Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Гипербилирубинемия доброкачественная - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Гипербилирубинемия доброкачественная (син.: простая семейная холемия, ювенильная интермиттирующая желтуха, конституциональная дисфункция печени, функциональная гипербилирубинемия). Заболевание, проявляющееся желтухой (перемежающейся, реже хронической), но без явных признаков повышенного гемолиза, холестаза, нарушения структуры и функции печени.

Этиология и патогенез.

Доброкачественные гипербилирубинемии имеют чаще всего семейный характер, наследуются как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу.
Выделяют шесть механизмов возникновения транспортных желтух: 1) повышенное образование желчных пигментов, связанное с шунтовыми механизмами и умеренным гемолизом незрелых эритроцитов (шунтовая гипербилирубинемия); 2) нарушение плазменного транспорта желчных пигментов, обусловленное разрывом альбумин-билирубиновых связей различными лекарственными средствами и медиаторами (салицилаты, сульфаниламиды и др.); 3) нарушение в улавливании печеночными клетками желчных пигментов вследствие первичного врожденного дефекта (легкие формы болезни Жильбера, постгепатитная гипербилирубинемия) и вторичного, вызванного средствами типа новобиоцина, флаваспидиновой кислоты (физиологическая желтуха новорожденных); 4) дефект глюкуронизирования преходящий (тяжелые формы болезни Жильбера), неполный (желтуха детей грудного возраста), вторичный — от воздействия различных факторов (гормональная желтуха новорожденных), полный (синдром Криглера— Найяра); 5) нарушение экскреции желчных пигментов (синдромы Дабина — Джонсона и Ротора); 6) нарушение транспорта в желчных капиллярах (доброкачественный интермиттирующий внутрипеченочный холестаз). Гистологически при всех типах желтух выявляют накопление в печеночных клетках и по ходу желчных капилляров мелкого желтовато-коричневого пигмента липофусцина. Усиленное образование пигмента является результатом аутооксидации ферментов типа сукцинатдегидрогеназы и мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофии печени, возникающей при распаде клеточных ультраструктур (митохондрий) с их превращением в липофусцин.

Клиническая картина. Проявления болезни зависят от причины нарушения выделения билирубина. Наиболее постоянными симптомами являются иктеричность склер, желтушное окрашивание кожи ладоней, подошв, подмышечных впадин, носогубного треугольника. Как правило, желтуха имеет непостоянный (перемежающийся) характер. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышенном уровне билирубина (холемия без желтухи). Возможны крапивница и повышенная чувствительность к холоду (феномен гусиной кожи). В периоды обострения отмечаются боли и тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства. Наблюдаются астеновегетативные нарушения в виде быстрой утомляемости, слабости, головокружения, потливости, плохого сна, неприятных ощущений в области сердца. Могут быть увеличены печень и селезенка.
Гипербилирубинемии шунтовые — повышенное образование билирубина без ускоренного и усиленного распада зрелых эритроцитов. Различают первичные и вторичные шунтовые гипербилирубинемии. Первичная шунтовая гипербилирубинемия бывает эритроидного, печеночного и смешанного происхождения. К вторичным относятся пернициозная анемия, талассемия, сидеробластная анемия и др. Шунтовая гипербилирубинемия неэритроидного происхождения является редким заболеванием невыясненной этиологии, которое трудно отличить от других негемолитических непрямых гипербилирубинемий. Их диагностика возможна лишь путем трудоемкого радиоизотопного исследования с целью исключения эритроидного происхождения повышенного образования билирубина. Чаще встречаются шунтовые гипербилирубинемии эритроидного и смешанного происхождения — дисэритропоэтические желтухи. Эти состояния характеризуются умеренным повышением уровня несвязанного билирубина сыворотки крови, сопровождаются желтухой флавинового типа, повышенным выделением уробилиновых тел с мочой и калом, отсутствием билирубинемии. Гепатоспленомегалии не наблюдается. Характерен контраст между выраженным ретикулоцитозом со сдвигом влево эритроидного ряда и нормальной формой, строением и продолжительностью жизни эритроцитов. Диагноз ставят по данным прямого определения уровня окиси углерода в эритроцитах и радиоизотопных методов с помощью меченого билирубина.
Нарушения плазменного транспорта желчных пигментов проявляются в том, что несвязанный и связанный билирубин имеет высокий аффинитет к плазменным альбуминам. Несмотря на высокую транспортную способность альбумина по отношению к билирубину, последний может быть вытеснен рядом конкурентоспособных веществ, в том числе лекарственных. Альбумин является плазменным переносчиком для свободных жирных кислот, салицилатов, сульфаниламидов, рентгеноконтрастных веществ, тетрациклинов и др. Гипоальбуминемии, ацидоз, гипоксия обусловливают нарушение плазменного транспорта желчных пигментов. Подобные условия создаются при тяжелых гипербилирубинемией в раннем детском возрасте и играют решающую роль в развитии ядерной желтухи.
Нарушения захвата желчных пигментов печеночными клетками могут быть первичными (синдром Жильбера), вторичными (медикаментозными) и врожденными дефектами, а также представлять собой постгепатитную гипербилирубинемию. Синдром Жильбера является заболеванием, обусловленным преимущественным нарушением захвата билирубина печеночными клетками в связи с недостаточной активностью глюкуронилтрансферазной системы и нарушением использования глюкуроновой кислоты. Второстепенную роль в патогенезе синдрома играют повышенный гемолиз и нарушение экскреции билирубина из клеток печени. Гистологически выявляются незначительное ожирение гепатоцитов, скопление зерен липофусцина на фоне активации звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клетки Купфера) и слабовыраженной белковой дистрофии гепатоцитов, фиброза портальных трактов с незначительным расширением центральных вен и прилегающих к ним синусоидных капилляров.
Болеют чаще мальчики. Заболевание характеризуется появлением желтухи преимущественно в период полового созревания. Провоцирующими факторами являются перенесенные инфекции (ОРВИ, ангина и пр.), стресс, физические перегрузки и др. В крови повышено содержание свободного билирубина при нормальных показателях других функциональных проб. Лекарственные гипербилирубинемии, как правило, являются следствием влияния лекарственных средств (новобиоцин, рифампицин, флаваспидиновая кислота), рентгеноконтрастных веществ (билиграфии) на транспорт желчных пигментов. Действие флаваспидиновой кислоты проявляется преимущественно на этапе захвата билирубина. Рентгеноконтрастные вещества оказывают влияние на захват и экскрецию пигментов, а новобиоцин, кроме ингибирования цитоплазматических акцепторных белков, подавляет и глюкуронилтрансферазную систему в печеночных клетках. Применение этих лекарственных препаратов у новорожденных может привести к возникновению или удлинению сроков течения физиологической желтухи, у детей старшего возраста могут провоцировать клиническую манифестацию синдрома Жильбера.
Нарушения глюкуронизирующей функции печени проявляются сразу после рождения. Известно, что прямой билирубин представляет собой диглюкуронид свободного билирубина, образованием которого управляет ферментная система глюкуронилтрансферазы. Фермент неактивен у эмбриона и плода и «созревает» в течение нескольких недель после рождения ребенка. В этот период возможно возникновение так называемых неонатальных желтух. Наиболее распространенной является физиологическая желтуха новорожденных, обусловленная рядом факторов: а) повышенной выработкой билирубина в результате физиологического распада эритроцитов; б) гиперпродукцией билирубина шунтового типа;
в)     незрелостью системы глюкуронилтрансферазы в печеночных клетках;
г)     незрелостью транспортного протеина лигандина; е) неполноценностью экскреторного механизма. Встречается почти у всех новорожденных, но тяжелее протекает у недоношенных и детей с гипотрофией. Желтуха носит преходящий характер, усиливается с 3 — 7-го дня и постепенно угасает в течение последующей недели. Общее состояние детей не изменено, уровень сывороточного билирубина повышен за счет непрямой фракции. У недоношенных детей физиологическая желтуха может закончиться синдромом ядерной желтухи, чему способствуют гипоксия, ацидоз, применение лекарственных средств, усиливающих гипербилирубинемию. В период новорожденности у детей наблюдаются редкие формы затянувшейся гипербилирубинемии, вызванные ингибицией глюкуронилтрансферазы различными, пока еще неуточненными веществами. К таким состояниям относится затянувшаяся желтуха детей, находящихся на грудном вскармливании. Желтуха усиливается после 7-го дня, персистирует в течение всего периода естественного вскармливания и исчезает лишь после прекращения кормления грудью и никогда не сопровождается ядерной желтухой.
Синдром Криглера—Найяра — самое тяжелое заболевание с нарушением глюкуронизирующей функции печени, когда полностью потеряна способность конъюгировать билирубин. Встречается редко. Протекает тяжело. Желтуха появляется сразу после рождения ребенка, быстро прогрессирует, сохраняется на протяжении всей жизни, возможно развитие ядерной желтухи. Гепатомегалии умеренная. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь хорошо виден на холецистограмме. Желчь золотисто-желтого или почти белого цвета. Несмотря на высокий уровень непрямого сывороточного билирубина, не наблюдается повышенного выделения его и уробилиногеновых тел с мочой. Картина крови и все пробы определения гемолитической активности, включая продолжительность жизни эритроцитов, остаются нормальными. Функциональные пробы не нарушены. В неонатальный период смерть наступает на 1 — 2-м году жизни.
Нарушения экскреции желчных пигментов (синдром Дабина — Джонсона) является редким семейным заболеванием. Представляет собой первичный дефект в экскреторном механизме печеночных клеток. Нарушена экскреция не только желчных пигментов, но всех холефильных веществ типа бенгальского розового, бромсульфалеина, рентгеноконтрастных веществ: однако экскреция желчных кислот не изменена. Заболевание проявляется чаще после пубертатного периода. Желтуха носит постоянный характер, сопровождается небольшим зудом, пониженным аппетитом, слабостью, тошнотой, болями в животе; у 1/3 больных увеличена печень, периодически отмечаются темная моча и обесцвеченный кал. При холецистографии желчный пузырь не контрастируется. В сыворотке крови повышен уровень связанного билирубина (составляет больше половины от уровня общего билирубина, даже при нормальных показателях последнего). Функциональные и ферментные тесты сохранены. Патогномонично повышение содержания изомера копропорфирина-1 в моче. Отмечаются низкие показатели бромсульфалеиновой, вофавердиновой и других проб. Синдром Ротора является одной из разновидностей болезни Дабина — Джонсона. Механизм пигментных нарушений тот же, только менее выражен. Известны случаи с переходной клинико-лабораторной и гистоморфологической картиной обоих заболеваний.

Диагноз.

При постановке диагноза принимают во внимание клинические проявления, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Особое значение имеет исследование пигментной функции печени, в частности определение фракций билирубина.
Дифференцируют доброкачественную гипербилирубинемию от вирусных гепатитов, врожденных аномалий развития желчевыводящих путей, гемолитической болезни новорожденных, лекарственных холестатических желтух, интермиттирующего внутрипеченочного холестаза.
Прогноз , кроме синдрома Криглера — Найяра, благоприятный.

Лечение.

Рекомендуют щадящий режим, больным запрещают занятия спортом. Резко ограничивают прием лекарственных средств. Назначают полноценную диету, но без жирных сортов мяса, консервов, копченостей. При болезни Жильбера в период усиления желтухи рекомендуется постельный режим и назначают фенобарбитал или зиксорин в дозе 2 — 3 мг/кг в сутки; курс лечения 10 — 12 дней. Больным с синдромом Криглера—Найяра и физиологической желтухой новорожденных показана фототерапия, лечение фенобарбиталом неэффективно. При синдромах Дабина—Джонсона и Ротора проводят 20-дневные курсы витаминотерапии 1 — 2 раза в год (витамины группы В парентерально). Курортное лечение не показано. Тепловые и физиотерапевтические процедуры на область печени противопоказаны.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »