результаты лабораторного, эндоскопического, гистологического, бактериологического исследований. При эндоскопическом (колоноскопия, ректосигмоидоскопия) исследовании обнаруживают множественные кремоватобелые бляшки диаметром 2—5 мм, возвышающиеся над слизистой оболочкой и образующие псевдомембрану. Они состоят из слизи, фибрина, разрушенных полиморфных и эпителиальных клеток. Стенка кишки не утолщена, иногда кишка дилатирована. Процесс может локализоваться в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, но наиболее часто поражаются ободочная и прямая кишка. Диагностическое значение имеет выделение культуры Cl. difficile из кала больных. Достаточно демонстративным тестом на псевдомембранозный энтероколит является определение в кале токсинов Cl. difficile с помощью цитотоксического теста на культуре тканей или иммуноферментным методом.

Лечение.

Отменяют антибиотики, на фоне которых возник энтероколит. Ребенка переводят на парентеральное питание. Назначают внутрь ванкомицин, метронидазол. Восстановление нормальной кишечной микрофлоры с целью предупреждения рецидивов заболевания достигается применением эубиотиков, фагов, бактерийных препаратов. При неэффективности медикаментозной терапии и угрозе перфорации кишки показано хирургическое лечение.
Прогноз благоприятный при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. При отсутствии специфической терапии летальность составляет в среднем 10 %.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »