Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Морфологические методы исследования - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Прижизненные морфологические исследования органов пищеварения проводятся с диагностической целью, для установления этиологии болезни, а также с целью уточнения патогенеза и в качестве контроля за лечением. Исследуют слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и ткань печени, слизистую оболочку пищевода и подвздошной кишки.
Подготовка биопсийного материала для гистологического исследования. Для фиксации биоптата используют, как правило, 10 % раствор нейтрального формалина, в котором ткань может сохраняться длительное время при температуре 4 °С. Заливают ткань в парафин, оптимальная толщина исследуемых срезов не должна превышать 4—5 мкм. Депарафинированные срезы обычно окрашивают гематоксилином и эозином, соединительную ткань выявляют окраской по методу Ван-Гизона. В биоптатах слизистой оболочки пищеварительного тракта определяют такие факторы неспецифической защиты, как нейтральные мукополисахариды (гликозаминогликаны), с помощью ШИК-реакции, а кислые — окраской альциановым синим, слизистой оболочки желудка — париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) окраской по Крейбергу или Самсонову. Широко пользуются окраской амилоида конго красным и красным Суданом III и IV для выявления нейтральных липидов. Для объективизации данных применяют морфометрические методы исследования, при которых возможно использование рутинной окраски гематоксилином и эозином. Для характеристики эпителиоцитов слизистой оболочки желудка определяют их высоту в микрометрах, количество лимфоцитов среди клеток эпителия (межэпителиальные лимфоциты), которые в количестве 6—7 % присутствуют и в неизмененной слизистой оболочке. При воспалении, особенно в острый период, среди эпителиоцитов появляются эозинофильные гранулоциты. В слизистой оболочке тела желудка подсчитывают при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки количество обкладочных клеток, составляющих в неизмененной слизистой оболочке детей 25 %. Клетки подсчитывают по всей глубине желез. В слизистой оболочке двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки определяют высоту ворсинок (ВВ), глубину крипт (ГК) и толщину слизистой оболочки (ТСО), соотношения ВВ/ТК и ВВ/ТСО, а в толстой кишке — ГК и ТСО и такие же показатели для эпителия, как и в слизистой оболочке желудка. Среди клеток эпителия тонкой кишки подсчитывают число межэпителиальных лимфоцитов, бокаловидных клеток, клеток Панета (энтероциты с ацидофильными гранулами). Инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, особенно в кишечнике, значительно выражена и в норме. Определяют клеточную плотность инфильтрации на 1 мм2 собственной пластинки. В инфильтрате подсчитывают число клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты), участвующих в воспалении и местной иммунной реакции. В слизистой оболочке наиболее целесообразно проводить раздельный подсчет клеток в поверхностном слое и в глубоком, для тонкой кишки — соответственно в ворсинках и межжелезистом пространстве, для пищевода — в подэпителиальном отделе. Количественно оценивают инфильтрацию в биоптатах печени раздельно в центре дольки и в портальном отделе. Проводят иммуногистохимические (иммунофлюоресцентные) исследования местной иммунной системы в биоптатах слизистой оболочки желудка и кишечника, фиксированных в 10 % нейтральном формалине и залитых в парафин. Для этого депарафинированные срезы обрабатывают трипсином по методу Керена (Keren ) и соавт.
Для определения клеток, продуцирующих IgA, IgM, IgG и IgE, а также наличия С3-компонента комплемента и секреторного компонента IgA наиболее простым является прямой иммунофлюоресцентный метод. С целью объективизации полученных данных подсчитывают количество клеток, продуцирующих иммуноглобулины каждого класса, на 1 мм2 слизистой оболочки по Савилахти (Savilahti). Для выявления фенотипа клеточных популяций Т- и В-лимфоцитов, участвующих в иммунорегуляторных процессах, применяют непрямой иммунофлюоресцентный метод с использованием моноклональных антител (МКА) специфичности, выявляющих экспрессию антигена CD-3 на Т-лимфоцитах, CD-22 — на В-лимфоцитах, CD-4 — на Т-хелперах и CD-8 — на Т-супрессорах. Определяют иммунорегуляторный индекс, подсчитывая соотношения этих клеток. Иммунофлюоресцентные методы наиболее простые, но требуют наличия люминесцентного микроскопа; кроме этого, препараты, полученные таким способом, не выдерживают длительного хранения. Применение иммуноферментных методов и наиболее распространенного среди них иммунопероксидазного позволяет проводить исследования в световом микроскопе и получать длительно сохраняющиеся препараты. Однако последний метод требует использования такого токсичного и труднодоступного реактива, каким является 3'3'-диаминобензидин (ДАБ). Электронно-микроскопические исследования биоптатов слизистой оболочки пищеварительного тракта и ткани печени требуют специальной фиксации и обработки ткани.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА.

При хроническом эзофагите утолщается базальный слой многослойного плоского эпителия, наблюдается дистрофия эпителиальных клеток. Имеются изменение сосочков эпителия, гиперплазия кардиальных желез. В отдельных случаях отмечается лейкоплакия пищевода, когда многослойный плоский ороговевающий эпителий врастает в интиму сосудов. Такие изменения относятся к предопухолевым состояниям. Среди клеток эпителия при эзофагите увеличивается количество лимфоцитов и появляются единичные гранулоциты. Межэпителиальные лимфоциты при эзофагите принадлежат к Т-популяции. В собственной пластинке слизистой оболочки возникают сосудистые изменения в виде резкого полнокровия и отека. В подэпителиальном слое появляется воспалительная инфильтрация, представленная лимфоцитами, плазматическими клетками, отдельными нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами. Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода характерна для детского возраста и не сочетается с эозинофилией периферической крови. Значительно реже развивается эрозивный эзофагит, при котором возникают метапластические изменения в слизистой оболочке желудка (пищевод Барретта). При цитомегалии, встречающейся при иммунодефицитных состояниях, среди клеток собственной пластинки и в стенках сосудов выявляются очень крупные специфические клетки. Герпетический эрозивный эзофагит характеризуется образованием в краях эрозий многоядерных гигантских клеток и эозинофильных эпителиальных клеток со специфическими внутриядерными включениями. К грибковым поражениям относятся кандидозный и монилиазный эзофагит. Стенка пищевода вовлекается в патологический процесс при болезни Крона с характерным для этого заболевания образованием гранулем в глубоких отделах и с гистологической картиной хронического эзофагита.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА.

Острые воспалительные изменения могут иметь медикаментозную или инфекционную природу (возникают при сальмонеллезе, пищевых токсикоинфекциях). Гистологически они характеризуются резким полнокровием, кровоизлияниями в поверхностном слое собственной пластинки, ее отеком и повышенной инфильтрацией лимфоцитами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, незрелыми плазматическими клетками. В поверхностном эпителии возникает резкая дистрофия и снижается продукция нейтральных мукополисахаридов. Среди клеток эпителия повышается количество лимфоцитов и в большом числе появляются нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. Обнаруживаются острые эрозии, часто располагающиеся над геморрагиями в собственной пластинке. Этиологическим фактором острых гастритов, особенно на фоне терапии кортикостероидами, могут быть Candida albicans и цитомегаловирус. В первом случае в поверхностных отделах слизистой оболочки обнаруживают мицелий грибов, во втором — гигантские клетки с характерным изменением ядра и цитоплазмы, образующиеся при внедрении вирусов в фибробласты и эндотелий сосудов. Хронический гастрит у детей наиболее часто развивается в антральном отделе, у подростков — в области малой кривизны желудка; реже возникает воспаление слизистой оболочки тела желудка. Кардиальная часть вовлекается в воспаление очень редко. Гистологическое исследование при хроническом гастрите обнаруживает расширение ямок и появление в них некротизированных клеток (клеточный детрит). Расширяются валики между ямками за счет повышенной инфильтрации собственной пластинки. В эпителии желудка развиваются дистрофические и атрофические изменения, снижается продукция нейтральных мукополисахаридов, что обнаруживает ШИК-реакция. Среди эпителиальных клеток увеличивается число лимфоцитов (более 10 %). Изменения касаются в основном желез привратника, когда склероз собственной пластинки приводит к их атрофии. В собственной пластинке усиливается инфильтрация, превышая 8000—9000 клеток на 1 мм2 слизистой оболочки, состоящая в основном из лимфоцитов и плазматических клеток. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка возникают при диффузном воспалении, распространяющемся по всей глубине собственной пластинки. В ямках обнаруживаются участки регенерирующего эпителия. У детей значительно реже, чем у взрослых, возникают метапластические изменения эпителия (кишечная метаплазия) с появлением каемчатого кишечного эпителия, бокаловидных клеток и клеток Панета. Предпочтительно выявлять кишечную метаплазию с помощью ШИК-реакции. Кишечная метаплазия, как и дисплазия эпителия, относится к предопухолевым состояниям. В глубоком (межжелезистом) слое слизистой оболочки обнаруживаются отдельные небольшие скопления лимфоидной ткани, обозначаемые как лимфатические узелки. При гастрите число их и размеры увеличиваются. Появление большого количества лимфатических узелков находит эндоскопическое отражение в виде лимфофолликулярной гиперплазии или зернистого гастрита.
Иммуногистохимическое исследование при гастрите обнаруживает увеличение количества клеток, продуцирующих иммуноглобулины всех трех основных классов. У детей значительно больше, чем у взрослых, повышается местная продукция IgM. В патогенезе гастрита, в основном антрального, придают значение пилорическим хеликобактериям. При окраске по Грамму в биоптатах слизистой оболочки они выявляются в поверхностной слизи и слизи ямок, изредка в эпителии. Существуют специальные методы их обнаружения (серебрение по Вартин—Стари, окраска по Гимзе). Наиболее доступным, быстрым и специфичным является окраска акридиновым оранжевым по Уолтерсу (Walters) с соавт. с последующим исследованием препаратов в люминесцентном микроскопе. При бактериоскопическом исследовании подсчитывают число бактерий в биоптатах полуколичественным методом, учитывая раздельно их содержание в поверхностной слизи, в просвете ямок и в эпителии. Колонизация слизистой оболочки пилорическими хеликобактериями снижается при наличии дуоденогастрального рефлюкса. В теле желудка хеликобактерии выявляются редко. Воспалительные изменения в этой части желудка значительно менее выражены, что наиболее четко проявляется, когда у одного и того же больного исследуют пилорическую часть и дно желудка. При исследовании биоптатов слизистой оболочки тела желудка всегда следует учитывать состояние и количество париетальных клеток в железах, число которых повышается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка детей предпочтительно пользоваться классификацией Уайтхеда (Whitehead), согласно которой гастрит делится на фундальный и антральный, учитывается глубина инфильтрации слизистой оболочки (поверхностная или диффузная), наличие атрофических изменений желез, степень активности воспаления (обострения). В случае обострения учитывают состояние эпителия, степень его инфильтрации, сосудистые и инфильтративные изменения в собственной пластинке слизистой оболочки. Рекомендуется отмечать в гистологическом диагнозе хронического гастрита кишечную метаплазию и дисплазию, а также ассоциацию с пилорическими хеликобактериями.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

При воспалении обнаруживают расширение ворсинок (изменение их формы и снижение высоты), часто увеличение глубины крипт. В результате этого снижается соотношение ВВ/ГК и ВВ/ТОО, что позволяет относить дуоденит к субатрофическому или атрофическому. Снижается высота энтероцитов ворсинок, уменьшается содержание нейтральных мукополисахаридов в их щеточной кайме, что подтверждает дистрофические изменения эпителия. Эрозивные изменения у детей встречаются реже, чем у взрослых. При длительном хроническом субатрофическом дуодените снижается число бокаловидных клеток в ворсинках, в норме составляющих около 9 %, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов до 20 % и более. В криптах повышается количество энтероцитов, находящихся в состоянии митоза. При выраженном воспалительном процессе изменяется количество клеток Панета. Дуоденальные (бруннеровы) железы, в норме не проникающие в область крипт, гиперплазируются и могут достигать основания ворсинок. В собственной пластинке отмечаются отек и полнокровие, более выраженные в ворсинках, чем в пространствах между криптами. Повышается клеточная инфильтрация собственной пластинки, часто преимущественно между криптами, достигая 10 000—12 000 клеток и больше. Среди клеток инфильтрата могут преобладать плазматические клетки над лимфоцитами, тогда как в неизмененной слизистой оболочке имеет место обратное соотношение. Повышается местная продукция иммуноглобулинов всех трех основных классов. Особенно много, часто более 1000 на 1 мм2, выявляется клеток, продуцирующих IgA. В энтероцитах снижается содержание секреторного компонента IgA. В подростковом возрасте дуоденит чаще сопровождается атрофическими изменениями и гиперплазией дуоденальных желез. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в окружающей язву слизистой оболочке воспалительные изменения отличаются значительно меньшим участием клеток, осуществляющих местную иммунную реакцию и продуцирующих иммуноглобулины, и уменьшением глубины крипт. Это свидетельствует о незначительной выраженности процессов регенерации. Значительно чаще встречается желудочная метаплазия, которая представляет собой участки эпителия, имеющего все гистологические и гистохимические признаки эпителия желудка. Предпочтительно выявлять желудочную метаплазию с помощью ШИК-реакции. Во многих случаях в участке желудочной метаплазии обнаруживают пилорические хеликобактерии. У детей дошкольного возраста часто развивается дуоденит на фоне пищевой аллергии или сочетающийся с аллергодерматозом. Он сопровождается появлением крупных лимфатических узелков и увеличением в собственной пластинке числа эозинофильных гранулоцитов, резко (в 8—10 раз) повышается количество клеток, продуцирующих IgE. Используют классификацию дуоденита Уайтхеда. Выделяют 3 степени изменений в зависимости от высоты ворсинок, развития дистрофических изменений в энтероцитах, появления эрозий, степени инфильтрации собственной пластинки и участия в инфильтрате гранулоцитов и наличия желудочной метаплазии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЩЕЙ КИШКИ.

Обширная поверхность тонкой кишки подвергается постоянному влиянию внешней среды, содержащей множество чужеродных агентов. Среди них бактериальные, пищевые, лекарственные антигены и гаптены, в результате чего местная иммунная система приобретает большое значение в поддержании общего и местного гомеостаза. Хронический энтерит протекает со значительным участием в воспалении иммунных реакций. Характерные особенности гистологической картины обусловлены этиологическими факторами:инфекционным, бактериальным, вирусным, паразитарным, аллергическим. Следует учитывать степень выраженности атрофических и воспалительных изменений, а также наличие или отсутствие обострения хронического процесса.
Наиболее частой причиной хронического энтерита является, изменение состава микрофлоры кишечника. В ответ на снижение уровня бифидофлоры и появление условно-патогенной флоры усиливается местная иммунная реакция. Это проявляется усилением клеточной плотности в собственной пластинке в 3—4 раза, среди клеток инфильтрата увеличивается число лимфоцитов и плазматических клеток — продуцентов иммуноглобулинов. Усиливается местная продукция IgA и IgM — основных секреторных иммуноглобулинов, представляющих первую линию защиты слизистой оболочки на ее поверхности.
При дисбактериозе I—II степени не развиваются атрофические изменения. Субатрофический энтерит характерен для дисбактериоза более тяжелых степеней. Такой компенсаторный механизм, как увеличение глубины крипт при дисбактериозе, встречается редко. В патогенезе хронического энтерита играют роль перенесенные острые кишечные инфекции бактериальной, вирусной или паразитарной природы. Из последних наиболее часто встречается лямблиоз, при котором отмечается хронический субатрофический энтерит с гипертрофией крипт. При гистологическом исследовании биоптатов даже при обычной окраске гематоксилином и эозином можно обнаружить вегетативные формы Giardia lamblia, токсическим воздействием которых на щеточную кайму энтероцитов обусловлено развитие мальабсорбции. Тяжелый, упорный, не поддающийся коррекции бактериальными биологическими препаратами дисбактериоз развивается при состоянии избирательного иммунного дефицита, в частности при его наиболее часто встречающейся форме — избирательном дефиците IgA, при котором всегда выявляются патологические изменения кишечника. В сыворотке крови резкое снижение уровня IgA, часто полное отсутствие.
Атрофические изменения ворсинок в слизистой оболочке тонкой кишки либо отсутствуют, либо выражены незначительно. В несколько раз увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов в ворсинках, составляя 50 % и более от общего числа всех клеток в эпителии. Клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки немного увеличивается за счет повышения количества лимфоцитов, тогда как количество плазматических клеток уменьшается. В 8—9 раз по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой снижается число клеток, продуцирующих IgA, несколько меньше — число клеток, продуцирующих IgM, при одновременном повышении· количества клеток, продуцирующих IgG. При избирательной недостаточности ведущую роль играет увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов, представленных в основном Т-супрессорами. Избыточное количество Т-супрессоров тормозит дифференцировку В-клеток в собственной пластинке и местную продукцию иммуноглобулинов. Аналогичные изменения обнаруживаются и в двенадцатиперстной кишке, но они менее выражены. На фоне дефицита IgA часто возникает инвазия лямблий. Она может сопровождаться образованием в слизистой оболочке многочисленных лимфатических узелков со светлыми центрами (нодулярная лимфоидная гиперплазия).
При болезни Уипла обнаруживается резкое расширение ворсинок в результате инфильтрации собственной пластинки большим количеством крупных макрофагов с зернистой, ШИК-положительной цитоплазмой. В макрофагах выявляются микроорганизмы, иногда бактерии определяются также в нейтрофильных гранулоцитах, энтероцитах и эндотелии лимфатических и кровеносных сосудов. Бактерии принадлежат к клебсиеллами или различным линиям стрептококка. Внутриклеточная инвазия бактерий предполагает, что основную роль в патогенезе болезни Уилла играет иммунный дефицит, возможно Т-лимфоцитов. Иногда обнаруживается накопление липидов в макрофагах, что связывают с нарушением их всасывания.
Кишечная лимфангиэктазия гистологически характеризуется резким отеком собственной пластинки и расширением лимфатических сосудов. Наблюдается отек энтероцитов ворсинок, ядра которых сдвигаются к верхушке клетки. Расширение лимфатических сосудов, имеющих вид крупных полостей, чаще развивается в ворсинках. Атрофические изменения в ворсинках незначительные. В собственной пластинке определяется большое количество макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой, содержащей липиды и ШИК-положительный материал. Иногда выявляются гигантские многоядерные клетки. В основе лимфангиэктазии лежат обструктивные изменения лимфатической системы, в основном в мезентериальных лимфатических узлах. Лимфангиэктазия может развиться вторично при почечной недостаточности, но степень ее выраженности меньше.
Значительные морфологические изменения в слизистой оболочке тощей кишки отмечаются при целиакии (глютеновая энтеропатия). В диагностике основное значение придают исследованию биоптатов слизистой оболочки тощей кишки, хотя аналогичные изменения, но менее выраженные, развиваются и в двенадцатиперстной кишке. По рекомендации ВОЗ, наиболее достоверными диагностическими данными следует считать те, которые были получены после трехкратного исследования биоптатов слизистой оболочки тощей кишки до исключения глютена из диеты, после длительного пребывания на агглютеновой диете и после провокации введением в диету глютена. Существует тесная связь между выраженностью гистологических изменений в слизистой оболочке тощей кишки и тяжестью проявления целиакии. Характерной морфологической особенностью болезни является субтотальная или тотальная атрофия ворсинок. Высота их снижается в 5—6 раз и достигает всего 60—120 мкм. Ворсинки расширяются в 3—4 раза. Увеличивается глубина крипт до 400—430 мкм при норме 120—150 мкм. Увеличение глубины крипт объясняется усилением компенсаторных процессов обновления эпителия, возникающих в ответ на усиленное слущивание эпителия ворсинок. Появляется большое количество криптальных энтероцитов, находящихся в состоянии деления. Этот компенсаторный механизм не может полностью пополнить быструю утрату клеток, в результате чего на вершину ворсинок поступают недифференцированные эпителиоциты, которые не в состоянии нормально функционировать и обеспечить полноценную выстилку базальной мембраны ворсинок. Это приводит к сокращению поверхности ворсинок, их атрофии.
Предполагают, что в патогенезе нарушенного клеточного эпителиального конвейера лежат изменения регуляторного воздействия межэпителиальных Т-лимфоцитов, количество которых при целиакии резко увеличивается, составляя 55—60 % от всех клеток эпителиальной выстилки ворсинок. В основе атрофии ворсинок может также лежать деструкция собственной пластинки и базальной мембраны, в которой откладываются комплексы антиген — антитело. Таким образом, одним из главных диагностических признаков целиакии следует считать сочетание атрофических изменений ворсинок и резкого увеличения числа межэпителиальных лимфоцитов, среди которых появляются митотически делящиеся клетки. Резко увеличивается степень инфильтрации собственной пластинки, среди клеток инфильтрата особенно резко возрастает число плазматических клеток, достигая 8000—9000 на 1 мм2. Плазматические клетки в основном продуцируют IgM. Увеличивается число продуцирующих IgM клеток и повышается их процентное содержание среди клеток, продуцирующих все три класса иммуноглобулинов. Повышение местной продукции IgM не коррелирует ни с возрастом, ни с выраженностью гистологических изменений в слизистой оболочке тощей кишки.
К нарушениям местного иммунитета при целиакии относят появление крупных плазматических клеток с дистрофическими изменениями в цитоплазме, а также нарушение соотношения клеток, продуцирующих легкие К- и λ -цепи иммуноглобулинов за счет увеличения числа последних, отложение иммунных комплексов и С3-компонента комплемента на базальных мембранах эпителия и на поверхности эпителиоцитов. Вслед за отложениями иммунных комплексов на базальной мембране ворсинок возникают тяжелые дистрофические и деструктивные изменения энтероцитов. К последствиям нарушения местной иммунной защиты следует отнести длительное персистирование ротавируса у больных с целиакией. У детей в возрасте до 1 года гистологические, морфометрические и иммуногистохимические проявления целиакии и непереносимости белка коровьего молока не имеют существенных различий. В некоторых случаях при непереносимости белка коровьего молока отмечают резкое увеличение местной продукции IgE. Для болезни Крона характерным являются образование крипт-абсцессов, резкая инфильтрация эпителия лимфоцитами при небольшом количестве межэпителиальных лимфоцитов (до 10 %) и резкая инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками и эозинофилами. Присутствие гранулем с гигантскими многоядерными клетками подтверждает диагноз болезни Крона. Для целиакии характерна резкая инфильтрация эпителия лимфоцитами, коррелирующая с повышенной клеточной плотностью инфильтрата собственной пластинки. Диагностическое значение имеет определение количества клеток, продуцирующих различные классы иммуноглобулинов, и клеток, продуцирующих легкие цепи иммуноглобулинов. Сочетание таких признаков, как атрофические изменения ворсинок и гипертрофия крипт, могут наблюдаться при дисбактериозе, но они значительно меньше выражены. Атрофические изменения ворсинок при целиакии сохраняются длительное время, и спустя даже несколько лет ворсинки слизистой оболочки тощей кишки не достигают нормальной высоты. Исследуя биоптаты слизистой оболочки при целиакии, следует стремиться установить фазу заболевания — обострение или ремиссия. Обострение характеризуется резкой инфильтрацией эпителия и собственной пластинки с появлением в последней гранулоцитов, преобладанием полнокровия над отеком, резкой реакцией эндотелия сосудов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ.

Изменения, характерные для лимфангиэктазии и болезни Уипла, развиваются не только в проксимальном отделе тонкой кишки, но и в дистальном — в подвздошной кишке. Наиболее тяжелые изменения выявляют в терминальном отделе подвздошной кишки при болезни Крона и при неспецифическом язвенном колите. Образование гранулем, характерное для болезни Крона, может сопутствовать илеоколиту, вызванному Yersinia enterocoiitica. У детей как в норме, так и при патологии в илеоцекальной области обнаруживают обширные диффузные участки лимфоидной ткани—лимфофолликулярную гиперплазию (ЛФГ). Эти участки отличаются резкой активацией местной иммунной реакции. По степени выраженности ЛФГ делят на несколько видов — от 0 до IVA и IVB. При 0—II степени ЛФГ слизистая оболочка подвздошной кишки соответствует гистологической норме. Лимфоидная ткань представлена отдельными лимфоидными фолликулами. При ЛфГ III степени лимфоидные фолликулы тесно прилежат друг к другу и составляют большие конгломераты. В слизистой оболочке подвздошной кишки более чем в 2 раза увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов (до 28— 30 %). В собственной пластинке повышается клеточная плотность инфильтрата за счет плазматических клеток и эозинофилов. Такая картина соответствует воспалению с выраженной местной иммунной реакцией. Илеит может часто сочетаться с хроническим колитом. ЛФГ IVA и IVB степени характеризуется наличием язв и эрозий в сочетании с очень крупными, образующими конгломераты лимфоидными фолликулами с выраженными реактивными изменениями.
Гистологические изменения в слизистой оболочке соответствуют хроническому илеиту с субатрофическими поражениями ворсинок и гипертрофией крипт. В энтероцитах выявляются резкие дистрофические изменения, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов (более 30 %), в криптах повышается число эпителиоцитов в состоянии митоза. Клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки повышается за счет двукратного увеличения числа лимфоцитов, повышения в 4—5 раз числа плазматических клеток и увеличения количества нейтрофилов и эозинофилов. При ЛФГ IV степени воспалительные изменения в подвздошной кишке всегда сочетаются с воспалением в слизистой оболочке толстой кишки. ЛФГ IVA и IVB степеней отмечается при илеоцекальных инвагинитах, кишечных кровотечениях, источником которых служили эрозии и изъязвления слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, как правило, сочетаются с ЛФГ IV степени, но гистологическая картина слизистой оболочки подвздошной кишки имеет ряд особенностей: резкие атрофические изменения ворсинок, образование крипт-абсцессов, появление среди клеток эпителия множества эозинофилов в сочетании с небольшим числом лимфоцитов, не превышающим норму.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Наиболее часто тяжелые морфологические изменения возникают при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона. Исследование колонобиоптатов нередко является основным в диагнозе НЯК, особенно для верификации ранних стадий болезни. В биоптатах находят эрозии, язвенные дефекты, обширные участки регенерации эпителия и участки гиперплазии поверхностного эпителия. Крипты расширяются, меняется их форма и появляются отдельные крипт-абсцессы. В поверхностном эпителии обнаруживают эозинофильные гранулоциты. В 5—6 раз увеличивается клеточная плотность инфильтрата по всей глубине собственной пластинки слизистой оболочки, в основном за счет плазматических клеток и эозинофильных гранулоцитов. В собственной пластинке повышается и число лимфоцитов в 2—2,5 раза, тогда как количество лимфоцитов в эпителии не увеличивается и не превышает 10,5 % (в норме 9,8+0,07 %). Это является одним из важных диагностических признаков НЯК.
При среднетяжелой и тяжелой формах НЯК нарастают дистрофические и атрофические изменения поверхностного эпителия. В криптах неравномерно распределяются бокаловидные клетки: в одних криптах они почти совсем исчезают, в других — число их резко увеличивается и просвет таких крипт расширяется. В слизистой оболочке появляются участки, лишенные крипт, увеличивается количество крипт-абсцессов. В большинстве биоптатов находят крупные фолликулы со светлыми реактивными центрами. Характерно нарушение архитектоники слизистой оболочки, когда участки с атрофией крипт чередуются с участками с резкой гипертрофией крипт. У детей редко встречаются аденоматозные полипы с дисплазией эпителия; образование их характерно для взрослых при длительном течении болезни. Снижается регенерация эпителия крипт, что проявляется уменьшением числа колоноцитов, находящихся в состоянии митотического деления. В поверхностном и криптальном эпителии число лимфоцитов не только не увеличивается, но даже уменьшается, составляя 8—8,5 %, при одновременном нарастании клеточной поверхности воспалительного инфильтрата, достигающей 30 000 клеток на 1 мм2 и более (при норме 7000—9000). Среди эпителиальных клеток резко повышается количество эозинофилов, составляющих 7—9 % и более. В собственной пластинке число эозинофилов повышается в 8—10 раз. Среди плазматических клеток появляются очень крупные, дистрофически измененные. Плазматические клетки преобладают, превышая в 1,5 раза число лимфоцитов, тогда как в неизмененной слизистой оболочке и при неязвенных колитах всегда количественно преобладают лимфоциты.
Меняется местная продукция иммуноглобулинов при резком увеличении в 5—6 раз числа клеток, продуцирующих все три основных класса иммуноглобулинов. Равномерное увеличение продукции всех трех основных классов иммуноглобулинов имеет место только в тех участках, где сохраняются крипты. В участках, лишенных крипт, резко падает местная продукция IgA и повышается продукция IgG. Отмечается нарушение соотношения клеток, продуцирующих легкие К- и λ-цепи иммуноглобулинов. В эпителии снижается содержание секреторного компонента IgA, защищающего иммуноглобулины этого класса от разрушения. В базальной мембране, особенно в криптах, откладываются иммунные комплексы и С3-компонент комплемента, являющиеся причиной возникновения крипт-абсцессов и гибели крипт. Отложения иммунных комплексов вызывает хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, лизосомные ферменты которых не только элиминируют отложения на базальных мембранах, но и лизируют эпителиоцита. Участие местной иммунной реакции в воспалении при НЯК является вторичным, однако больше оснований считать его первичным. Снижение участия межэпителиальных лимфоцитов, являющихся в основном Т-супрессорами, в патологическом процессе при резкой воспалительной инфильтрации собственной пластинки отражает снижение супрессорного механизма в регуляции местного иммунитета. В результате резко повышается количество плазматических клеток — продуцентов иммуноглобулинов. Снижением регуляторной функции Т-супрессоров можно также объяснить появление необычно высоких титров противокишечных аутоантител.
В исследованиях биоптатов слизистой оболочки толстой кишки при НЯК следует проводить дифференциальный диагноз с болезнью Крона и кампилобактериозным колитом. При эндоскопическом исследовании выявляются характерные отличия болезни Крона, тогда как при гистологическом, морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях существенных различий нет. К специфическому проявлению заболевания относят образование эпителиоидных гранулем с многоядерными гигантскими клетками, иногда они обнаруживаются в просвете крипт или среди клеток в крипт-абсцессах. Чтобы повысить возможность обнаружения гранулем, необходимо взятие большого числа биоптатов (более 10) из различных отделов толстой кишки. Изменения распространяются на терминальный отдел подвздошной кишки, однако они наблюдаются и при тяжелом течении НЯК. Только при болезни Крона в патологический процесс вовлекаются тощая, двенадцатиперстная кишка, желудок и пищевод. Изменения в слизистой оболочке подвздошной и двенадцатиперстной кишки имеют такие же особенности, как и в слизистой оболочке толстой кишки: отсутствие реакции со стороны межэпителиальных лимфоцитов, резкая плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, тканевая эозинофилия, образование крипт-абсцессов и эпителиоидных гранулем.
Кампилобактериозный колит характеризуется образованием поверхностных язв, крипт-абсцессов, участием в воспалении гранулоцитов. Особенно трудно отличить кампилобактериозный колит от начальных проявлений НЯК. Для верификации кампилобактериоза рекомендуют проводить исследования биоптатов дважды — до лечения и после курса специфической терапии антибиотиками и препаратами висмута. В отличие от НЯК при кампилобактериозе не отмечается снижения реакции межэпителиальных лимфоцитов и числа бокаловидных клеток, менее выражена инфильтрация собственной пластинки. Окраска акридиновым оранжевым выявляет кампилобактерии в виде прямых и изогнутых палочек в поверхностной и криптальной слизи.
При ишемическом колите некротические изменения в слизистой оболочке возникают в результате сочетанного воздействия нарушенного кровообращения и инвазии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Ишемия толстой кишки у детей может развиться вследствие узелкового периартериита или ревматоидного васкулита. Ишемический колит может возникнуть при гемолитико-уремическом синдроме как результат диссеминирующей внутрисосудистой коагуляции. В легких случаях выявляются участки ишемического некроза поверхностного эпителия и десквамация эпителия, в собственной пластинке — резкий отек, расширение капилляров и переполнение их эритроцитами. В капиллярах и артериолах можно обнаружить тромбы. Такие изменения могут полностью исчезнуть через 6—7 дней. В более тяжелых случаях некрозы распространяются на всю глубину слизистой оболочки, возникают  обширные изъязвления, присоединяется вторичное инфицирование. Процесс заканчивается рубцеванием и образованием крипт неправильной формы, разной величины и ориентации.
Неязвенный хронический колит чаще всего является постинфекционным и может быть связан с дисбактериозом. В биоптатах обнаруживают различной степени выраженности дистрофические изменения поверхностного эпителия, повышенную инфильтрацию эпителия лимфоцитами, количество которых достигает 15—18 %. Среди эпителиоцитов могут появляться отдельные эозинофилы, но их немного. Число бокаловидных клеток чаще всего увеличивается. В собственной пластинке клеточная плотность инфильтрата повышается в основном в поверхностном слое, реже инфильтрация носит диффузный характер. Среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты; плазматических клеток обычно меньше, чем лимфоцитов. Коллагеновый колит клинически проявляется хронической водной диареей и сочетается с заболеваниями щитовидной железы, диабетом, артритом, иммунодефицитом. Его характерным морфологическим признаком является появление широкой полосы коллагена под поверхностным эпителием. Отложения принадлежат к I или III типу коллагена, продуцируемого измененными фибробластами. Развиваются атрофические изменения в поверхностном эпителии, уменьшается количество бокаловидных клеток. В собственной пластинке повышается инфильтрация за счет увеличения числа плазмоцитов.
Ректальные биопсии могут иметь диагностическое значение при муковисцидозе, когда в слизистой оболочке появляется большое количество бокаловидных клеток и расширяется просвет между криптами в результате повышенной продукции муцина. Криптальный муцин имеет измененный пластинчатый вид. В собственной пластинке инфильтрация практически не увеличивается. Сходные изменения могут наблюдаться в период реконвалесценции острых кишечных инфекций, поэтому рекомендуются повторные биопсии. При использовании ректальных и колонобиопсий при болезни Гиршпрунга в ткань биоптата должна быть включена подслизистая основа, в которой в норме располагаются ганглиозные нервные клетки. В биоптатах не обнаруживают этих клеток, но находят измененные немиелинизированные нервные волокна, не встречающиеся в норме. В диагностических целях используется метод гистохимического определения в нервных волокнах и ганглиозных клетках холинэстеразы, при этом биоптат может быть ограничен только слизистой оболочкой. В ректальных биоптатах для диагноза амилоидоза с помощью окраски конго красным выявляют отложения амилоида на ранних стадиях болезни. В отличие от биоптатов ткани десен и тонкой кишки, дающих много ложнонегативных результатов, ректальные биопсии подтверждают диагноз в 75 % случаев и более. Следует включать в биоптат подслизистую основу, так как амилоид может локализоваться только в ней. Отложения амилоида выявляют в мелких сосудах собственной пластинки, в базальной мембране поверхностного эпителия, между миоцитами мышечного слоя слизистой оболочки. К наиболее достоверным методам определения амилоида относятся электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования с использованием специфических антисывороток.

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ПЕЧЕНИ.

Эти методы имеют важное значение в диагностике хронического гепатита. Морфологическая классификация выделяет 3 типа хронического гепатита: 1) хронический активный гепатит (ХАГ): а) со ступенчатыми некрозами, при котором поражается перипортальная зона дольки, б) с мостовидными некрозами и в) с мультилобулярными некрозами. В последних двух случаях поражаются все зоны дольки; 2) хронический персистирующий гепатит (ХПГ), при котором повреждение захватывает портальные тракты; 3) пролонгированный (ПХГ), не разрешившийся острый, поражающий интермедиарную зону дольки. При ХАГ со ступенчатыми некрозами одним из характерных признаков является обильная, состоящая в основном из лимфоцитов, инфильтрация, разрушающая пограничную пластинку, что отражается в названии «ступенчатый некроз». Сохранившиеся гепатоциты окружены лимфоцитарным инфильтратом, в них отмечаются дистрофические изменения в виде резкого набухания и образования ацидофильных телец. Иногда выявляются небольшие очаги некроза гепатоцитов. При ХАГ с мостовидными некрозами некротически измененные гепатоциты распространяются от портальных трактов до центральных вен или к близлежащим триадам. Лимфоцитарный инфильтрат рассекает дольки, образуя мостики, среди которых выявляются коллагеновые волокна. При этом в биоптатах, кроме мостовидных некрозов, обнаруживаются и ступенчатые. В гепатоцитах отмечаются различные типы дистрофии. Имеет место регенерация паренхимы печени, могут образовываться симпласты, состоящие из гигантских многоядерных гепатоцитов. Развивается холестаз с вакуолизацией эпителия желчных протоков и лимфоцитарной инфильтрацией вокруг протоков. В разрушенную пограничную пластинку пролиферируют желчные протоки. Наиболее тяжелые изменения развиваются при ХАГ с некрозами, захватывающими полностью дольку или несколько долек. Вокруг некротически измененной ткани и среди измененных гепатоцитов выявляется лимфоцитарная инфильтрация, нередко с участием нейтрофильных гранулоцитов.
При ХПГ возрастает диагностическая ценность биопсий, поскольку он редко диагностируется клинически и в 2,5 раза чаще выявляется при исследовании биоптатов. ПХГ—по преимуществу портальный гепатит, встречаются сочетания портального и перипортального, когда имеются небольшие ступенчатые некрозы с ограниченным разрушением пограничной пластинки и проникновением лимфоцитарной инфильтрации на небольшую глубину. Могут выявляться небольшие внутридольковые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и макрофагов. Показателем прогрессирования хронического гепатита является образование лимфатических фолликулов, которые могут появляться даже при ХПГ. Хронические гепатиты по этиологии относятся в большинстве своем к вирусным гепатитам, хотя могут быть и лекарственными. Вирусное поражение можно предполагать при обнаружении матово-стекловидных гепатоцитов — крупных печеночных клеток с бледноокрашенной цитоплазмой и сдвинутым к периферии клетки ядром. Они хорошо видны при обзорных окрасках. У носителей НВ-антигена в таких клетках при окраске орсеином обнаруживают специфические включения, они хорошо выявляются при окраске альдегид фуксином и при конъюгации со специфическими мечеными антисыворотками.

Лекарственное поражение печени в большинстве случаев проявляется центролобулярными некрозами гепатоцитов, жировой дистрофией, холестазами, образованием гранулем, тканевой эозинофилией. Финальная стадия ХАГ вирусной природы, лекарственного ХАГ и обширных некрозов — цирроз печени, являющийся диффузным процессом, характеризующимся сочетанием фиброза, узелковой трансформации паренхимы печени и фиброзных септ, соединяющих портальную систему и систему печеночных вен. К циррозам не относят очаговую гиперплазию печени, врожденный фиброз, при котором нет узелковой перестройки печени, очаговый фиброз с участками регенераторной гиперплазии в местах поврежденной ткани печени. При первичном и вторичном амилоидозе находят бесструктурные гомогенные эозинофильные отложения амилоида между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, по ходу ретикулярных волокон, по ходу сосудов и желчных протоков. Отложения амилоида выявляются окраской конго красным; наиболее чувствительной является окраска тиофлавином Т с последующим исследованием препаратов в люминесцентном микроскопе.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »