Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Панкреатит - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Панкреатит - заболевание поджелудочной железы, связанное с активацией панкреатических ферментов внутри самой железы и ферментативной тохсемией. По течению панкреатит у детей может быть острым, хроническим и наблюдается во всех возрастных периодах.

ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ

ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ у детей протекает более доброкачественно, чем у взрослых. Он подразделяется на острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит, острый жировой некроз, острый гнойный панкреатит.

Этиология и патогенез.

Причинами острого панкреатита могут быть острые вирусные заболевания (эпидемический паротит, вирусный гепатит, грипп, корь, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикоинфекции), бактериальные инфекции (дизентерия, скарлатина, сепсис, стафилококковая инфекция). Важное значение придается пищевой и лекарственной аллергии, эндокринным и системным заболеваниям, а также травматическим повреждениям поджелудочной железы. У детей старшего возраста причиной заболевания может быть патология органов гастродуоденобилиарной зоны.
Основу патологического процесса составляет активация панкреатических ферментов, приводящая к аутолизу ткани железы с развитием реактивного воспаления, нарушением органной микроциркуляции. Аутодигестивные процессы в железе могут быть вызваны активацией протеолитической группы ферментов (геморрагический панкреатит) или липолитических ферментов (фосфолипазы А и липазы), что приводит к жировому панкреонекрозу. Поступление в кровь и лимфу ферментов поджелудочной железы, продуктов ферментативного расщепления белков, липидов, биогенных аминов, активация хининовой и плазминовой систем проявляется токсемией. Последняя характеризуется нарушением гемодинамики, функции ЦНС и повреждением паренхиматозных органов. Присоединение инфекции может привести к инфекционному воспалению железы. Как правило, у детей в результате воздействия ингибирующих систем ферментативный процесс может прерваться на стадии отека, в таких случаях происходит обратное развитие патологического процесса в поджелудочной железе.

Клиническая картина.

Острый интерстициальный панкреатит у детей младшего возраста чаще протекает с умеренно выраженными проявлениями. Обычно симптомы интоксикации, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодическая рвота, неопределенного характера боли в животе на фоне симптоматической терапии купируются и состояние больного улучшается. У детей старшего возраста острый отек поджелудочной железы проявляется приступообразными болями в верхней половине живота опоясывающего характера или с иррадиацией в левую половину грудной клетки, вынужденным положением на левом боку. Живот мягкий, доступен пальпации, без выраженных болевых зон, мышечное напряжение в эпигастральной области отсутствует. Характерно несоответствие интенсивного характера болей результатам пальпации. Температура тела субфебрильная, в крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез. Содержание амилазы в сыворотке крови и моче повышается в течение нескольких часов или суток в 5—10 раз с возвращением к исходному уровню через 3—6 сут. Параллельно нарастает активность липазы и трипсина.
Острый геморрагический панкреатит и жировой некроз характеризуется более выраженной симптоматикой и тяжелым течением. У детей младшего возраста усиливаются боли в животе, нарастает беспокойство, выражены симптомы интоксикации, частая рвота с примесью желчи, запоры или разжиженный стул. Отчетливая болезненность в верхней половине живота сопровождается мышечным напряжением в эпигастральной области (симптом Керте), гиперестезией в левом подреберье (симптом Кача) и болезненностью в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Нередко обнаруживается реактивный левосторонний плеврит. Общее состояние ребенка ухудшается. Развивается эксикоз с токсикозом, температура тела повышается до фебрильной. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.
Гнойный панкреатит развивается в случае присоединения инфекции. Температура тела повышается, нарастают симптомы интоксикации. С развитием пареза кишечника проявляются симптомы раздражения брюшины. Развивается клиническая симптоматика, свойственная тяжелому гнойносептическому заболеванию. В крови высокий лейкоцитоз, токсические изменения нейтрофилов, лимфоцитопения; изменяются биохимические параметры крови, увеличивается уровень панкреатических ферментов.
Осложнения острого панкреатита: ложные кисты, образование свищей, сахарный диабет, абсцедирование.

Диагноз.

При постановке диагноза учитывают клинические проявления и высокий уровень панкреатических ферментов. Исследование амилазы повторяют через каждые 6 и 12 ч. Повышение активности амилазы в крови и моче является ранним признаком всех форм острого панкреатита. Уровень сывороточной амилазы не всегда коррелирует с тяжестью панкреатита. Умеренно выраженный отечный панкреатит сопровождается высоким содержанием амилазы, при тяжелом геморрагическом панкреатите может наблюдаться минимальное увеличение количества амилазы, при некрозе ее концентрация в крови и моче падает, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Диагностическое значение имеет определение уровня липазы: он повышается параллельно гиперамилаземии и держится повышенным длительное время. Кроме того, производят обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, желчного пузыря и общего желчного протока, компьютерную томографию.

Лечение.

При отечной форме острого панкреатита лечение консервативное, а при некрозе и нагноении — хирургическое. Ребенок находится на строгом постельном режиме. Через введенный в желудок постоянный зонд аспирируют содержимое желудка. Кормление начинают постепенно и осторожно (рацион 5п). В первые 2—3 дня показаны полное голодание, парентеральное введение жидкостей, кровезамещающих жидкостей. Применяют анальгетики в сочетании со спазмолитическими препаратами (папаверин, платифиллин, атропин), устраняющими спазм сфинктера Одди; восстанавливают потерю воды и электролитов, проводят борьбу с шоком, инфекциями, осложнениями. Назначают ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, зимофрен и др.). Вводят панкреатические ферменты. Диетическое питание продолжают до 5—6 мес.
Прогноз серьезный. При своевременно начатом правильном лечении смертность минимальная.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе, конечной стадией которого может быть фиброз паренхимы с последующим снижением экзокринной и эндокринной функций органа.

Этиология.

Заболевание развивается под влиянием разнообразных этиологических факторов, среди которых выделяют две основные группы. К первой группе относят факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока, к другой — причины, приводящие к непосредственному поражению ацинарных клеток в условиях нормального давления в протоках железы. У большинства детей панкреатит бывает вторичным и обусловлен патологией других органов пищеварения, прежде всего двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Ведущее место занимают хронические гастродуодениты, выраженные нарушения моторной функции и аномалии развития двенадцатиперстной кишки. Панкреатит, связанный с поражением желчевыводящих путей, как правило, развивается на фоне разнообразных аномалий формы и положения желчного пузыря, хронического холецистита, реже желчнокаменной болезни и после холецистэктомии. Хронический панкреатит как первичное заболевание выявляется значительно реже (14 %). У большинства детей причинами панкреатита являются эпидемический паротит, а также острый панкреатит, реже — тупая травма живота, гиперлипидемия, гиперкальциемия и генетически унаследованный панкреатит. Поражения поджелудочной железы могут наблюдаться при вирусных и бактериальных инфекциях.

Патогенез.

Один из ведущих механизмов развития большинства форм панкреатита — активация панкреатических ферментов в протоках и ткани железы, что приводит к отеку, некрозу, а при рецидивировании процесса — к склерозированию и фиброзу с развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам в железе патологический процесс может ограничиться отеком без развития некроза. В патогенезе секреторных расстройств при панкреатите придают значение нарушению выработки эндокринными клетками слизистой оболочки гастродуоденальной зоны полипептидных гормонов, участвующих в регуляции секреторной функции поджелудочной железы.

Клиническая картина.

Клинические проявления зависят от давности и стадии заболевания, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы и сопутствующих нарушений других органов. Ведущим является болевой синдром. Характерны приступообразные боли в верхней половине живота: в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях. У 20 % детей боли могут быть постоянного ноющего характера. Они усиливаются после приема пищи и во второй половине дня. Наблюдаются головные боли, нередко в ночное время. У большинства детей болевой приступ возникает на фоне нарушения диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища) и значительной физической нагрузки, вирусных заболеваний. Длительность болевого синдрома различна. У большинства детей болевые приступы продолжаются от 1 до 2—3 ч, у некоторых до 4—5 ч или несколько суток. Боли купируются приемом анальгетиков и спазмолитиков. Отмечается иррадиация болей в спину, левую и правую половины грудной клетки или боли могут быть опоясывающего характера. Иногда боли ослабевают в положении сидя, при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении. Из диспепсических расстройств наиболее типичны снижение аппетита, тошнота, периодически возникающая рвота на высоте болевого приступа, отрыжка и изжога. Возможны запоры и разжижение стула во время обострения болезни, у трети детей отмечается похудание и даже значительная потеря массы тела (от 5 до 9 кг). В период обострения выражены симптомы интоксикации, астеновегетативные проявления: утомляемость, частые головные боли, эмоциональная лабильность, раздражительность. Отмечается повышение температуры тела в течение нескольких дней. При пальпации определяется отчетливая болезненность в области проекции поджелудочной железы, чаще головки и тела. У большинства больных наблюдается разлитая болезненность одновременно в нескольких болевых зонах: эпигастральной области, правом и левом подреберьях, проекции двенадцатиперстной кишки.
Часто обнаруживают симптомы «поворота», Мейо — Робсона, Кача, умеренно выраженные пузырные симптомы, увеличение печени.
При тяжелой форме панкреатита преобладают выраженные болевые кризы, длительные, с локализацией по всей верхней половине живота, с иррадиацией, которые сопровождаются разнообразными диспепсическими расстройствами. Частота и тяжесть обострений нарастает с возрастом. Это особенно характерно для хронического панкреатита, развившегося на фоне выраженных органических изменений в двенадцатиперстной кишке (дуоденостазы, дивертикулы, артериомезентериальная компрессия) и в желчевыводящих путях (желчнокаменная болезнь, стенозирующий папиллит). При этой форме панкреатита возможно развитие таких осложнений, как ложные кисты, плеврит, панкреолитиаз. При среднетяжелой форме панкреатита клинические проявления менее выражены, течение более благоприятное. Болевой синдром возникает периодически после нарушений диеты, физическом переутомлении. Боли локализуются обычно в эпигастральной области, левом подреберье, иногда усиливаются до резких болевых кризов, но быстро купируются; диспепсические расстройства умеренно выражены. При легкой форме панкреатита боли бывают чаще ноющими или, редко, приступообразными, кратковременными, без иррадиации; болезненность преимущественно в проекции поджелудочной железы.

Диагноз.

При постановке диагноза учитывают клиническую симптоматику и данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Нарушение активности ферментов поджелудочной железы подтверждается установлением патологических типов секреции при стимуляции соляной кислотой, панкреозимином, секретином (гипер- и гипосекреторный, обтурационный). Провокационные сывороточные тесты (глюкоза, прозерин, панкреозимин и др.) выявляют изменения содержания амилазы, липазы, трипсина. Морфологическую структуру поджелудочной железы уточняют с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Состояние двенадцатиперстной кишки и смежных органов пищеварения оценивают по данным релаксационной зондовой дуоденографии.
Осложнения: ложная киста поджелудочной железы, левосторонний плеврит, панкреолитиаз, сахарный диабет.

Лечение.

При назначении лечения учитывают фазу процесса, степень функциональной недостаточности железы. В период обострения назначают постельный режим, холод на живот, седативные средства, диету. Проводят постоянную аспирацию желудочного сока и подавление стимулирующего действия соляной кислоты, давая антациды (алмагель, смесь Бурже, карбонат кальция, викалин). В первые 2—3 дня рекомендуют воздерживаться от приема пищи, обильное питье боржома, настоя шиповника, парентерально вводят плазму, кровезамещающие жидкости, растворы аминокислот. По мере уменьшения болей, симптомов интоксикации проводят расширение диеты (рацион 5п, протертый вариант). Пища должна быть механически и химически щадящей с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, с ограничением углеводов и жиров. Белки назначают в соответствии с физиологической нормой, на фоне стихания обострения увеличивают содержание белка и через 1—1,5 мес ребенка переводят на непротертый вариант рациона 5il Для ликвидации болевого синдрома, устранения спазма сфинктера Одди и улучшения оттока панкреатического секрета наиболее эффективны атропин, метацин, но-шпа, папаверин, галидор, эуфиллин в комплексе с анальгетиками (анальгин, баралгин). В первые дни эти препараты вводят внутривенно или внутримышечно, а затем их назначают через рот. Для инактивации циркулирующих в крови протеолитических ферментов и предупреждения перехода отечной фазы процесса в некротическую используют антиферментные препараты: трасилол, контрикал, гордокс, трасколан, пантрипин. Клинический эффект от применения ингибиторов выражается в быстром улучшении общего состояния, исчезновении болей, нормализации уровня амилазы, липазы, трипсина. Из синтетических ингибиторов протеолитических ферментов используют 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно капельно (50— 100 мл на введение). По показаниям для профилактики инфицирования поджелудочной железы назначают курсы противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия. Для коррекции нарушений белкового обмена применяют смеси незаменимых аминокислот (аминазом, альвезин, аминокровин, левамин-70, полиамин и др.). При улучшении состояния аминокислоты вводят через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку капельно (40—50 капель в минуту), что позволяет избежать аллергических реакций. Назначают гипосенсибилизирующие препараты и комплекс витаминов (С, Β1, В6, В12, А, Е). При симптомах недостаточности поджелудочной железы показана заместительная терапия ферментными препаратами. В случае обострения рекомендуется прием панкреатина, оразы, трифермента, мезим-форте, липазы, солизима, нигедазы, а при стихании процесса показаны комбинированные ферментные препараты (фестал, панзинорм, панкурмен, дигестал и др.). При тяжелом течении панкреатита, отсутствии эффекта от консервативного лечения и возникновения осложнений показано оперативное лечение. Восстановительная терапия включает реабилитационные мероприятия на поликлиническом этапе наблюдения и санаторно-куротное лечение (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, местные санатории).
Прогноз при своевременной диагностике и этапном лечении благоприятный.

ПАНКРЕАТИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

ПАНКРЕАТИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ возникает в результате тупой травмы живота (падение на руль велосипеда, спортивные травмы, удар в живот, автомобильные катастрофы и др.). Особую разновидность травматического панкреатита представляет послеоперационный панкреатит. При тупой травме живота повреждается тело железы вследствие ее плотной фиксации к позвоночному столбу. На месте разрыва или сильного повреждения поджелудочной железы происходит кровоизлияние, активируются панкреатические ферменты, развиваются некроз и расплавление органа. Клиническая картина при легких травмах соответствует острому интерстициальному панкреатиту, который обычно развивается в первые часы после травмы. Симптомы острого живота отсутствуют. Лечение соответствует терапии панкреатита. При тяжелой травме появляются острая боль в верхней половине живота, рвота, интоксикация. Общее состояние тяжелое. В брюшной полости происходит накопление панкреатического секрета, который вызывает воспаление брюшины, внутренних органов. Быстро формируются ложные кисты или абсцессы поджелудочной железы. У некоторых детей только через 2—5 мес после тупой травмы живота может появиться клиническая симптоматика рецидивирующего панкреатита с постепенным развитием признаков недостаточности поджелудочной железы. Диагноз основывается на изучении активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции секретином, панкреозимином, феномене «уклонения ферментов», косвенных рентгенологических признаках панкреатита, эхографических данных, результатах эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
Лечение консервативное, по показаниям — хирургическое вмешательство. Прогноз благоприятный при своевременной терапии.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »