Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Гепатит хронический - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Гепатит хронический - хроническое воспалительно-дистрофическое поражение печени, проявляющееся различными сочетаниями астеновегетативного, диспепсического, болевого, холестатического синдромов, признаками функциональной и гепатоваскулярной недостаточности, стационарного или прогрессирующего течения без внешних проявлений портальной гипертензии.

Этиология.

Хронический гепатит этиологически наиболее часто связан с вирусом гепатита В и С. Маркеры вируса В в крови выявляются в 65 — 80 % наблюдений, чаще обнаруживается HBsAg, реже HBS- антитела, HBeAg и антитела к нему, НВсоr-антитела. Важную роль в переходе процесса в хронический, а затем в цирроз печени играет суперинфекция AgD.

Хронические гепатиты, возникающие на фоне бактериальных и паразитарных заболеваний (в частности, септического эндокардита, сифилиса, бруцеллеза, туберкулеза, амебиаза, описторхоза, инфекционного мононуклеоза и др.) или после них, протекают обычно в виде малоактивных, диффузных или очаговых гепатитов. Токсический и токсико-аллергический реактивный хронический гепатит формируется как следствие токсического поражения печени химическими веществами (хлорорганические соединения, бензол и его производные, соли тяжелых металлов) или лекарственными препаратами. Заболевание может развиться при несбалансированном питании, обменных нарушениях наследственного генеза.

Патогенез.

Решающую роль играют нарушения во взаимоотношениях между вирусом и системой иммунной защиты с развитием цепи неадекватных иммунных реакций. Особенности иммунного ответа во многом определяются генетическими факторами, в частности антигенами системы HLA. Об этом свидетельствует наличие среди больных значительного числа лиц с антигенами гистосовместимости HLA-B8, DRW-3 и HLA-Αι, а также семейные случаи заболевания. Внедрение в гепатоциты вируса на фоне недостаточности клонов лимфоцитов, способных его элиминировать, и повышенная супрессорная активность Т-клеток приводят к персистенции инфекционного агента. В зависимости от недостаточности Т-хелперной или Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов развиваются реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Для хронического активного гепатита характерны снижение активности Т-супрессоров с развитием гипериммунной реакции, высокая активность Т-киллеров с образованием тяжелых множественных некрозов в печени, с гиперпродукцией антител к специфическому печеночному липопротеиду и актомиозиновому комплексу мембран гепатоцитов, с формированием аутоиммунных реакций. Образующиеся вследствие недостаточного контроля Т-системы над В-лимфоцитарной системой иммунные комплексы в присутствии комплемента также способны повреждать печень.
В патогенезе хронического вирусного гепатита имеют значение нарушения морфофункционального состояния мембран эритроцитов и гепатоцитов, обусловленные изменениями количественного и качественного составов фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот, активацией процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности, энергетического метаболизма.
Классификация. Используется классификация хронического гепатита, основанная на морфологическом принципе. Указывается этиология заболевания (вирусный, аутоиммунный, холестатический, лекарственный, реактивный, при наследственных заболеваниях). Морфологически выделяют три основные формы: 1) хронический персистирующий гепатит; 2) хронический активный гепатит: а) с умеренной активностью, б) с резко выраженной активностью — люпоидный гепатит, некротизирующий гепатит; 3) хронический холестатический гепатит.
Хронический персистирующий гепатит характеризуется доброкачественным течением и наличием воспалительного инфильтрата главным образом в портальных трактах с незначительным фиброзированием, структура долек не изменена.
Хронический активный гепатит отличается наличием очаговых и мостовидных некрозов, значительной инфильтрацией гистиолимфоцитарными элементами, фагоцитами портальных почечных долек, проникновением их в печеночные ацинусы, повреждением пограничной мембраны, нарушением архитектоники печеночных долек, но без узлов регенерации. Выраженность некротических и воспалительных изменений, степень их распространения в паренхиме печени характеризуют степень активности заболевания. Между формами гепатита возможны переходные варианты. В последние годы выделяют хронический лобулярный (центральный) гепатит, при котором нерезко выраженные воспалительные круглоклеточные инфильтраты локализуются преимущественно в центральном отделе печеночной дольки. Нередко определяются высокая гиперферментемия и НВе-антигенемия. Патологический процесс чаще носит персистирующий характер. Хронический холестатический гепатит сопровождается признаками внутрипеченочного холестаза.

Клиническая картина.

Гепатит хронический персистирующий характеризуется тупыми болями с локализацией в правом подреберье, возникающими при физической нагрузке, реже после еды. Субиктеричность склер, ладоней, стоп наблюдается редко, в основном при обострениях болезни или сопутствующих явлениях холестаза. Геморрагический синдром не выражен. «Сосудистые звездочки» на коже единичные, мелкие, бледно-розовые. Умеренная гепатомегалии отмечается у всех больных, печень несколько уплотнена, пальпация ее безболезненная. Увеличение селезенки выявляется редко. В период обострения наблюдается умеренное повышение активности цитолитических ферментов, γ-глобулинов, показателя тимоловой пробы. Показатели клеточного иммунитета несколько снижены. В крови у 65 — 70 % больных длительно выявляют поверхностный антиген гепатита В, в ряде случаев — HBeAg. Географические и эхографические изменения в печени незначительны.
Гепатит хронический активный наиболее часто проявляется признаками астеновегетативного (слабость, быстрая утомляемость, головная боль, потливость, лабильность пульса), диспепсического (сниженный аппетит, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул) синдромов. Возможны геморрагические проявления в виде носовых кровотечений, единичных или множественных подкожных кровоизлияний. Внепеченочные знаки: «сосудистые звездочки», «печеночные» язык и ладони — отмечаются у большинства больных, у части детей отмечаются субиктеричность кожи, склер, кожные покровы сухие, бледные. Гепатомегалия с равномерным увеличением правой и левой долей, консистенция органа умеренно плотная, край закруглен. Умеренная спленомегалия. При обострении заболевания наблюдается увеличение цитоплазматических и митохондриальных ферментов: повышается активность АлАТ, Ас АТ, Ф-1-ФА, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы. Отмечаются высокий показатель тимоловой пробы, выраженная белковая диссоциация с увеличением β- и γ-глобулинов. Характерны высокое содержание в крови иммуноглобулинов классов М, G, Е, иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов, их супрессорной субпопуляции, способности лимфоцитов к бласттрансформации, низкие показатели функционального резерва нейтрофилов. Наличие в крови HBeAg, сочетания HBsAg и антител к нему, HBcorAg в ткани печени свидетельствуют о репликации вируса, активности и тяжести процесса. Течение хронического активного гепатита обычно длительное, рецидивирующее.

Гепатит люпоидный (син.: аутоиммунный гепатит, ювенильный цирроз печени и др.) чаще наблюдается у девочек, начинается постепенно или остро с повышения температуры тела, желтухи; отмечается высокая активность аминотрансфераз крови с одновременным наличием признаков хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия, геморрагический диатез. Характерны внепеченочные проявления: лимфаденопатия, артриты, изменения в почках (гломерулонефрит), преходящие легочные инфильтраты, полисерозиты, эндокринопатии, гормональные расстройства (гипертрихоз, лунообразное лицо, угри на коже лица и туловище, пигментированные синеватобагрового цвета стрии в области живота, бедер, ягодиц, аменорея), аутоиммунная анемия и цитопения. В периферической крови — высокая СОЭ, гипербилирубинемия с увеличением уровня связанного билирубина, высокий цитолиз, положительные осадочные пробы, резкое увеличение показателей тимоловой пробы, γ-глобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Возможно появление LE-клеток, различных аутоантител к ткани печени (антиядерные, антимитохондриальные и др.), гладких мышц, селезенки, почек, кишечника, легких и др. Течение заболевания нередко носит неблагоприятный характер, имеет склонность к быстрому прогрессированию и переходу в цирроз печени.
Гепатит хронический холестатический редкий вариант хронического заболевания печени, обусловленного перенесенным вирусным гепатитом. По характеру процесс может быть как агрессивным, так и персистирующим. Ведущий синдром — внутрипеченочный холестаз, сочетающийся с хроническим гепатитом. Причиной холестаза является изменение метаболизма холестерина и желчных кислот в печени с нарушением их выделения вследствие поражения гепатоцитов и внутрипеченочных желчных ходов. Основные клинические симптомы — упорный кожный зуд, желтушное окрашивание склер и кожи. Кожный зуд нередко предшествует желтухе. В разгар заболевания кожный зуд и желтуха сопровождаются расчесами, бессонницей, отчетливыми астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. Нередко наблюдаются генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Печень небольших размеров, выступает на 1,5 — 3,0 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Увеличение селезенки носит преходящий характер. В сыворотке крови отмечается значительное повышение содержания связанной фракции билирубина, холестерина, желчных кислот, β-липопротеидов, общих липидов в сочетании с высокой активностью щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы. Характерны диспротеинемия и нарушение осадочных проб. Изменения цитолитических ферментов могут быть различными. В далеко зашедших случаях формируется билиарный цирроз печени.

Диагноз.

Ставят диагноз на основании данных комплексного клинико-биохимического и морфологического обследования больного. Существенное значение для диагностики имеют исследование активности ферментов, белковых осадочных проб крови, показателей иммунитета, обнаружение маркеров вируса гепатита В и С, результатов эхо-  и реографии печени и селезенки. В сомнительных случаях проводят биопсию печени, ее сканирование с радионуклидами.
Дифференцируют хронический гепатит от хронического и острого гепатита затяжного течения. Процесс, длящийся более 6 мес, следует расценивать как хронический. Хронический персистирующий гепатит необходимо дифференцировать от жирового гепатоза, реактивного гепатита, а при обострении процесса — от активного гепатита. Сложна диагностика начальной стадии цирроза печени и хронического гепатита. Ведущими при постановке диагноза в этих случаях являются данные гистологического исследования ткани печени. Иногда хронический гепатит приходится дифференцировать от наследственных пигментных гепатозов (болезнь Жильбера, синдромы Дабина — Джонсона, Ротора и др.), энзимопатий (галактоземия, гликогенез I — III, IV и VI типов) и других болезней обмена (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация). Важное значение в диагностике придают клиническим особенностям и результатам специальных методов исследования, включая морфологические. Дифференциальная диагностика хронического холестатического гепатита и внепеченочного холестаза, возникающих вследствие порока развития желчных путей, холелитиаза, опухоли, чрезвычайно трудна. Решающее значение имеют инструментальные методы: эхосканирование, эндоскопическая холангиография, лапароскопия. У детей, особенно раннего возраста, проявления холестаза могут быть обусловлены муковисцидозом, дефицитом α-антитрипсина и нередко заканчиваются развитием цирроза печени, а также гнойно-септического процесса. В диагностике имеют значение особенности клинической картины и результаты специальных методов исследования. Все случаи гепатолиенального синдрома без убедительных признаков гепатита надо дифференцировать от болезней крови.

Лечение.

Всем больным обеспечивают щадящий режим. При обострении болезни необходимо соблюдение постельного режима. В период ремиссии рекомендуется общий режим с ограничением физических нагрузок (исключают соревнования, занятия спортом в секциях, тяжелый физический труд). Профилактические прививки противопоказаны. Питание полноценное, назначают диету № 5. При активных, но компенсированных формах хронического гепатита в диете увеличивают на 10 — 15 % содержание животного белка за счет дополнительного введения молока, творога, тощего мяса, оказывающих липотропное действие и способствующих регенерации органа. Если больные получают преднизолон, то количество белка увеличивают на 30 — 50 %. При тяжелой печеночной недостаточности уровень животного белка значительно ограничивают вплоть до полного кратковременного исключения. Больные хроническим гепатитом в фазу ремиссии в активном медикаментозном лечении не нуждаются. Им назначают полноценное соответствующее возрасту питание, два раза в год по 1 — 1,5 мес поливитамины, растительные желчегонные (в течение 2 нед), щелочную минеральную воду (славяновская, смирновская, боржом, ессентуки и др.) в теплом виде (37 — 38 °С) в течение 21 — 23 дней и симптоматические средства. При обострении хронического гепатита проводят метаболическую терапию с использованием витаминов (В, кокарбоксилазы, антигипоксантов (рибоксина по 0,2 — 0,4 г 3 раза в день до еды в течение 1 — 2 мес, цитохрома С по 10 — 20 мг 3 раза в день в течение 2 — 3 нед), мембраностабилизаторов (эссенциале по 1 — 2 капсуле 3 раза в день во время еды), препаратов силимаринового ряда (легалона, карсила, силибора по 1 — 2 драже 3 раза в день до еды в течение 3 мес, при повторных курсах со сменой препарата каждые 6 — 8 нед). При выраженном холестазе рекомендуются липотропные средства (липамида по 0,025 г 3 раза в день в течение 1 — 1,5 мес или липоевой кислоты по 1 — 2 мл внутримышечно 1 — 2 раза в день в течение 2 — 3 нед), адсорбенты, обладающие избирательным сродством к желчным кислотам, которые связываются в кишечнике и выводятся с калом. Назначают также билигнин или холестирамин в дозе 5 — 10 г 3 — 4 раза в день до еды в течение 1 — 2 мес, повторными курсами.
Для подавления активной репликации вируса, уменьшения или ликвидации иммунопатологических реакций при хроническом гепатите применяют специфическую противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Назначают иммунные препараты, в частности интерферон. Введение при ХПГ и ХАГ реаферона, α-интерферона по 1 000 000 ЕД внутримышечно 1 — 3 раза в неделю в течение 4 — 8 мес позволяет добиться клинико-иммунологической эффективности с элиминацией маркеров HBV у 55 % больных. Для нормализации низкого уровня клеточного иммунитета и соотношения иммунных реакций в системе гуморально-клеточной кооперации используют иммуностимуляторы, применение которых возможно лишь при компенсированном состоянии печени, минимальной и умеренной активности патологического процесса. Левамизол дают в дозе 2 мг/кг в сутки 3 дня в неделю в течение 2 — 3 мес. Пирогенал вводят внутримышечно — 25 МПД (минимальных пирогенных доз) через день с последующим увеличением дозы на 25 — 50 МПД. Высшая разовая доза от 300 до 1000 МПД, на курс лечения 3000 — 12 000 МПД, интервал между 1-м и 2-м курсами 3— 4 мес, между 2-м и 3-м курсами — 6 — 8 мес. Тималин вводят внутримышечно в дозе 0,2 мг/кг в течение 5 дней. Курс лечения Т-активином состоит из 8 инъекций подкожно в течение 2 мес: первые 2 инъекции ежедневно, 3-я — на 4-й день, 4-я — на 6-й день, 5-я — через неделю от 4-й, 6 — 7 — 8-я — через каждые 2 нед от предыдущей инъекции. Разевая доза препарата для детей до 7 лет составляет 25 мкг, 3 — 7 лет — 50 мкг, старше 7 лет — 100 мкг. Клинико-иммунологическое улучшение с элиминацией НВ-антигена отмечается у 30 % больных. Димефосфон — препарат с многосторонним механизмом действия на метаболические, микроциркуляторные, иммунные процессы, применяется в виде 15 % водного раствора по 1 мл на 5 кг массы тела 3 раза в день после еды в течение 7 — 10 дней; использование препарата в 70 % случаев способствует стабилизации патологического процесса. Применение лизоцима — естественного фактора неспецифической защиты — оказывает заместительное и отчетливое иммуномодулирующее действие. Его назначают по 50 — 100 мг внутримышечно, на курс 10 инъекций.

При высокоактивном (агрессивном) хроническом гепатите, а также аутоиммунном (люпоидном), холестатическом патогенетически обосновано применение препаратов с иммунодепрессивным и противовоспалительным эффектом: глюкокортикостероидные гормоны, делагил, цитостатики (азатиоприн). Преднизолон назначают из расчета 0,7 —1,0 —1,5                мг/кг в сутки, продолжительность применения максимальной дозы 3 — 6 — 8 нед до получения отчетливого и стойкого клинико-биохимического эффекта. Затем дозу медленно снижают на 2,5 — 1,5 мг в сутки каждые 5 — 7 — 10 дней (в течение 2 — 4 мес) до поддерживающей (10 — 5 мг/сут), которую больные получают длительно — в течение 1 — 2 лет и более непрерывным или прерывистым курсом. В значительной части случаев целесообразно сочетать стероиды с делагилом, назначаемым в дозе 5 — 8 мг/кг в течение 3 — 6 мес, что позволяет уменьшить дозу гормонов, избежать побочных эффектов при их отмене. При умеренной активности делагил может применяться самостоятельно. Выраженные иммунные нарушения, системность внепеченочных проявлений хронического активного гепатита, отсутствие эффекта гормональной терапии являются показаниями к комбинированному назначению цитостатиков, в частности азатиоприна в суточной дозе 2 мг/кг в сочетании с 1 мг/кг преднизолона. Длительность курса от 3 — 6 мес до нескольких лет. В период яркого обострения процесса и при наличии выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия (5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин) под контролем диуреза. Она усиливается метаболическими и гепатопротекторными средствами, вводимыми парентерально. Для коррекции белкового обмена применяются альбумин, плазма внутривенно, аминокислоты или белковые гидролизаты, в частности аминокровин, который вводят энтерально по 40 — 50 мл 2 раза в день в виде коктейля или через зонд в желудок по 150 — 200 мл в сутки; на курс 8 введений. Такая комплексная терапия с использованием симптоматических средств (препараты калия, антибиотики широкого спектра действия) смягчает побочное действие кортикостероидных гормонов и цитостатиков. При нарастании тяжелой печеночной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмолимфоферез).
Санаторно-курортное лечение показано при хроническом гепатите в неактивной стадии, при осложнении другими заболеваниями пищеварительного тракта без проведения тепловых процедур на область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: местные или Железноводск, Пятигорск, Ессентуки, Трускавец, Моршин — в нежаркие месяцы. При хроническом активном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.
Прогноз наименее благоприятный у больных липоидным и непрерывно-рецидивирующим хроническим гепатитом. Хронический активный гепатит и холестатический гепатит переходят в цирроз в 10 — 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, реже активность сохраняется.
Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения вирусного гепатита, а также проведении диспансеризации лиц, перенесших вирусные гепатиты В и С. Все больные хроническим гепатитом нуждаются в активном диспансерном наблюдении.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »