Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Эндоскопические методы исследования - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ системы
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОФИБРОСКОПИЯ — метод осмотра слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброскопа. Данный метод позволяет обнаружить различные поверхностные изменения слизистой оболочки, не выявляемые при рентгенологическом исследовании.
Используют аппараты с волоконной оптикой с торцовым, косым и боковым расположением ее. Наиболее совершенными являются аппараты фирмы “Olympus” GF9B2-4 с диаметром эндоскопа 10 мм, GIF-P, PGF-3, AGF-3, имеющими эндоскоп диаметром 6—8 мм. Блок управления аппаратом позволяет осуществлять изгиб дистального конца прибора, подачу воздуха и воды, отсос жидкости. Можно проводить диагностические и лечебные манипуляции с использованием биопсионного зонда и тефлонового катетера, вводимых через специальные каналы.
Показания: кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, портальная гипертензия, синдром упорных срыгиваний и рвот у детей первого года жизни, дисфагия и постоянные боли в животе неясного происхождения, расхождение клинических проявлений болезни с результатами рентгенологического и функциональных методов исследования, необходимость динамического контроля за течением болезни. С лечебной целью эндоскопия используется для остановки кровотечений, удаления полипов, извлечения инородных тел и при эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания носоглотки, миндалин, гортани, трахеобронхиального дерева и органические изменения ЦНС.
Подготовка к исследованию. Каждого ребенка готовят к обследованию индивидуально. Исследование состоит из 3 этапов: психологический настрой ребенка, премедикация и местная анестезия. При использовании аппаратов с диаметром зонда 6—8 мм детям старше 10 лет часто достаточно проведения только психологической подготовки. Для премедикации применяют аэрон, атропин, папаверин, диазепам в возрастной дозе за 30—45 мин до исследования. Использование педиатрических эндоскопов не требует анестезии глоточного кольца. При обследовании детей старше 5 лет при помощи аппаратов с диаметром зонда 10 мм и более можно применять дикаин, лидокаин или ксилокаин для местной анестезии глотки смазыванием или распылением. Для предотвращения токсического действия местного анестетика применяют 0,5—1 % раствор его с добавлением на каждый 1 мл 5 капель 0,1 % раствора эфедрина. Детям с аллергическими реакциями необходимо назначать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). При выраженном беспокойстве у детей младшего возраста (до 5 лет) производят общее обезболивание: внутримышечно или внутривенно вводят кеталар и его аналоги из расчета 2,0—4,5 мг на 1 кг массы тела с предварительной премедикацией 0,1 % раствором атропина сульфата в возрастной дозе (из расчета 0,05 мл раствора на 1 год жизни, но не более 1 мл).
Методика исследования. Исследование проводят в затемненном помещении, в котором имеется специальное оснащение: стол Боброва или . операционный, электроотсос, штатив для хранения и обработки аппаратов после процедуры, источник «холодного» света.
Эндоскопическое исследование производят натощак в положении ребенка на левом боку. Последовательно осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку как при введении, так и при извлечении эндоскопа. В пищеводе различают переднюю (слева), заднюю (справа), верхнюю и нижнюю стенки. Для ориентации в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки придерживаются единой схемы: вверху — малая кривизна, внизу — большая кривизна, слева — передняя стенка, справа — задняя стенка. Учитывают поворот двенадцатиперстной кишки по часовой стрелке относительно желудка; все ее ориентиры смещены в обратную сторону. Во время эндоскопии обязательно придерживаются следующих правил: незначительное раздувание воздухом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и продвижение эндоскопа только под визуальным контролем и при четком ориентировании. После каждой процедуры эндоскоп промывают сначала мыльным раствором, затем чистой теплой водой, далее поверхность протирают 70 % этиловым спиртом; биопсийный канал промывают раствором 30 % этилового спирта и просушивают.

Эндоскопическая семиотика. Поверхностный хронический гастрит: диффузная или гнездная гиперемия (в виде пятен или красного крапа) на фоне блестящей отечной слизистой оболочки розовато-красноватого цвета с наложениями белесоватой слизи и умеренно отечными складками.
Гипертрофическая форма хронического гастрита: складки значительно утолщены, деформированы, ригидные (при инсуффляции воздуха полностью не расправляются). На фоне сочной, рыхлой и легкоранимой слизистой оболочки интенсивно розового или красного цвета заметны гиперемия диффузная или гнездная, а также геморрагии пурпурного цвета. Рельеф слизистой оболочки часто напоминает вид булыжной мостовой.
Субатрофическая (атрофическая) форма хронического гастрита'. рельеф слизистой оболочки сглажен, складки мелкие и хорошо расправляются. На фоне бледной слизистой оболочки — истонченные участки тусклого серовато-белого цвета с усиленным сосудистым рисунком.
Эрозивная форма хронического гастрита: на фоне гиперемированной слизистой оболочки множественные плоские или конусовидные эрозии диаметром от 0,3 до 0,5 см с покрытым серым налетом дном. Эрозии в отличие от язв имеют поверхностный характер.
Смешанный хронический гастрит: сочетание признаков поверхностного, гипертрофического и субатрофического гастрита на различных участках слизистой оболочки желудка.

Поверхностная форма хронического дуоденита: гнездная гиперемия, единичные кровоизлияния, умеренный отек и утолщение складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Гипертрофическая форма хронического дуоденита: усиление гиперемии, которая носит диффузный характер. Слизистая оболочка легкоранима, складки ее утолщены и ригидны. Отмечаются округлые или конусовидные выбухания диаметром до 0,3—0,4 см.
Субатрофическая форма хронического дуоденита: слизистая оболочка бледно-серая, истонченная, с усиленным сосудистым рисунком.
Эрозивная форма хронического дуоденита может быть трех типов: 1) геморрагическая в виде поверхностных дефектов размером до 0,3 см с геморрагическим налетом в области дна; 2) небольшие эрозии размером до 0,4 см с белесоватым налетом, окруженные гиперемированным валиком; 3) «полные» эрозии — поверхностные дефекты слизистой оболочки размером до 0,3 см на верхушках конусовидных или полушаровидных выбуханий. Окружающая слизистая оболочка может быть бледнорозовой, гиперемированной, отечной.
Язва I стадии (свежая): на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дефект округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10—15 мм. Дно дефекта выполнено плотным наложением фибрина грязно-серого цвета.
Язва II стадии (эпителизация); на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки дефект неправильной формы с неровными краями (вследствие неравномерной эпителизации язвы). Дно дефекта очищено от фибрина. Видны участки розовой грануляционной ткани на дне язвы. По направлению к дефекту отмечается конвергенция складок.
Язвы III стадии (рубец): слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. На месте язвы — линейной или звездчатой формы рубец розового цвета, к которому направлены складки слизистой оболочки. Если язва была неглубокой, вместо рубца может быть пятно белесоватого или розового цвета.
Язва IV стадии — эндоскопическая ремиссия. Воспалительных изменений слизистой оболочки не определяется
Хроническая язва: при обострении края ее глубоко подрыты, выраженный отек и инфильтрация окружающей слизистой оболочки. Дно язвы покрыто некротическими массами, фибрином, иногда с геморрагическим выпотом. Цвет дна язвы от серо-желтого до коричневого. Белесовато-розовые тяжи свидетельствуют об эпителизации, которая протекает медленно (2—3 мес). Хроническая язва вне обострения определяется как дефект слизистой оболочки размером 10—12 мм, овальной или неправильной формы, белесоватого цвета. Окружающая слизистая оболочка не изменена.

ХРОМОГАСТРОСКОПИЯ — информативный метод, позволяющий наряду с оценкой структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки определить кислотообразующую (в области дна) и ощелачивающую (в антральном отделе) функции желудка. Принцип метода основан на свойстве водного раствора конго красного менять свой цвет при pH менее 5,5 на синий, сине-фиолетовый и черный (при pH 1,0—1,5).
Методика исследования. После осмотра слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киши и отсасывания желудочного секрета в биопсионный канал эндоскопа вводят тефлоновый катетер и через него орошают 20—30 мл 0,3 % водного раствора конго красного: сначала орошается антральный отдел, затем дно желудка.
Окрашивание антрального отдела желудка в алый цвет свидетельствует о сохраненной его ощелачивающей функции, а наличие черных или сине-фиолетовых участков слизистой оболочки указывает на декомпенсацию ощелачивающей функции. В зависимости от уровня кислотообразования в теле желудка его слизистая оболочка окрашена в синий (низкий уровень кислотообразования) или алый цвет (отсутствие секреции кислоты в этих зонах).
Ретроградная панкреатохолангиография — сочетанное применение дуоденоскопии и рентгенологического метода исследования протоков поджелудочной железы и желчных протоков. Метод значительно улучшает диагностику и дифференциальную диагностику поражений двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков.
Исследование проводят в рентгеновском кабинете с помощью дуоденофиброскопа с боковой или косой оптикой фирмы “Olympus" GF-Вз и др. При эндоскопии используют специальные приборы.
Показания: рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и его недостаточность, дифференциальная диагностика при дивертикулах парапапиллярной области, рецидивирующих желтухах неясной этиологии, хроническом, часто рецидивирующем панкреатите, при подозрении на наличие конкрементов в общем желчном протоке, нефункционирующем («отключенном») желчном пузыре по данным холеграфии.
Противопоказания: острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, воспалительные заболевания носоглотки, миндалин, гортани, трахеобронхиального дерева и органические изменения ЦНС.
Подготовка к исследованию. Накануне вечером бальному тщательно очищают кишечник. С целью снижения тонуса двенадцатиперстной кишки и расслабления сфинктеров желчных протоков и протоков поджелудочной железы за 30 мин до эндоскопии дают аэрон сублингвально, внутримышечно вводят в возрастных дозах 0,1 % раствор атропина сульфат и 2 % раствор промедола. За 10 мин до исследования внутривенно вводят 10 % раствор глюконата кальция в возрастной дозе. Непосредственно перед введением дуоденоскопа производят анестезию области глоточного кольца раствором ксилостезина или 1 % раствором дикаина.
Методика исследования. Исследование начинают в положении больного на левом боку. После введения эндоскопа в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки оценивают состояние самой кишки, продольной складки и большого дуоденального сосочка. При наличии папиллита отмечаются гиперемия, отек слизистой оболочки и увеличение большого дуоденального сосочка. Затем производят катетеризацию ампулы сосочка тефлоновым катетером с последующим введением 30— 38 % раствора верографина. Количество вводимого контрастного вещества определяется по степени заполнения протоков и самочувствию ребенка, но не более 20 мл. Если после заполнения протока поджелудочной железы контрастное вещество начинает поступать в просвет кишки, не попадая в общий желчный проток, следует извлечь конец тефлонового катетера, перевести больного в положение на живот, вновь ввести катетер в ампулу сосочка и продолжить введение верографина.
Семиотика. Неизмененный общий желчный проток в поперечнике не более 3—5 мм. Главный проток поджелудочной железы имеет гладкие контуры, диаметр его в области головки поджелудочной железы не более 3 мм, в теле 2— 1 мм, в хвосте 1 мм. При стенозирующем папиллите выявляются сужение просвета большого дуоденального сосочка и расширение проксимального отдела общего желчного протока, которое напоминает «писчее перо». При недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки зонд легко входит в ампулу и контрастное вещество наряду с поступлением в протоки обычно вытекает в просвет двенадцатиперстной кишки. После исследования в течение последующих суток осуществляется динамический контроль за состоянием ребенка и показателями амилазы крови и мочи для исключения возможного осложнения (обострение хронического панкреатита или возникновение острого панкреатита).

КОЛОНОФИБРОСКОПИЯ — метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки, а также дистальных отделов подвздошной кишки.
Используют аппараты с волоконной оптикой (колоноскоп, сигмоскоп) и торцевым расположением объектива. Современные эндоскопы имеют универсальный шнур, через который с помощью кнопочной системы в блоке управления осуществляется подача воды, воздуха, отсос жидкости и проведение «холодного» света от внешнего источника освещения в рабочий шнур с подвижным концом. Аппараты имеют в рабочем шнуре канал для проведения диагностических и лечебных манипуляций.
Показания: кишечное кровотечение, полипы прямой кишки, исключение поражения других отделов ободочной кишки; подозрение на новообразования, стриктуры кишечника, выраженный воспалительный процесс в правой половине толстой кишки и дистальных отделах подвздошной кишки; упорные запоры и дискинезии толстой кишки; в экстренных случаях при острых кишечных кровотечениях или непроходимости кишечника (инвагинации) — для проведения лечебных мероприятий.
Противопоказания очень ограничены. К абсолютным относятся перитонит, тяжелое общее состояние, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, выраженные сужения заднего прохода, не позволяющие технически осуществить исследование. Выраженные воспалительные процессы в анальной и перианальной областях, параректальной клетчатке и органах малого таза, так же как и психические нарушения, являются относительными противопоказаниями. Исследование в этих случаях следует проводить на фоне адекватного обезболивания вплоть до общего наркоза.
Подготовка к исследованию. При нормальном стуле за 16—18 ч дают слабительное, чаще касторовое масло (10—30 мл), вечером ставят две очистительные клизмы объемом от 500 до 1000 мл. Утром в день исследования с интервалом в 1 ч ставят еще 2 клизмы. При диарее ограничиваются лишь постановкой клизм: по две вечером накануне исследования и утром в день исследования. При запорах увеличивают дозу касторового масла до 15—50 мл и ставят клизмы с 2—3 % раствором хлорида натрия: две вечером накануне исследования и две утром в день исследования. Больным с кишечным кровотечением, если позволяет состояние, целесообразно за 2—3 дня до исследования начать консервативную гемостатическую терапию. Детям до 7—8 лет исследование проводят под общим обезболиванием с соответствующей медикаментозной подготовкой по рекомендациям анестезиолога.
Методика исследования. При выполнении колоноскопии под наркозом ребенка укладывают на спину с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными ногами. Ноги удерживает в таком положении ассистент или фиксирует ногодержателями. Если исследование проводят без наркоза, то первоначально больной располагается на левом боку с приведенными к животу коленями. После преодоления введения аппарата в сигмовидную ободочную кишку больного поворачивают на спину и в таком положении заканчивают колоноскопию. При ряде анатомических особенностей (удлинение сигмовидной ободочной кишки, острый угол перехода в нисходящий отдел, высокий фиксированный селезеночный изгиб) целесообразно повернуть больного на правый бок, при этом анатомические взаимоотношения указанных отделов изменяются и проведение аппарата облегчается. Врач-эндоскопист одной рукой держит гибкую часть аппарата около заднего прохода, а другой — блок управления. Осмотр начинают сразу после введения аппарата за наружный сфинктер заднего прохода. Для расправления просвета вводят воздух, однако надо избегать перерастяжения просвета, так как это вызывает болевые ощущения и затрудняет продвижение аппарата. Первым препятствием при колоноскопии является ректосигмоидальный переход, который преодолевают ротационным движением загнутого конца аппарата. В последующем чередование ротационных движений по часовой стрелке и против с одновременным изменением направления управляемой части позволяет выправлять острые изгибы и присборивать нефиксированные отделы толстой кишки. При необходимости резко изменить положение дистального конца колоноскопа оператор может манипулировать рукоятками управления двумя руками. В это время ассистент, стоящий слева от оператора, удерживает рукой тело колоноскопа в том положении, в котором его оставил эндоскопист. После присборивания особенно удлиненной или провисающей поперечной ободочной кишки иногда необходимо удерживать ее в этом состоянии через брюшную стенку. Этот прием, называемый ручным пособием, выполняет ассистент.
Использование ротационного способа проведения колоноскопа позволяет не только достигнуть купола слепой кишки, но и осмотреть на достаточно большом протяжении дистальные отделы подвздошной кишки. По достижении максимально возможной глубины проведения колоноскоп медленно выводят, повторно осматривая все стенки, гаустры и складки толстой кишки; при необходимости выполняют прицельную биопсию, контрастируют через катетер свищи, аппендикулярный отросток для проведения сочетанных эндоскопически-рентгенологических исследований; пересекают электрокоагулятором ножки полипов или расправляют после оценки жизнеспособности тканей инвагинаты. В ампуле прямой кишки по показаниям разворачивают дистальный отдел колоноскопа на 180° и, таким образом, ретроградно осматривают околосфинктерную зону ампулы.
Осложнения редки, наиболее грозное — прободение истонченных, некротизированных вследствие воспаления, инвагинации или опухолевого процесса участков толстой кишки. Возникшее при обследовании кровотечение может быть остановлено местной аппликацией гемостатических средств или электрокоагуляцией.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ (ректоскопия, ректосигмоидоскопия) — осмотр слизистой оболочки прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной ободочной кишки. Достаточно информативный и вместе с тем простой, доступный метод эндоскопической диагностики; чаще используется на первых этапах обследования толстой кишки.
При обследовании детей используют универсальные или детские комплекты ПО «Красногвардеец», имеющих тубусы диаметром 10 или 15 мм. Можно пользоваться комплектами с освещением от низковольтных ламп накаливания, расположенных в тубусе, но лучший обзор дают тубусы с волоконными световодами.
Показания: болевые или неприятные ощущения в прямой кишке и других отделах толстой кишки; нарушения характера стула: ложные позывы, тенезмы, поносы, запоры, чувство неполного опорожнения кишечника; анальные кровотечения независимо от их интенсивности и периодичности; выпадающие при дефекации узлы, опухоли и т. д.; определяемые при пальцевом обследовании узлы, опухоли, внекишечные образования и др.; подозрение на поражение дистальных отделов толстой кишки, возникшее при рентгенологическом исследовании; подозрения на нарушения кровотока в системе портальной вены.
Противопоказания такие же, как для ректороманоскопии.
Под готовка к исследованию. Прежде всего необходимо освободить дистальный отдел толстой кишки от каловых масс. При нормальном, регулярном стуле исследование можно провести без специальной подготовки после самостоятельной дефекации. Больным с диареей накануне обследования назначают бесшлаковую диету и очистительные клизмы с 300—500 мл воды 1—2 вечером и две утром в день исследования. При запорах за 16—18 ч до обследования ребенку дают 10—30 мл касторового масла, вечером ставят две очистительные клизмы с 500— 800 мл воды с интервалом 1 ч и утром в день исследования еще 2 клизмы С таким же интервалом. Ректоскопию проводят через 1 —1,5 ч после последней клизмы. Медикаментозная подготовка или общее обезболивание необходимы детям до 3 лет, в более старшем возрасте этого не требуется.
Методика исследования. Предпочтительным является коленно-локтевое или коленное-плечевое положение, так как при этом происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки и некоторое сглаживание ректосигмоидального перехода, что значительно облегчает проведение ректоскопа. При невозможности принять одно из указанных положений, например при общем обезболивании, больной лежит на боку или на спине. Перед введением тубуса ректоскопа обязательно осматривают область заднего прохода и проводят пальцевое исследование, чтобы выявить патологические процессы в этой области и оценить тонус ректальных сфинктеров, а также подготовить анальный канал. Тубус с мандреном смазывают вазелином и через задний проход вводят вслепую на глубину 4—6 см, поскольку ось анального канала имеет прямое направление к пупку. Затем мандрен вынимают и к трубке присоединяют коннектор. Для осмотра ампулы ручку ректоскопа опускают вниз (в коленно-локтевом положении). Дальнейшее продвижение тубуса по просвету кишечника производят под постоянным визуальным контролем. Переход в сигмовидную ободочную кишку имеет индивидуальные вариации, и для преодоления его необходимо отогнуть поперечную складку прямой кишки. Иногда в этот момент ощущается сопротивление продвижению аппарата, а у пациента возникают болевые ощущения. Для продвижения по сигмовидной ободочной кишке иногда необходима инсуффляция воздуха. Максимально возможная глубина введения тубуса ректоскопа 20 см. Выводят его медленно, тщательно осматривая слизистую оболочку стенок и складок, особенно анального канала, так как при введении трубка через него проходит, закрытая мандреном. Ректороманоскопия позволяет обнаружить разнообразные патологические процессы в дистальном отделе кишечника: воспалительные и язвенноэрозивные изменения, злокачественные и доброкачественные опухоли, сосудистые аномалии, геморрой, свищи, инородные тела. Через эндоскопическую трубку можно выполнять диагностические и лечебные манипуляции.

ЛАПАРОСКОПИЯ (перитонескопия) — метод, позволяющий произвести осмотр органов брюшной полости и малого таза. Кроме высокой информативности и относительной простоты при выполнении, лапароскопия представляет большие диагностические возможности в распознавании заболеваний органов брюшной полости (печень, желчные пути, кишечник, брюшина).
Используют лапароскоп с троакаром, иглы для наложения пневмоперитонеума, для пункционной биопсии печени, универсальный операционный стол, баллоны с газом для пневмоперитонеума, аппарат для газового наркоза, трансформатор, резиновые трубки.
Показания: заболевания печени и желчевыводящих путей, гепатомегалии, дифференциальная диагностика желтух, асцит неясного происхождения, опухоли брюшной полости или подозрение на опухоли, подозрение на острое хирургическое заболевание с неясной клинической картиной (непроходимость кишечника, дифференциация острого аппендицита и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства), подозрение на травматическое повреждение органов брюшной полости.
Противопоказания общие: сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, выраженные нарушения свертываемости крови, коматозные состояния; местные: нагноительные процессы на передней брюшной стенке, наличие резкого вздутия кишечника.
Подготовка к исследованию. Определяют группу крови, резус-фактор, количество эритроцитов и тромбоцитов, время свертывания крови и время кровотечения, коагулограмму. В случае предполагаемой биопсии печени больному за 2—3 дня до лапароскопии с целью профилактики назначают викасол, хлорид кальция. Для борьбы с метеоризмом из пищевого рациона исключают продукты, способствующие газообразованию. Накануне исследования дважды, днем и вечером, а также в день лапароскопии утром ставят высокую очистительную клизму с 0,1 % раствором танина. Лапароскопию проводят натощак.
Методика исследования. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, фиксируют ремнями к столу. Лапароскопию у детей проводят под общим обезболиванием. Применяют различные комбинации наркотических анальгетиков (фторотан с закисью азота и с кислородом), внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота, нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота. После обработки операционного поля накладывают пневмоперитонеум. Точку для наложения пневмоперитонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Для безопасности пункции используют метод А. Б. Окулова, состоящий в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него. Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально оттягивают кверху. По срединной линии на 1 см ниже пупка на коже скальпелем делают насечку длиной 0,2—0,3 см. Через насечку под углом 45— 65° в брюшную полость вводят иглу до ощущения «проваливания в пустоту». Затем к игле присоединяют трубку от системы для пневмоперитонеума, осторожно вводят газ (20—30 мл). Если состояние больного не изменяется, в последующие 2—3 мин вводят 300—400 мл газа. Для введения лапароскопа используют так называемую универсальную точку, располагающуюся на 1,5—2,0 см влево от срединной линии и на 1 см выше пупка. Накладывают П-образный шелковый шов с захватом апоневроза. Делают разрез кожи длиной 0,5—1,0 см, максимально поднимают брюшную стенку за концы лигатуры. Троакар вводят в брюшную стенку вращательным движением. Прохождение конца троакара в воздушное пространство сопровождается «хлопающим» звуком. Через канюлю троакара вводят оптическую трубку лапароскопа. Осмотр проводят справа налево. Начинают обследование с правого верхнего квадранта, в котором осматривают правую долю печени, желчный пузырь, правый купол диафрагмы, круглую и серповидную связки печени; в левом верхнем квадранте — левую долю печени, желудок, левый купол диафрагмы, селезенку, переднюю стенку желудка. В мезогастральной области осматривают большой сальник, петли тонкой кишки, ее брыжейку, видимые части поперечной ободочной кишки. При осмотре правой стороны брюшной полости оценивают состояние правой половины толстой кишки с червеобразным отростком, правой половины таза и подвздошной ямки, а левой стороны — нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, левого поддиафрагмального пространства и подвздошной ямки. В секторе малого таза осматривают расположенные в нем органы. В процессе лапароскопии возможны биопсия печени, спленопортография, холецистохолангиография.
Осложнения; эмфизема передней брюшной стенки, большого сальника, медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, кровотечение.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »