Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Гепатит вирусный - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Гепатит вирусный - объединенная группа клинически сходных инфекционных заболеваний человека, сопровождающихся преимущественным поражением печени. В настоящее время известны 5 вирусных гепатитов: А, В, D (дельта-инфекция), С и Е. Этиология, эпидемиология, патогенез, характер течения и исходы вирусных гепатитов принципиально различны.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А — острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, вызываемая РНК-содержащим вирусом из семейства энтеровирусов, передающаяся фекально-оральным путем. Характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, нарушением функций печени и доброкачественным течением.

Этиология.

Вирус представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27 нм. По своим свойствам вирус близок к энтеровирусам. Локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется растворами формалина и УФ-лучами; при температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин.

Эпидемиология.

Гепатит А распространен во всех странах мира. Заболевание бывает спорадическим или в виде эпидемических вспышек. В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 70 %. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7—10 лет. Дети первого года жизни практически не болеют вследствие трансплацентарно полученного от матери иммунитета. Источником инфекции является только больной человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные стертыми, безжелтушными и инаппарантными формами. У больных вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Появление вируса в испражнениях отмечается задолго до первых клинических симптомов, но· наибольшая концентрация его бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус удается обнаружить в крови и испражнениях не более чем у 10—15 % больных, а после 4—5-го дня от начала появления желтухи — лишь в единичных случаях. Передача вируса осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем, а также с пищевыми продуктами и водой. Механическими переносчиками вируса являются мухи. Трансплацентарная передача вируса маловероятна. Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высокая. Антитела к вирусу гепатита А находят у 70—80 % взрослого населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осеннезимний период (сентябрь—январь), наименьшая—в летний период (июль — август). Эпидемические вспышки заболеваний обычно отмечаются в детских учреждениях. После перенесенного гепатита формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Патогенез.

При фекально-оральном механизме передачи инфекции вирус из кишечника с кровью попадает в гепатоциты, где осуществляется синтез вирусной РНК и происходит сборка вирусных частиц. В ответ на присутствие вирусного антигена на мембране гепатоцитов запускаются клеточные реакции иммунного цитолиза. Допускается и прямое цитопатическое действие вируса. Начальным звеном патологического процесса является проникновение вируса в гепатоцит через родственный рецептор, его взаимодействие с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия служит высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышение их проницаемости. Возникает центральное звено в патогенезе вирусного гепатита А — синдром цитолиза. Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводят к активации кислых гидролаз (РНК- азы, катепсинов, лейцинаминопептидазы и др.), чему в известной степени способствует снижение уровня ингибитора тканевых протеиназ α-микроглобулина. Завершающим действием протеолитических ферментов является гидролитический распад некротизированных гепатоцитов с высвобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с гепатотропным вирусом стимулируют Т- и В-систему иммунитета, активируя с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, с другой — вызывая образование специфических противопеченочных антител, способных атаковать паренхиму печени. Однако механизм аутоиммунной агрессии при вирусном гепатите в полной мере не реализуется, поэтому тяжелые формы при этом виде гепатита практически не встречаются.

Клиническая картина.

При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой пяти периодов: инкубационного, начального (преджелтушного), периода разгара (желтушного), постжелтушного и периода реконвалесценции. Инкубационный период при гепатите А продолжается от 10 до 45 дней. В этот период болезнь клинически не проявляется, однако в крови можно обнаружить вирус и высокую активность печеночноклеточных ферментов (АлАт, АсАт и др.).
Начальный (преджелтушный) периоду 85% больных проявляется остро с подъема температуры тела до 38—39 °С, появления симптомов интоксикации: недомогание, слабость, головная боль, снижении аппетита, тошнота и рвота. Характерны боли в правом подреберье, эпигастральной области или без определенной локализации. Боли тупые, отмечается чувство тяжести или давления в правом подреберье. Иногда боли острые, приступообразные, напоминают боли при остром аппендиците, остром холецистите и даже желчнокаменную болезнь. Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учебе, у них нарушается сон. Часто возникают скоропроходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. В редких случаях возможны легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии ротоглотки, небольшое покашливание. Через 1—2, реже 3 дня от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота. Наиболее важные объективные симптомы — увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Эти симптомы обнаруживаются у всех больных практически с первых дней болезни, в редких случаях пальпируется селезенка. К концу преджелтушного периода, как правило, отмечается потемнение мочи (моча цвета пива), реже — частичное обесцвечивание кала (кал цвета глины). Продолжительность преджелтушного периода 3—5 дней, редко до 7 дней или короче — до 1—2 дней.
Период разгара (желтушный) считается со времени желтушного окрашивания. Желтуха появляется на 3—5-й, реже на 6—7-й день болезни. С появлением желтухи состояние улучшается, интоксикация у многих больных исчезает. Желтуха нарастает быстро, в течение 2—3 дней, часто больной «желтеет» как бы за одну ночь. На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотняется, закруглен, болезненный при пальпации. Увеличение печени чаще бывает равномерным, но нередко преобладает увеличение только левой доли. Селезенка увеличивается редко (в 15 % случаев). Могут наблюдаться умеренная брадикардия, некоторое снижение АД, ослабление тонов сердца, нечистый I тон или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, кратковременные экстрасистолии. На высоте клинических проявлений моча максимально насыщена желчными пигментами и окрашивается в темный цвет (особенно пена), количество ее уменьшено. Часто в моче обнаруживают следы белка, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Максимально изменены печеночные пробы. В сыворотке крови повышено содержание билирубина почти исключительно за счет конъюгированной (прямой) фракции, увеличена активность печеночно-клеточных ферментов (АлАт, АсАт, Ф-1-ФА и др.), нарастают изменения других видов обмена. Гематологические сдвиги несущественны. В белой крови чаще нормоцитоз и умеренная лейкопения с относительной нейтропенией, моноцитозом и лимфоцитозом. На высоте интоксикации в крови появляются в небольшом количестве плазматические клетки. СОЭ в пределах нормы. Почти сразу после достижения максимального уровня (обычно на 7— 10-й день от начала заболевания) желтуха начинает уменьшаться. Это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, значительным увеличением диуреза (полиурия), в моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается. При нормальном течении болезни период спада клинических проявлений составляет 7—20 дней.
Постжелтушный период характеризуется относительно медленным уменьшением размеров печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличенных размеров печени, а иногда и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы. Период реконвалесценции, или восстановительный период, у большинства детей характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функционального состояния и вполне удовлетворительным общим состоянием. В ряде случаев дети жалуются на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда отмечают небольшое увеличение размеров печени, диспротеинемию, незначительное повышение активности ферментов. Эти симптомы наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Продолжительность периода реконвалесценции около 2—3 мес.
Вирусный гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению. К типичным относят все случаи, сопровождающиеся появлением желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма характеризуется умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, умеренным увеличением размеров печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного — 25 мкмоль/л (при норме до 15 мкмоль/л), величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 5—10 раз. Среднетяжелая форма проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации. В продромальном периоде температура тела у большинства больных повышается до 38—39 °С; характерны вялость, диспепсические явления, боли в животе. С появлением желтухи симптомы интоксикации хотя и ослабевают, но все же в течение 2—3 дней возможны общая вялость, анорексия, нередко тошнота, однократная рвота. В сыворотке крови уровень общего билирубина от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе непрямого до 50 мкмоль/л. С большим постоянством снижен протромбиновый индекс (до 70—60 %) и значительно повышены показатели тимоловой пробы. Активность печеночноклеточных ферментов высокая.
Тяжелая форма встречается редко. При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и ярко выражена желтуха. Характерны рвота, вялость, анорексия. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают: апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза. Содержание билирубина в сыворотке крови более 170—200 мкмоль/л (непрямого билирубина более 50 мкмоль/л), протромбиновый индекс снижается до 40 %, показатель тимоловой пробы значительно увеличивается, активность печеночноклеточных ферментов резко повышена.
К атипичным относят безжелтушную и субклиническую формы. Для безжелтушной формы заболевания характерно отсутствие иктеричности кожи и склер. Остальные симптомы такие же, как и при желтушной форме. Субклиническая (инаппарантная) форма отличается от безжелтушной полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз ставят только по данным биохимического исследования у детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом.
Течение гепатита А может быть острым и затяжным. Формирования хронического гепатита не наблюдается. Острое течение бывает у подавляющего большинства детей. Полное клиническое выздоровление и нормализация биохимических показателей наступают через 1—3 мес от начала болезни. Затяжное течение характеризуется медленной обратной динамикой клинических проявлений и нормализацией биохимических сдвигов в течение от 3 до 6 мес от начала болезни. При затяжном, реже остром течении гепатита могут возникать обострения, когда на фоне спада клинических симптомов и нормализации функциональных печеночных проб вновь отмечаются усиление желтухи, увеличение размеров печени и ухудшение биохимических показателей (АлАт, АсАт, Ф-1-ФА и др.). Независимо от характера течения и длительности восстановительного периода гепатит заканчивается полным выздоровлением. В редких случаях после периода реконвалесценции остается небольшая гепатомегалия как результат фиброза печени при нормальном ее функциональном состоянии или выявляется поражение желчевыводящих путей, чаще в виде дискинезии.

Диагноз.

Гепатит А диагностируют на основании сочетания острого начала болезни с кратковременным повышением температуры тела, симптомов интоксикации, увеличения размеров печени, появления болезненности и уплотнения ее при пальпации, желтухи, темной мочи, обесцвеченного кала. Для диагностики имеют значение эпидемиологические данные о наличии повторных заболеваний в коллективе или семье после короткого инкубационного периода. Из лабораторных неспецифических методов наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови печеночно-клеточных ферментов. Решающее значение имеют обнаружение в сыворотке крови антител против вируса гепатита А, относящихся к иммуноглобулинам класса М (анти-HAV IgM), а также частиц вируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии.

Лечение.

Больные гепатитом А должны соблюдать постельный режим на протяжении всего острого периода до исчезновения симптомов интоксикации. Диета должна быть полноценной, пища — легкоусвояемой, соответствовать возрасту ребенка. На протяжении всего желтушного периода дают внутрь желчегонные препараты (отвар бессмертника, кукурузные рыльца, берберин, фламин, желчегонный сбор и др.), витамины группы В (Β1, В2, B6), витамины С и РР. Все больные с легкими формами и большинство со среднетяжелыми не требуют дополнительного медикаментозного лечения. Только в тяжелых случаях с целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы общим объемом до 500 мл в сутки. Кортикостероидные гормоны не назначают. При затяжном течении болезни лечение такое же, как и при остром; в особо упорных случаях можно провести курс лечения эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1—1,5 мес, назначить легалон по 1 драже 3 раза в день в течение 20— 30 дней. Назначение кортикостероидных препаратов нежелательно. Только в редких случаях, протекающих с высокой активностью патологического процесса и особенно в сочетании с выраженной длительной гипербилирубинемией, показаны кортикостероидные гормоны коротким курсом (не более 7—10 дней) из расчета 1—2 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. Поскольку течение гепатита А практически всегда благоприятное, при наличии соответствующих условий больных с легкими формами болезни можно не госпитализировать, а лечить в домашних условиях. После завершения острого периода болезни все дети подлежат диспансерному наблюдению. Первый осмотр и обследование ребенка проводят через 15—30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 мес. При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации биохимических проб реконвалесценты могут быть сняты с учета. При наличии каких-либо остаточных явлений диспансерное наблюдение осуществляют до полного выздоровления.

Профилактика.

При появлении первого случая заболевания в детском учреждении в группе устанавливают карантин на 35 дней со дня изоляции заболевшего. В течение этого срока запрещается перевод детей из группы в группу и в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения иммуноглобулина с высоким содержанием противовирусных антител. В местах изоляции больного (в больнице или дома) проводят дезинфекцию согласно инструкции. Детям, имевшим контакт с больным гепатитом А, вводят титрованный иммуноглобулин: детям от 1 года до 10 лет — 1 мл, детям старших возрастных групп — 1,5 мл. Наибольший профилактический эффект наблюдается при введении иммуноглобулина всем контактным детям сразу (не позже 5—6-го дня) после возникновения первого случая заболевания. Для активной иммунизации западными фирмами предлагается живая аттенуированная и инактивированная вакцина.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, с парентеральным путем передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах — от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Удельный вес гепатита В у детей среди всех расшифрованных вирусных заболеваний печени существенно колеблется, составляя от 5 до 30 %.

Этиология.

Вирус гепатита В (HBV) —частица Дейна с двойной оболочкой размером 42 нм, имеет три антигена: поверхностный антиген (HBgAg — австралийский антиген), ядерный (HBsAg, обнаруживается в ядре вируса) и антиген Е (HBsAg, тесно связанный с ядерным антигеном). На заражение вирусом гепатита В в организме вырабатываются антитела против трех антигенных детерминант: антитела к поверхностному антигену — анти-НВ, антитела к ядерному антигену — анти- НВС IgM, антитела к е-антигену — анти-НВе.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются больной человек и вирусоноситель. Вирус в крови больных появляется задолго до появления клинических симптомов болезни и находится в ней весь острый период (3—4 нед от появления желтухи). В этом периоде вирус обнаруживают не только в крови, но также в слюне, моче, менструальной крови. У части детей вирус сохраняется в крови неопределенно долгое время. В этих случаях формируется хронический гепатит или латентное носительство. Большую эпидемиологическую опасность для детей представляют родители — «здоровые носители вируса». Они легко могут инфицировать детей при тесном контакте. Высока опасность инфицирования детей в организованном детском коллективе при наличии в группе больного с латентно протекающим хроническим гепатитом В. Заражение может произойти при попадании ничтожно малой дозы вируссодержащего материала (0,0001 мл крови, слюны и др.). Источником инфекции для плода может явиться мать, способная передавать вирус через плаценту или во время родов. Передача инфекции осуществляется парентеральным путем. Дети чаще всего инфицируются при переливании плазмы и крови, содержащих HBV. Заражение может происходить также при переливании вируссодержащего фибриногена, эритроцитной массы, иммуноглобулина и других препаратов крови, а также в результате пользования плохо стерилизованным инструментом (иглы, шприцы, скальпель, дуоденальные зонды, скарификаторы и др.) при заборе крови на исследование, профилактических прививках, хирургических вмешательствах, зубоврачебных манипуляциях и др. Заражение детей может происходить и контактно-бытовым путем при попадании инфицированного материала на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, что нередко наблюдается в домах ребенка, школах-интернатах и в семье. Восприимчивость к HBV 100 %, однако заболеваемость относительно низкая вследствие особенности передачи инфекции.
Заболеваемость гепатитом регистрируется в течение всего года. После перенесенного гепатита формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи заболевания следует расценивать как обострение нераспознанного хронического гепатита В или как результат инфицирования новым вирусом.

Патогенез.

Решающую роль в развитии болезни играет состояние иммунной системы. Разнообразие клинических форм гепатита В объясняется различной выраженностью иммунных реакций, направленных на элиминацию вируса и инфицированных клеток печени. После парентерального заражения вирус с током крови попадает на поверхность гепатоцитов. Здесь под воздействием протеолитических ферментов происходят освобождение вирусной ДНК и проникновение ее непосредственно в ядро гепатоцита, где она репродуцируется в большом количестве. В цитоплазме гепатоцитов происходит формирование полного вируса (частиц Дейна). Часть полного вируса выходит в свободную циркуляцию и некоторые из них поражают новые гепатоциты. Другая часть синтезированных в гепатоците вирусных антигенов, блокируясь на мембране гепатоцита, вызывает иммунную реакцию, повышение проницаемости мембран гепатоцита, в том числе и внутриклеточных лизосом. Выход лизосомных ферментов в цитоплазму гепатоцитов сопровождается гидролизом белковых структур и распадом клетки с высвобождением печеночных аутоантигенов, по отношению к которым накапливаются антитела и запускаются реакции аутоиммунной агрессии.

Клиническая картина.

Инкубационный период при гепатите В 60—180 дней, чаще 2—3 мес; в редких случаях он сокращается до 30—45 дней или удлиняется до 200 дней. Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в 1-й день болезни. Характерны вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что просматриваются, и болезнь начинается как бы с появления желтухи. Продолжительность продромального (преджелтушного) периода 5—7 дней, редко он укорачивается до 1—2 дней или удлиняется до 10—12 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации часто усиливаются или сохраняются на прежнем уровне. Отмечаются субфебрильная температура, тошнота, иногда рвота. Дети остаются вялыми, капризными, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус во рту, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, в эпигастральной области или без определенной локализации. Желтуха нарастает постепенно — в течение 5—7 дней, иногда 2 нед и более. Желтушная окраска по степени выраженности может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок обусловлены тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха стабилизируется в течение 5—10 дней, и только после этого отмечается ее уменьшение. В среднем она держится около 3—4 нед, в отдельных случаях затягиваясь до 6—8 нед. Иногда при появлении желтухи дети жалуются на кожный зуд, обычно это знаменует развитие холестатического варианта болезни. В редких случаях на коже могут появляться высыпания по типу папулезного дерматита (синдром Джаноти—Крости). В тяжелых случаях могут наблюдаться точечные или более значительные кровоизлияния в коже. Параллельно нарастанию желтухи увеличиваются размеры печени, реже — селезенки. Изменения в других органах тем выраженнее, чем сильнее поражена печень. Наблюдаются общее угнетение ЦНС, брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. В периферической крови — тенденция к анемии, лейкопении, умеренно выраженному лейкоцитозу, моноцитозу; показатели СОЭ нормальные. В сыворотке крови определяется высокая активность печеночно-клеточных ферментов. Увеличено содержание конъюгированного (прямого) билирубина, повышен показатель β-липопротеидов, в меньшей степени — тимоловой пробы, понижаются протромбиновый индекс, сулемовый титр, содержание белка и др.
Заболевание классифицируют по типу, тяжести и течению. Критерии для определения типичности и выделения клинических форм такие же, как при гепатите А. По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и злокачественную формы. Злокачественная форма развивается обычно у детей первого полугодия жизни, реже второго полугодия и очень редко у детей более старших возрастных групп. Заболевание, как правило, возникает после массивных гемотрансфузий или переливания плазмы от доноров — носителей HBV или больных латентными формами вирусного гепатита В. Злокачественная форма болезни часто бывает обусловлена смешанным гепатитом В и дельта.
Как правило, заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38—39 С. Появляются вялость, адинамия, сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: срыгивания, рвота, иногда понос, на пеленке после мочеиспускания появляются темные пятна с резким запахом. Преджелтушный период обычно короткий — около 3—4 дней, иногда укорачивается до 1—2 дней, но может и удлиняться до 7—8 дней. С появлением желтухи состояние детей ухудшается: нарастают симптомы интоксикации, рвота становится частой, принимает цвет кофейной гущи за счет крови в рвотных массах. Быстро сокращаются размеры печени (симптом пустого подреберья). Характерны резкое беспокойство, беспричинный плач, вскрикивания, печеночный запах, тахикардия, шумное токсическое дыхание, снижение диуреза, лихорадка. В заключительной стадии болезни наблюдается глубокая кома.
Печеночная кома — полная утрата сознания, возникающая в связи с тяжелым поражением печени. У детей печеночную кому чаще приходится наблюдать при злокачественных формах вирусного гепатита В и дельта, реже она возникает в исходе цирроза печени и других причин (отравление гепатотропными ядами, лекарственными средствами и др.). По механизму развития выделяют гипериммунную (иммунокомплексную), распадную (эндогенную) и метаболическую (экзогенную) кому. Гипериммунная кома развивается при молниеносном течении болезни, когда токсикоз и коматозное состояние возникают в первые 3—5 дней от начала болезни, нередко до появления желтухи. В механизме развития такой комы ведущее значение имеет бурное взаимодействие вирусных антигенов со специфическими антителами, т. е. реакция гиперчувствительности. В ходе этой реакции лавинообразно образуются IgM-содер- жащие иммунные комплексы, запускаются процессы переокисления липидов, образуются биологически активные вещества, воздействующие преимущественно на систему гемостаза с явлениями гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, отека и набухания вещества мозга. Распадная, или эндогенная, кома возникает при остром массивном некрозе печени в момент ее бурного сокращения, обычно на 5—9-й день болезни и, как правило, у детей первого года жизни. Ведущее значение имеют токсические вещества, высвобождающиеся непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы. Принципиально иные механизмы имеют токсикоз и печеночная кома, возникающие у больных хроническим активным гепатитом и особенно циррозом печени. В этих случаях происходит постепенное выключение печени из обмена веществ, что приводит к накоплению в крови токсических метаболитов, образующихся в ходе обмена веществ и поступающих из кишечника, — развивается метаболическая (экзогенная) кома.
В зависимости от степени выраженности психомоторных нарушений выделяют три стадии печеночной комы: прекому, кому I и кому II. При вирусных гепатитах прекоме часто предшествует период, который характеризуется выраженными симптомами интоксикации (резкое беспокойство, вскрикивания, нарушение сна, повторная рвота, тахикардия, повышение температуры тела), быстро прогрессирующей желтухой и тенденцией к уменьшению размеров печени. Сознание остается ненарушенным (ребенок активно реагирует на осмотр, фиксирует взгляд на игрушках, узнает мать). Продолжительность этого периода 2—5 сут. Прекома — состояние, характеризующееся симптомокомплексом нарушений ЦНС. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У половины детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных группах мышц, иногда дрожание верхних конечностей, у трети — тонико-клонические судороги. Продолжительность прекоматозного периода у больных с острым течением злокачественной формы составляет от 12 ч до 3 сут (в среднем 1,5 сут), а при подостром течении — 2—14 сут (в среднем 8 сут). Вслед за прекомой развивается печеночная кома, в течение которой у большинства больных можно выделить две стадии: кому I и кому II. Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Сохраняется реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. У половины больных повышена температура тела. Постоянно отмечаются геморрагический синдром, тахикардия, одышка, печеночный запах изо рта, вздутие живота, пастозность тканей. Печень обычно пальпируется у края реберной дуги, диурез резко уменьшается. Через 1—2 сут возникает кома II, отличительными признаками которой являются полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейна — Стокса, периодически возникающие судороги, учащение пульса до 180—200, пульс слабого наполнения и напряжения. В терминальном периоде нередко наступает недержание мочи и кала. Продолжительность комы II при остром течении злокачественной формы от нескольких часов до суток, в среднем 17 ч, а при подостром течение—24 ч. Из вспомогательных методов диагностики печеночной комы может иметь значение электроэнцефалографическое исследование. При острой печеночной недостаточности наблюдаются разнообразные изменения на ЭЭГ: появление медленных δ- и θ-волн, замедление α-ритма, его дезорганизация ит, д. Характер и выраженность этих изменений зависят от выраженности психоневрологической симптоматики и глубины печеночной комы. Среди многочисленных биохимических показателей наибольшую информативность имеют так называемые билирубинпротеидная и билирубинферментная диссоциации, когда при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов и показатели активности печеночно-клеточных ферментов резко снижаются.
Различают острое, затяжное и хроническое течение гепатита В. При остром течении патологический процесс завершается в первые 3 мес от начала заболевания. Субъективные жалобы (вялость, слабость, анорексия и др.) обычно исчезают к концу 2—3-й недели болезни, желтуха — на 3—4-й неделе, размеры печени нормализуются на 6—8-й неделе; примерно в эти же сроки нормализуются и функциональные пробы печени. При затяжном течении патологический процесс в печени заканчивается лишь к концу 5—б-го месяца от начала заболевания. По характеру клинико-биохимических проявлений различают непрерывный и волнообразный варианты течения затяжного гепатита В. Хронический гепатит В обычно формируется в исходе безжелтушных стертых и инаппарантных форм болезни как первично-хронический процесс. Типичные формы болезни всегда заканчиваются выздоровлением.

Диагноз.

Гепатит В диагностируют на основании постепенного начала заболевания, медленного прогрессирующего нарастания симптомов интоксикации, желтухи, увеличения размеров печени и селезенки; стойкого повышения активности печеночно-клеточных ферментов, наличия в анамнезе парентеральных вмешательств за 2—5 мес до начала заболевания или тесного контакта с носителями HBsAg. Из методов лабораторной диагностики решающее значение имеет определение в сыворотке крови специфических маркеров гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM). HBsAg появляется в крови задолго до первых клинических признаков болезни и определяется весь острый период, исчезая из циркуляции на 3—5-й неделе болезни или позже. Одновременно с HBsAg в остром периоде болезни в крови обнаруживают HBeAg и анти- HBcIgM.

Лечение.

Больным с легкими формами и большинству со среднетяжелыми проводят так называемую базисную терапию: постельный режим, диета, желчегонные препараты, минеральные щелочные воды, поливитамины. Внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, 10 % раствор глюкозы общим объемом до 500—800 мл/сут, назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2—3 мг/кг (по преднизолону) в сутки в течение 3—4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс не более 7—10 дней). У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидов является и среднетяжелая форма болезни. При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития вводят преднизолон до 10—16 мг/кг в сутки внутривенно равными дозами через 3—4 ч без ночного перерыва. Капельно вводят плазму, гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, 10 % раствор глюкозы. Общее количество вводимых растворов назначают из расчета 100—120 мл/кг в сутки в  зависимости от возраста и диуреза. Внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал и др.; по показаниям — гепарин. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (цепорин, гентамицин, амоксиклав и др.). В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует приступить к плазмаферезу, гемосорбции или заменному переливанию крови.
Обычно детей выписывают на 25—30-й день от начала болезни. Первый диспансерный осмотр и обследование ребенка проводят через 15— 20 дней после выписки из стационара, повторные — через 3 и 6 мес. При отсутствии жалоб, клинических проявлений, а также нормальных биохимических пробах реконвалесцентов снимают с учета через 6 мес от начала болезни. Если имеются остаточные явления, наблюдение продолжают до полного выздоровления, а при подозрении на хронический гепатит ребенка необходимо госпитализировать в специализированное отделение инфекционной больницы. Обязательной госпитализации подлежат также дети, у которых после перенесенного гепатита сохраняется стойкая НВ-антигенемия даже при полном отсутствии клинических симптомов. Диспансерное наблюдение необходимо осуществлять и за детьми, которым проводили трансфузии препаратов крови (кровь, плазма), особенно это касается детей первого года жизни. Срок диспансеризации — 6 мес после последней гемотранфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при первом подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях можно прибегнуть к исследованию сыворотки крови на активность печеночно-клеточных ферментов и HBsAg.

Профилактика.

Для профилактики гепатита В решающее значение имеют тщательный отбор и обследование доноров на наличие HBsAg и анти-НВс высокочувствительными методами (РАИ и ИФА) перед каждым забором крови. Важно использовать медицинский инструментарий для разового употребления. Для активной профилактики рекомендуется пользоваться плазменной или рекомбинантной вакциной, обеспечивающей формирование напряженного иммунитета. Активной • иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс, анти НВе). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится. Эффективность вакцинации очень высокая: у 95 % появляются анти-НВ5 уже к концу первого месяца от момента введения вакцины и сохраняются не менее 5 лет. Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна; только у некоторых детей наблюдается реакция на месте введения вакцины (легкая гиперемия, реже отек тканей) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5—38 °С. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10—30 раз. Для предотвращения вертикальной передачи HBV рекомендуется комбинированная пассивноактивная иммунизация новорожденных, матери которых больны гепатитом В или являются вирусоносителями. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцину в первые двое суток. Ревакцинацию проводят в 1 и 6 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования детей, у матерей которых выявляются маркеры HBeAg с 90 до 5 %.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА (D) (син. дельта-инфекция) — острый или хронический высокоактивный воспалительный процесс в печени, вызываемый дефектным РНК-содержащим вирусом. Протекает как совместный ассоциированный с гепатитом В по типу коинфекции или суперинфекции, нередко заканчивается развитием злокачественного гепатита или цирроза печени.

Этиология.

Вирус гепатита дельта (HDV) — сферическая частица диаметром 35—37 нм, внешняя оболочка которого является поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген дельта (AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для своей репликации и экспрессии HDV нуждается в облигатной хелперной функции вируса гепатита В, вследствие чего он относится к числу дефектных вирусов, основными свойствами которого являются неполнота генома и зависимость от наличия вируса-помощника. AgD стоек к нагреванию, действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами. Экспериментальную инфекцию удается воспроизвести на шимпанзе.

Эпидемиология.

Дельта-инфекция имеет широкое распространение: встречается в Средней Азии, Молдове, Казахстане. Особенно часто обнаруживается у больных хроническим гепатитом В. Источник заболевания — больные острым и особенно хроническим вирусным гепатитом D, а также здоровые носители HDV. Передача HDV осуществляется исключительно парентеральным путем: при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также посредством использования игл, катетеров, зондов и другого медицинского инструментария, загрязненного вируссодержащей кровью, при недостаточной их обработке. Риск инфицирования HDV особенно велик у постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами), а также у лиц, обслуживающих центры гемодиализа, хирургов, наркоманов и др. Материалом для заражения служит HBsAg-положительная кровь или ее препараты, содержащие AgD. У донора такой крови обычно обнаруживается хронический гепатит и в клетках печени всегда удается выявить AgD. Возможна трансплацентарная передача HDV от матери плоду. Новорожденные инфицируются в процессе родов или сразу после рождения за счет контаминации дельтасодержащей крови матери через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. К дельта-инфекции восприимчивы лица, не болевшие вирусным гепатитом В, а также носители HBV. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом В.

Патогенез.

При, инфицировании HDV может развиться два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция. Коинфекция возникает у лиц, не болевших и не имеющих иммунитета к вирусному гепатиту В. Второй вариант — суперинфекция — возникает, когда дельтаположительным материалом инфицируются больные хроническим гепатитом В или носители HBV. При коинфекции возникает совместный HBV- и HDV-гепатит с соответствующим серологическим ответом на вирусы гепатита В и D. При суперинфекции наблюдается клиническая картина острого гепатита D, появляются антитела к дельта-антигену при одновременном падении уровня маркеров HBV в крови и печени, что принято объяснять влиянием репродуцирующего HDV на HBV. Манифестация дельта-инфекции обычно возникает в сроки от 3 нед до 3 мес после инфицирования и, как правило, завершается формированием совместной хронической инфекции В и D либо возникновением хронической дельта-инфекции на фоне продолжающегося носительства HBV.

Клиническая картина.

В зависимости от механизма развития следует различать три формы болезни: 1) смешанную — острый гепатит В и дельта-инфекция (коинфекция), 2) хронический совместно протекающий гепатит В и D, 3) хронический гепатит D на фоне носи- тельствэ вируса гепатита В.
Клинические проявления коинфекции практически не отличимы от таковых при моноинфекции, вызванной вирусом гепатита В. Инкубационный период составляет от 8 до 10 нед. Начальный период при коинфекции часто бывает более обозначенный: повышение температуры тела до 38—39 °С, адинамия, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, увеличение размеров печени и селезенки. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, диспротеинемия и др. При благоприятном течении длительность болезни 1,5—3 мес. У части детей развиваются затяжные формы, протекающие с клинически выраженными обострениями, повторными подъемами в сыворотке крови уровня билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов. Формирования хронического гепатита после манифестных клинических форм не наблюдается. У детей первых месяцев жизни нередко возникает злокачественный гепатит с летальным исходом. Не исключается возможность формирования после острых манифестных форм коинфекции первично-хронического гепатита В и D, протекающего латентно, без острой манифестной фазы.
При наслоении дельта-инфекции на хроническую HBV-инфекцию, протекающую по типу хронического гепатита или в виде здорового носительства, инкубационный период составляет 3—4 нед. В этих случаях дельта-инфекция проявляется, как правило, как острый гепатит (дельта-суперинфекция): подъем температуры тела до 38—39 °С, недомогание, общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Через 2—3 дня появляются темная моча, обесцвеченный кал, желтушное окрашивание склер и кожных покровов, увеличиваются размеры печени и селезенки. Одновременно в сыворотке крови в 3—5 раз возрастает содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, в 4—10 раз — активность печеночно-клеточных ферментов, повышаются показатели тимоловой пробы, заметно снижаются сулемовый титр и протромбиновый индекс. Течение болезни нередко бывает тяжелым вплоть до возникновения злокачественной формы с летальным исходом у отдельных больных. Во всех случаях формируется хронический гепатит В и дельта-инфекция с высокой активностью процесса.
Хронический активный гепатит В и D следует рассматривать как смешанную хроническую инфекцию, поскольку патологический процесс обусловлен активно протекающим гепатитом В и D.

Заболевание проявляется выраженными симптомами интоксикации и диспепсическими явлениями; наблюдаются повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, снижение аппетита, изменения функции пищеварительного тракта (тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, правом подреберье, метеоризм). У отдельных больных отмечается слабая иктеричность кожных покровов, у всех увеличены размеры печени и селезенки. Постоянно обнаруживаются множественные экхимозы на конечностях, иногда отмечаются носовые кровотечения; частыми симптомами являются телеангиэктазии, пальмарная эритема и другие внепеченочные знаки. В сыворотке крови обнаруживаются высокая активность печеночноклеточных ферментов, снижение протромбина, явления диспротеинемии, а также HBsAg, HBeAg и маркеры текущей дельта-инфекции (AgD и анти-HDV IgM). Течение болезни бывает тяжелым с чередованием коротких ремиссий с длительным обострением. Через 5—6 лет заболевание часто можно рассматривать как хронический активный гепатит D с формированием цирроза печени. У этих детей резко выражен гепатолиенальный синдром с резким уплотнением печени, отмечаются геморрагические проявления, внепеченочные знаки, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, низкие показатели сулемового титра, протромбинового индекса и явления прогрессирующей диспротеинемии. Изменения в маркерном спектре свидетельствуют о сохраняющейся активности дельта-инфекции (анти-HDV IgM) на фоне отсутствия репликативной активности HBV (HBsAg и анти-НВе).

Диагноз.

Вирусный гепатит D диагностируется на основании обнаружения AgD (в гепатоцитах и сыворотке крови) и антител IgM и IgG к HDV в сыворотке крови. Выявленные маркеры могут отражать три клинические ситуации: коинфекцию с вирусным гепатитом В, суперинфекцию на хроническую HBV, инфекцию в стадии репликации и стадии интеграции HBV. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживают маркеры острого гепатита В (HBAg, HBсAg, ДНК HBV, анти-НВс IgM) и маркеры острого гепатита D (кратковременно AgD, анти-D IgM). В периоде реконвалесценции коинфекции в сыворотке крови не выявляются HBeAg, ДНК HBV, AgD, HbsAg, но обнаруживаются анти-НВе, анти-НВя происходит смена анти-НВе IgM на анта-НВс IgG, а анти-D IgM меняются на анти-D IgG. При дельта-суперинфекции в стадии репликации HBV в сыворотке крови определяются AgD и анти-D IgM и одновременно присутствуют маркеры активного гепатита В: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM. Для диагностики дельта-суперинфекции в стадии интеграции HBV основное значение имеет обнаружение в сыворотке крови антител к HDV IgM и IgG при отсутствии HBeAg и анти- НВс IgM, но при наличии HBsAg и анти-НВс. На основании только клинических данных дельта-инфекцию можно предположить в случае, если у больного с хроническим гепатитом В или у так называемых здоровых носителей HBAg появляется клинически выраженное обострение, сопровождающееся симптомами интоксикации, желтухой, резким увеличением размеров печени и активности печеночно-клеточных ферментов.

Лечение.

При легких и среднетяжелых формах коинфекции проводят базисную терапию, включающую диету, постельный режим, поливитамины, желчегонные препараты и симптоматические средства. Больным с тяжелыми формами назначают дезинтоксикационную терапию: внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, 5—10 % раствора глюкозы, альбумина. Принципы лечения злокачественных форм такие же, как и гепатита В, а хронических форм дельта-инфекции, как хронических форм гепатита В. Кортикостероидные гормоны и иммунодепрессанты при вирусном гепатите D неэффективны. Для достижения стойкого эффекта необходимо проводить длительные курсы интерферонотерапии — в течение 2—3 мес и более.
Профилактика вирусного гепатита D состоит прежде всего в предупреждении вирусного гепатита В.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С классифицировался ранее как гепатит ни А ни В с парентеральным путем заражения.

Этиология.

Вирус гепатита С точно не охарактеризован. Это мелкий вирус диаметром от 22 до 60 нм, относится, вероятно, к семейству ретровирусов. Его удается обнаружить как в крови, так и в экстрактах печени людей или экспериментально зараженных гепатитом шимпанзе. Вирус гепатита С (HCV) находится в сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой концентрации, а иммунный ответ в виде специфических антител очень слабый и поздний, что затрудняет серологическую диагностику. Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании до температуры 60 °С инактивируется в течение 10 ч, а при кипячении — в течение 2 мин. Эффективна стерилизация препаратов крови с помощью УФ-лучей.

Эпидемиология.

Заболевание регистрируется после переливания крови, плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора и других препаратов крови. Отмечены вспышки гепатита С среди больных иммунодефицитами после внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Вирусный гепатит С диагностируется чаще других острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, в онкологических стационарах, центрах плазмафереза и др. Передача инфекции при гепатите С осуществляется исключительно парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы при бытовом контакте. Показана возможность перинатальной передачи инфекции от матери к плоду трансплацентарно, а также в родах и сразу после рождения при контаминации крови матери через поврежденные покровы ребенка. Половой путь передачи вируса гепатита С не доказан.

Патогенез.

В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против вируса гепатита С и инфицированных им гепатоцитов. Допускается возможность прямого цитопатического воздействия вируса на печеночные клетки. В патогенезе формирования хронических форм болезни решающее значение имеют ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции α-интерферона, а также дисбаланс соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров в пользу преобладания последних и связанная с этим низкая возможность эффективного Т-клеточного и гуморального иммунного ответов против возбудителя и инфицированных гепатоцитов. Определенную роль играет повышенная способность антигена вируса гепатита С маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это заболевание к иммунокомплексным.

Клиническая картина.

Инкубационный период в среднем составляет 7—8 нед с колебаниями от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 нед. Заболевание начинается постепенно с астенове- гетагивных и диспепсических проявлений: вялость» недомогание, тошнота, иногда субфебрильная температура, возможны боли в животе, рвота. Через несколько дней появляются темная моча и обесцвеченный кал. У всех больных увеличивается печень, иногда — селезенка. Желтуха появляется редко (у 15—40 % больных), у большинства больных заболевание протекает как безжелтушный вариант. Ведущими симптомами являются недомогание, астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех больных повышена активность АлАТ и АсАТ, у части больных — содержание общего билирубина за счет прямой фракции; возможны снижение уровня протромбина, диспротеинемия и др. Показатели функциональных печеночных проб находятся в полном соответствии с тяжестью поражения печени и стадий патологического процесса.
Различают типичные и атипичные варианты болезни. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные, по течению — острые, затяжные и хронические формы. Характеристика клинических форм, критерии их диагностики такие же, как и при других гепатитах. Острый гепатит С по выраженности клинико-лабораторных данных протекает легче, чем гепатит В. Злокачественные формы описаны у детей преимущественно с иммунодефицитными состояниями, реже они встречаются у детей без отягощенного анамнеза, но почти исключительно в возрасте до 1 года.
Острое течение болезни наблюдается у 20 — 40 % детей, у остальных болезнь принимает хроническое течение. Переход в хроническую стадию манифестируется упорной гиперферментемией при относительно удовлетворительном общем состоянии, полном отсутствии жалоб, незначительном увеличении и уплотнении печени. В стадии сформировавшегося хронического гепатита больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, диспепсические явления. При объективном осмотре обнаруживают телеангиэктазии, пальмарную эритему, всегда увеличенные размеры печени, часто — селезенки. Несмотря на малую выраженность клинической симптоматики, патологический процесс в печени морфологически в большинстве случаев классифицируется как хронический активный гепатит, нередко с признаками формирующегося цирроза.

Диагноз.

Вирусный гепатит С диагностируют при обнаружении в сыворотке крови методом ИФА специфических анти-HCV, а также на основании исключения высокочувствительными методами (ИФА или РИМ) маркеров гепатита В (HBsAg и анти-НВс IgM), гепатита А (анти- ВГА IgM), цитомегаловирусной инфекции (анти-MV IgM) и инфекции Эпштейна — Барр, при наличии парентеральных манипуляций в анамнезе в сроки от 1,5 до 7 мес до настоящего заболевания.

Лечение.

Общие принципы лечения больных острым и хроническим гепатитом С такие же, как и других вирусных гепатитов. Назначают постельный режим, диету, симптоматические средства. При злокачественных формах показаны кортикостероидные гормоны, а у больных хроническим гепатитом с успехом применяют препараты лейкоцитарного интерферона.
Профилактика вирусного гепатита С осуществляется по тем же принципам, что и вирусного гепатита В.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е — широко распространенное эпидемическое заболевание в странах с жарким климатом. Большинство эпидемий связано с предшествующими нарушениями режима хлорирования воды и употреблением для питья загрязненной воды из открытых водоемов. Вспышки характеризуются большим числом заболевших, преимущественным поражением взрослых, высокой летальностью среди беременных.

Этиология.

Возбудителем болезни является вирусоподобная частица сферической формы диаметром 27 нм. Она не имеет антигенной общности с вирусом гепатита А и не может трактоваться как вариант или подтип последнего. Вирус обнаруживается в фекалиях у лиц с клиническими проявлениями острого гепатита, классифицированного как гепатит ни А ни В, а также у обезьян, зараженных в эксперименте данным видом гепатита.

Эпидемиология.

Источником инфекции является больной человек с типичной или атипичной (безжелтушная, субклиническая) формой болезни. Хроническое носительство вируса при гепатите Е не описано. Инфекция передается фекально-оральным путем, преимущественно через инфицированную воду; возможна передача через продукты питания и при бытовом контакте. Отмечается сезонность, совпадающая с периодом подъема заболеваемости гепатитом А. Основная масса заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет, и только около 30 % составляют дети. Относительно низкая заболеваемость детей объясняется преобладанием в этом возрасте стертых и субклинических форм, которые не диагностируются. Восприимчивость к гепатиту Е точно не установлена, есть основание считать ее высокой.

Патогенез.

В эксперименте на обезьянах показано, что к концу месяца от момента их заражения суспензией фекального экстракта от больных гепатитом Е в печени животных обнаруживают признаки острого гепатита — повышение уровня трансаминаз: одновременно в фекалиях появляются вирусоподобные частицы, а в сыворотке крови на 8—15-й день после появления вирусоподобных частиц выявляются антитела к вирусу. Морфологическая картина в печени при гепатите Е такая же, как при гепатите А.

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет от 10 до 50 дней. Заболевание начинается с появления астенодиспепсических симптомов: вялость, слабость, ухудшение аппетита, возможны тошнота и повторная рвота, боли в животе. Повышение температуры тела отмечается нечасто. Преджелтушный период длится 1 — 10 дней. Потемнение мочи отмечается чаще всего на 3 — 4-й день от начала заболевания. Желтуха появляется и нарастает постепенно в течение 2 — 3 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации не уменьшаются, как при гепатите А. Больные жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в животе, в эпигастральной области и правом подреберье. Иногда отмечаются зуд кожи и субфебрильная температура. Размеры печени увеличены у всех больных, край селезенки пальпируется лишь в единичных случаях. На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина повышено в 2 — 10 раз, преимущественно за счет прямой фракции, активность печеночно-клеточных ферментов увеличена в 5 — 10 раз, тимоловая проба остается в пределах нормы или повышена не более чем в 1,5 — 2 раза. Характерно снижение показателей сулемовой пробы. Желтушный период продолжается 2 — 3 нед. Постепенно нормализуются размеры печени, активность ферментов и белок синтезирующая функция печени.
Заболевание протекает остро. Через 2 — 3 мес от начала болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени. В ряде случаев бывает затяжное течение, которое клинически ничем не отличается от течения гепатита А. Формирование хронического гепатита не описано.

Диагноз.

Гепатит Е диагностируют на основании отрицательных результатов исследования сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBsAg, анти-НВс IgM), дельта (анти-HDV) и С (анти-HCV). Для более точной диагностики используют обнаружение вирусных частиц в фекалиях с помощью электронной микроскопии. Вирусные частицы могут быть обнаружены в фекалиях начиная с последней недели инкубационного периода и до 12-го дня от начала клинической манифестации болезни.

Лечение.

Назначают базисную терапию, включающую постельный режим, соответствующую возрасту диету, обильное питье, поливитамины, желчегонные травы и др. При тяжелых формах внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 5— 10 % раствор глюкозы. Преднизолон показан только при тяжелых и особенно злокачественных формах из расчета от 2 до 10 мг/кг в сутки, коротким курсом в течение 5 — 7 дней. Применяют ингибиторы протеолиза. При необходимости назначают симптоматическое и антибактериальное лечение. Выписка из стационара и диспансерное наблюдение проводятся, как при гепатите А.

Профилактика.

Посылают «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. № 058/у) в центр санитарно-эпидемиологического надзора. Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях после появления больных проводят заключительную дезинфекцию. Группа после изоляции больного находится на карантине 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина. С целью профилактики всем контактным не болевшим гепатитом Е можно ввести иммуноглобулин.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »