Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Обменные заболевания печени - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Врожденные обменные заболевания печени могут быть причиной поражений печени, напоминающих хронический гепатит, цирроз и др.
Болезни накопления (тезаурисмозы) обусловлены генетическими нарушениями ферментативных функций.
Гликогенозы печени (гликогенная болезнь) возникают при избыточном накоплении в клетках печени гликогена. Выделяют 11 типов гликогенозов; кроме того, учитывают смешанные и неидентифицированные типы.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) — гепаторенальная форма накопления гликогена. Встречается наиболее часто (15 — 20%, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание носит семейный характер, одинаково часто болеют мальчики и девочки. Отсутствие глюкозо-6- фосфатазы препятствует гидролизу глюкозо-6-фосфата в глюкозу. Вследствие этого гликоген накапливается в печени, почках и кишечнике — возникает гипогликемия. Кроме того, стимулируется биосинтез липидов, образуется большое количество молочной и лировиноградной кислот, что приводит к хроническому ацидозу. Заболевание проявляется с первых недель жизни. Кардинальный симптом — гепатомегалия; печень плотная, нередко доходит до гребней подвздошных костей. В случае несвоевременного приема пищи возникают клинические признаки гипогликемии: бледность, профузный пот, резкая слабость, возможны судороги. Дети отстают в физическом развитии, у них большой живот, неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: она лучше выражена на лице, плечевом поясе, туловище; нижние конечности тонкие. Аппетит повышен вплоть до чувства императивного голода. При голодании появляется запах ацетона изо рта. Может быть остеопороз, в происхождении которого предполагают хронический гиперкортицизм. Нередко имеется геморрагический синдром (носовые кровотечения, петехии), обусловленный накоплением гликогена в тромбоцитах и снижением их адгезивности. В моче содержится ацетон. Наблюдается стойкая гипогликемия, сопровождаемая гипоинсулинемией, повышением содержания глюкагона, мочевины, липидов и холестерола. Диагноз болезни Гирке подтверждается, помимо клинико-лабораторных данных, результатами пункционной биопсии печени или мышцы: отсутствие глюкозо-6-фосфатазы.

Лечение диетой.

Питание дробное, 6 — 7 раз в сутки, с равномерным распределением углеводов. Прогноз определяется ранней диагностикой, правильной диетой и терапевтическими мероприятиями.
Гликогенов III типа (болезнь Кори) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В одной семье могут болеть несколько детей. Заболевание обусловлено дефицитом или полным отсутствием а мило- 1,6-глюкозидазы в печени и мышцах. Клинические проявления напоминают I тип, но выражены в меньшей степени. Отмечаются задержка роста, гепатомегалия, гипогликемия, умеренный ацидоз; накопления молочной кислоты и липидов не наблюдается. Течение заболевания более благоприятное, чем болезни Гирке. Диагноз основывается, помимо клинических проявлений, на дополнительных исследованиях. Нагрузка адреналином и глюкагоном не вызывает повышения сахара в крови, при пробе с галактозой гликемическая кривая нормальная. В биоптате печени, мышц, эритроцитах обнаруживается снижение активности амило-1,6- глюкозидаэы.
Лечение аналогично таковому при болезни Гирке. Прогноз относительно благоприятный.
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена) — заболевание, при котором в печени откладывается аномальный полисахарид, напоминающий по своим свойствам амилопектин. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Возникает вследствие дефицита амило-1,4-1,6-трансглюкозидаэы. Проявляется с первых месяцев жизни задержкой развития: ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить. Характерен общий вид больного: лицо круглое, шея короткая, туловище округлое, живот большой, конечности тонкие. Гепатоспленомегалия. Возможно развитие портальной гипертензии. Функциональное состояние печени нарушено: повышена активность трансаминаз, дегидрогеназ, увеличено содержание липидов и холестерола в сыворотке крови. Диагноз представляет затруднения. В биоптате печени или в эритроцитах определяется амилопектин.
Лечение предусматривает диету с ограничением жиров за счет увеличения белков и углеводов. Прогноз неблагоприятный: дети умирают в раннем возрасте.
Гликогеноз VI типа (болезнь Харса) одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Причиной заболевания является недостаточность активности фосфорилаз печени. Клинические проявления болезни напоминают таковые при гликогенозе I типа. У детей на первом году жизни выявляются гепатомегалия, отставание развития. Имеют место гиперхолестеринемия, повышение нейтральных жиров и активности трансаминаз. Диагноз базируется при установлении дефицита фосфорилаз в биоптате печени или в лейкоцитах.
Лечение такое же, как при гликогенозе III типа (см.). Прогноз вполне благоприятный.
Стеатозы печени проявляются внутриклеточным накоплением капелек липидов, которые образуются в основном из триглицеридов. Причины стеатоза у детей разнообразны. Накопление липидов в печени возможно при тяжелых инфекциях, дегидратации, голодании, интоксикации, обменных заболеваниях (сахарный диабет, ожирение), ферментопатиях (гли- когенозы, галактоземия, дефицит α1-антитрипсина, гепатолентикулярная дегенерация и др.), при продолжительном парентеральном питании. В патогенезе стеатоза печени имеют значение избыточное поступление с пищей триглицеридов, повышенный синтез триглицеридов в печени и нарушение поступления их в циркуляцию крови. Клиническая картина характеризуется гепатомегалией, которая может быстро нарастать. Печень плотная, умеренно болезненная при пальпации. Специфических лабораторных признаков стеатоза нет. Диагноз подтверждается с помощью оптической и электронной микроскопии.
Лечение предусматривает ограничение поступления жиров, назначение медикаментов, улучшающих метаболизм печени.
Гепатолентикулярная дегенерация (син.: болезнь Вильсона —Коновалова, гепатоцеребральная дистрофия) наследуется по аутосомно-рецессивному типу, чаще встречается среди браков с кровным родством. Заболевание связано с накоплением меди в печени, а также в ЦНС, почках, роговице, эритроцитах.

Этиология и патогенез.

При заболевании обнаруживается генетический дефект синтеза церулоплазмина, который относится к α-глобулинам. Снижение или отсутствие активности церулоплазмина (транспортного белка) обусловливает недостаточное поступление меди к ферментам тканевого дыхания, кроветворных органов. Накапливающаяся в тканях свободная медь блокирует SH-группы многих ферментов. Свободная медь накапливается в печени, мозге, почках, роговице, вызывая дегенеративные изменения и функциональные нарушения. Помимо церулоплазмина, поддерживающего баланс меди и обеспечивающего выделение излишков ее из организма, значение придается металлотионеину. Он является серосодержащим белком и играет роль во внутриклеточном транспорте меди, ее накоплении и утилизации. Допускается, что нарушение экскреции меди связано с аномалией металлотионеина, который обладает большей способностью (в 4 раза), чем церулоплазмин, связывать медь. Избыточное отложение меда в гепатоцитах, в частности в лизосомах, приводит к усилению проницаемости их оболочек. Вследствие этого в цитоплазму гепатоцитов поступает большое количество кислых гидролаз и происходит разрушение гепатоцитов.

Клиническая картина.

Болезнь Вильсона — Коновалова в классической форме характеризуется триадой: неврологические нарушения, цирроз печени и симптом роговичного кольца (кольцо Кайзера — Флейшера: отложение зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь, по периферии роговицы). Клиническая картина отличается вариабельностью и определяется преобладанием симптомов, отражающих изменения печени или ЦНС. Поражения печени могут долгие годы быть бессимптомными или иметь стертую клиническую картину. Ранними признаками являются гепатомегалии, спленомегалии, желтуха, высокая активность цитоплазматических ферментов, гипергаммаглобулинемия. Заболевание нередко протекает как хронический активный гепатит. При прогрессировании процесса развиваются цирроз печени, синдром портальной гипертензии. Возможно внезапное появление отеков, асцита; иногда дебютом заболевания может быть желудочно-кишечное кровотечение. У некоторых больных отмечается острый внутрисосудистый гемолиз (криз), обусловленный токсическим действием меди на эритроциты. Неврологические нарушения у детей встречаются реже, чем у взрослых. Характерны гиперсаливация, тремор, дизартрия и дистония. Кольцо Кайзера — Флейшера встречается у половины больных с неврологической формой заболевания, у трети — с поражением печени. Отложение меди в проксимальных канальцах почек приводит к усиленному выведению глюкозы, аминокислот, фосфатов — возникает тубулярный ацидоз.

Диагноз.

При постановке диагноза основываются на клинических проявлениях болезни (хроническое поражение печени, неврологические нарушения, симптом роговичного кольца, гемолитический криз), снижении количества меди и церулоплазмина в сыворотке крови. Достоверным признаком является повышение концентрации меди в ткани печени выше 250 мкг на 1 г сухого вещества (норма 50 мкг/г).
Дифференцируют болезнь Вильсона —Коновалова от цирроза печени и неврологических болезней.

Лечение.

Назначают диету № 5, богатую белком. Ограничивают продукты, содержащие медь: орехи, шоколад, баранина, мясо кур, колбасы, рыба, лук-порей, редис, бобовые, мед, перец и др. Для связывания и выведения меди из организма используют D-пеницилламин — 15 мг/кг, но не более 1,5 г/сут в течение нескольких лет; унитиол (5 % раствор) — по 2 — 5 мл ежедневно или через день, на курс 25 — 30 внутримышечных инъекций; БАЛ — британский антилюизит (2,3-димеркаптопропанол), вводят внутримышечно по 1,0 — 1,5 мг/кг в течение 10 — 20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Проводят симптоматическую терапию, назначают витамины В1 и В6, используют препараты гепатопротекторного действия.
Прогноз неблагоприятный при отсутствии специфического лечения. При лечении D-пеницилламином зависит от стадии заболевания и развития неврологических нарушений.

Липоидозы. Болезнь Гоше (син.: керазиновый ретикулоэндотелиоз, цереброзидоклеточный липоидоз) является заболеванием, в основе которого лежит накопление в ретикулогистиоцитарных клетках азотсодержащих цереброзидов. Чаще болеют мальчики. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, иногда по доминантному. Патогномоничным признаком является обнаружение в селезенке, печени, костном мозге и лимфатических узлах клеток Гоше — крупных (30 — 80 мкм), светлых, пенистых, с вакуолями, с пикнотичным, эксцентрически расположенным ядром, содержащих цереброзиды.

Клиническая картина.

Выделяют несколько форм болезни Гоше. Острая форма свойственна детям грудного возраста. Новорожденный выглядит нормальным, но довольно быстро развиваются гепатомегалии, спленомегалии, отставание в нервно-психическом развитии и гипотрофия. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. Липиды накапливаются не только в кроветворных органах, но и в нервной системе. Быстро нарастают симптомы энцефалопатии: дисфагии, ларингоспазм, мышечная гипертония с гиперрефлексией, опистотонус и др. Дети умирают от кахексии и присоединения инфекции. Хроническая форма встречается у детей старшего возраста и взрослых. Заболевание длительное время не распознается. Один из первых симптомов — увеличение селезенки, которая занимает нередко всю левую половину брюшной полости. Печень по сравнению с селезенкой увеличивается в меньшей степени. Функциональные пробы печени не изменены. При прогрессировании болезни выявляется характерная триада: спленомегалии, анемия и боли в костях. Анемия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией — симптомами гиперспленизма. Развивается геморрагический синдром, возможен гемолитический криз. Костные изменения (боли в суставах, очаги деструкции и склероза) в детском возрасте нехарактерны. Неврологическая форма встречается очень редко. Прогрессирует отставание в нервно-психическом развитии, изменяется поведение ребенка, возникают нарушения в ЦНС. Гепатоспленомегалия непостоянна.

Диагноз.

Критерием достоверности диагноза является обнаружение клеток Гоше в пунктатах селезенки, печени, костного мозга.

Лечение.

Специфического лечения нет. Показаны глюкокортикостероидные гормоны, переливание крови и ее компонентов. При необходимости прибегают к спленэктомии.
Прогноз при острой генерализованной форме болезни Гоше со злокачественным течением плохой — летальный исход. Хроническая форма протекает более благоприятно и дети достигают зрелого возраста.
Болезнь Нимана — Пика (син.: ретикулогистиоцитарный сфингомиелоз, фосфатидный липоидоз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дети рождаются в семьях от кровнородственных браков.

Этиология и патогенез.

Заболевание возникает вследствие накопления в клетках ретикулоэндотелиальной системы фосфолипидов, главным образом сфингомиелина. Отсутствие сфингомиелиназы (лизосомный фермент), которая отщепляет фосфорилхолин от сфингомиелина, способствует отложению последнего в клетках печени, селезенки, в костном мозге, лимфатических узлах, а также в легких.

Клиническая картина.

Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Острая форма наблюдается у детей первого года жизни и характеризуется рвотой, развитием гипотрофии, гепатоспленомегалии. Кожа приобретает желтовато-коричневый оттенок. Резко страдает нервно-психическое развитие. Накопление клеток Нимана — Пика в легких и нервной системе приводит к развитию бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, поражением ЦНС. Смерть наступает на 2—3-м году жизни. Хроническая форма встречается у детей старшего возраста. Первоначальным симптомом является спленомегалия, затем возникают изменения и в других органах.

Диагноз. Подтверждает диагноз обнаружение клеток Нимана — Пика в пунктате селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлах. По размеру клетки меньше, чем клетки Гоше, округлые или овальные, цитоплазма бледная, ядро небольшое, с грубым хроматиновым веществом.

Лечение.

Эффективной терапии нет.
Прогноз неблагоприятный при острой форме, при хронической форме течение болезни длительное.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ α1-АНТИТРИПСИНА, являющегося ингибитором трипсина и других протеолитических ферментов, может сопровождаться поражением печени. Этот гликопротеин образуется в печени, в сыворотке крови присутствует в 24 фенотипических формах. Фенотип М является нормальным фенотипом системы ингибиции протеаз. С болезнями печени ассоциируется фенотип Z, который встречается с частотой 1:2000—1:4000, а также промежуточные фенотипы MS, MZ и SZ.

Клиническая картина.

Кардинальными симптомами заболевания являются увеличение печени и холестатическая желтуха. Стул ахоличный, моча темная. В сыворотке крови гипербилирубинемия, увеличение активности щелочной фосфатазы и трансаминаз, снижение активности α1-антитрипсина, исчезновение пика αι-глобулина на электрофореграмме (ингибитор составляет около 80 % от этой глобулиновой фракции сыворотки).
Осложнения: у детей старше 1 года возможно развитие цирроза печени, портальной гипертензии с внезапным возникновением желудочно-кишечных кровотечений.

Диагноз.

При постановке диагноза основываются на клинических данных, результатах лабораторных исследований (обнаружение фенотипа αι-антитрипсина с помощью метода электрофореза), пункционной биопсии печени (выявление характерных РAS-положительных, резистентных к диастазе гранул, состоящих из аномального α1-антитрипсина).
Дифференцируют недостаточность α1-антитрипсина от атрезии внепеченочных желчных путей.

Лечение.

Симптоматическое. В случае развития цирроза с печеночно-клеточной недостаточностью показана трансплантация печени.
Прогноз неблагоприятный. Формируется цирроз печени, в дальнейшем возрастает риск развития карциномы печени.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »