Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Ультразвуковая диагностика - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Методика. Ультразвуковое сканирование (УС) целесообразно проводить с использованием секторных или конвексных трансдюсоров при частоте 5 мГц. Линейные трансдюсоры менее удобны из-за больших размеров. Поскольку диагностическое значение в оценке гепатобилиарной системы имеют данные о состоянии также поджелудочной железы и селезенки, следует проводить исследование всех этих органов.
Начинать исследование надо в положении ребенка лежа на спине с правого отдела живота, помещая трансдюсор строго перпендикулярно к поверхности тела ниже и вдоль правой реберной дуги, что соответствует расположению нижнего края печени.

Если в таком положении изображение печени визуализируется, трансдюсор медленно перемещают по брюшной стенке по среднеключичной линии в каудальном направлении до исчезновения этого изображения. После определения нижней границы печени трансдюсор возвращают в первоначальное положение параллельно нижнему краю реберной дуги и перемещают в сторону селезенки, определяя границу левой доли печени. В норме край левой доли достигает левой парастернальной линии. Одновременно с перемещением трансдюсора изучают состояние паренхимы печени, однако более углубленное исследование ее структуры производят после определения границ печени. Для этих целей трансдюсор устанавливают под различными углами наклона в краниальном направлении до получения изображения диафрагмы. Желчный пузырь визуализируется при задержке дыхания на фазе глубокого вдоха. Если при этом добиться визуализации желчного пузыря не удается, то трансдюсор помещают в межреберные промежутки. После окончания исследования печени и желчного пузыря трансдюсор устанавливают перпендикулярно поверхности тела на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, добиваясь визуализации селезеночной вены и поджелудочной железы. Исследование селезенки возможно и в положении ребенка лежа на спине при наклоне трансдюсора в краниальном направлении под углом 45°, однако более надежные результаты получают в положении ребенка лежа на правом боку. Изображение селезенки можно получить на экране монитора полностью и установить истинные размеры органа. При различных заболеваниях печени ее изображение имеет определенные особенности, которые обусловлены анатомическими изменениями в паренхиме. К числу таких изменений, влияющих на формирование ультразвукового изображения, следует отнести следующие: отек ткани, жировая инфильтрация, склероз стенок печеночных артерий, расширение вен, фиброз тканей.
Помимо изменений, выявляемых при исследовании паренхимы печени, большое значение для диагностики имеют особенности состояния других органов и систем, которые необходимо учитывать, — это размеры и анатомическое строение селезенки: размеры селезеночной вены; наличие выпота в брюшной полости. В зависимости от степени выраженности тех или иных признаков, а также их сочетания можно сделать диагностическое заключение. При выраженных формах заболевания диагноз на основании ультразвукового обследования достаточно надежный, при ранних стадиях можно лишь утверждать о наличии изменений, характерных для гепатита, цирроза, жирового гепатоза или холестаза.

Размеры органа при ультразвуковом исследовании могут быть определены только ориентировочно, с точностью ± 2 см. Поэтому целесообразно пользоваться критериями, известными в обычной клинической практике. Так, при установке трансдюсора строго перпендикулярно телу ребенка и перемещений его вдоль правой реберной дуги в I секторе определяют величину (в сантиметрах) правой доли печени, выступающий из-под реберной дуги по среднеключичной линии. Точно так же производят измерение по срединной линии, а затем по левому реберному краю. На основании этих измерений можно определить положение нижних краев обеих долей печени, выступающих из-под реберного края. Производить абсолютные измерения печени путем наклона датчика в
принципе оправданно, однако ввиду невозможности стандартизировать наклон датчика показатели будут неточными. Целесообразно, чтобы у одного и того же пациента эти измерения производили три различных врача и в разные дни. По данным только измерений по нижнему краю печени можно выделить некоторые диагностические критерии: увеличение всех размеров печени характерно для гепатита, цирроза и застойных изменений, преимущественное увеличение правой доли — для низкого стояния диафрагмы справа, преимущественное увеличение левой доли — для холестатического гепатита и билиарного цирроза.
Отек тканей печени проявляется в виде диффузного снижения эхогенности и визуализации отдельных множественных мелких образований, вследствие чего возникает характерная сетчатость (симптом сита). На этом фоне отчетливо визуализируются отдельные эхонегативные полосы, отражающие воспалительные изменения вдоль мелких сосудов.
Жировая инфильтрация паренхимы на эхограммах выражается в виде повышения эхогенности изображения печени, чаще она имеет распространенный характер. Установить наличие повышенной эхогенности паренхимы печени достаточно сложно, так как в определенной степени эхогенность изображения зависит и от технических условий формирования ультразвукового сигнала. Для повышения достоверности определения истинности повышения эхогенности паренхимы печени используют стандартизованный способ путем сравнения с эхогенностью паренхимы правой почки.
Склероз стенок сосудов визуализируется на эхограммах в виде мелких точечных или прямолинейных образований высокой эхогенности. В норме в поле зрения определяются единичные образования такого рода, что можно объяснить врожденной облитерацией отдельных сосудов. После перенесенного инфекционного гепатита число таких облитерированных сосудов резко возрастает, увеличивается также и диаметр этих образований.
Расширение вен на эхограммах определить достаточно сложно, поскольку измерение их диаметра не может быть четко стандартизовано. Признаком расширения вен следует считать деформацию их контуров, что обусловлено снижением эластичности стенок сосудов. Изображения вен имеют извилистые контуры, а на поперечных срезах — овальные очертания.
Фиброз тканей в паренхиме печени на сканограммах определяется в виде очагов повышенной эхогенности с нечеткими контурами и является характерным для цирроза печени. В виде отдельных участков, прилегающих к желчному пузырю, такие образования характерны для очагового фиброза паренхимы печени в области ложа желчного пузыря.
Состояние селезенки при заболеваниях печени представляет важную диагностическую информацию, особенно для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Для цирроза печени характерны увеличение селезенки и наличие в ее паренхиме облитерированных сосудов. Ширина селезеночной вены имеет важное значение, поэтому этот показатель также необходимо устанавливать.
Выпот в брюшной полости визуализируется на сканограммах настолько отчетливо, что не требуется никакой альтернативы. Полностью эхонегативное изображение с четкими контурами различной формы.

Иногда на этом фоне визуализируются лентообразные образования — обрывки дегенеративно измененной слизистой оболочки брюшины.
Опухоли и кисты печени встречаются относительно редко, однако их диагностика по данным сканирования достаточно надежна при условии тщательного просмотра всех срезов. Опухоли представляются в виде образований повышенной эхогенности. Некоторые особенности изображений опухолевых узлов позволяют косвенно охарактеризовать степень их злокачественности. Кольцо пониженной эхогенности вокруг опухолевого узла в паренхиме свидетельствует о наличии воспалительной инфильтрации, что характерно для быстрого развития опухоли. Наличие в центре опухоли эхонегативного участка является признаком распада тканей. Наиболее часто определяются гемангиомы печени, которые визуализируются в виде округленных образований повышенной эхогенности. Кисты печени представляются в виде округлых образований, полностью или частично эхонегативных, с наличием истонченной стенки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Ультразвуковой метод является наиболее точным способом обнаружения анатомо-топографических изменений этого органа и позволяет непосредственно поставить окончательный диагноз хронического и калькулезного холецистита. Использование ультразвукового исследования для оценки функции желчного пузыря возможно лишь в качестве способа определения его сократительной функции. Исследование желчного пузыря производят натощак, когда размеры органа максимальные. Положение для исследования вначале лежа на спине. Трансдюсор секторный с частотой генерирования УЗ-волн 15 мГц, а для детей раннего возраста — 7,5 мГц. Сканирование начинают, как при обычном исследовании печени, т. е. по краю правой реберной дуги. Если в таком положении трансдюсора получить изображение желчного пузыря не удается даже при глубоком вдохе, сканирование продолжают через межреберные промежутки, а затем обязательно в положении ребенка на левом боку, когда печень смещается влево. Изображение нормального желчного пузыря имеет продолговатую форму с чистой эхонегативной полостью и тонкими стенками, лишь незначительно отличающимися по акустической плотности от окружающей паренхимы. Размеры желчного пузыря по длиннику составляют 2—3 см у детей 1—2 лет, 3—4 см — у детей 3—6 лет, 4—5 см — у детей 7 — 10 лет и 4 — 6 см — у детей 11 — 16 лет при исследовании натощак. Диагноз хронического холецистита устанавливают на основании регистрации ряда отдельных признаков, таких как размеры желчного пузыря, деформация, состояние стенки и органа, характеристика изображения полости желчного пузыря и наличие изменений в окружающей паренхиме. Эхографическими признаками изменений желчного пузыря являются следующие: 1) утолщение стенки; 2) деформация; 3) наличие перегородок в полости; 4) неоднородность эхогенности полости; 5) наличие отдельных бесформенных очагов повышенной эхогенности в окружающей желчный пузырь паренхиме; 6) уменьшение размеров желчного пузыря; 7) увеличение размеров желчного пузыря. Только три из семи эхографических признаков (деформация, наличие перегородок и изменение размеров) совпадают полностью с общепринятыми рентгенологическими симптомами, тогда как остальные 5 признаков при рентгенологическом исследовании оцениваются лишь косвенно.

Утолщение стенки желчного пузыря при сканировании, если исследование производят натощак, определяется достаточно надежно и является наиболее частым признаком хронического холецистита. Оно может быть выражено на всем изображении равномерно, но чаще выявляются утолщения какой-либо одной стенки или нескольких частей стенки желчного пузыря, что рельефно вырисовывается на эхограммах при определенной проекции датчика.
Деформация желчного пузыря при хроническом холецистите имеет различные проявления. Наиболее часто наблюдают бесформенные очертания контура и нарушение нормальной овалообразной формы. В области шейки пузыря выявляются рубцовые изменения в виде однородных пятен высокой эхогенности, имеющих разнообразную форму.
Наличие перегородок обусловлено визуализацией отдельных рубцов и спаек, которые определяются непосредственно на фоне полости желчного пузыря в виде эхопозитивных полосок.
Наличием фиброзных изменений в окружающей желчный пузырь паренхиме — один из важных признаков хронического холецистита. Выявление его не всегда достоверно, что обусловлено особенностью физического эффекта распространения ультразвуковых колебаний. На границе распространения из зоны пониженной плотности, какой является желчный пузырь, в зону более высокой плотности, какой является паренхима печени, происходит усиление эхосигнала, что проявляется формированием в этом месте участка повышенной эхогенности обычно четкой формы. Наиболее отчетливо визуализируется очаговый фиброз в области средней части желчного пузыря. Участки фиброзных уплотнений в паренхиме печени вокруг желчного пузыря при хроническом холецистите, как правило, свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания, с частыми обострениями и длительным многолетним анамнезом.
Неоднородность изображения полости желчного пузыря является признаком наличия в ней холестериновых образований, или камней, или папиллом. Изображение камней легко дифференцируется по наличию тени за ним — «теневая дорожка». Папиллома характеризуется постоянной локализацией и не смещается при изменении положения тела обследуемого.
Уменьшение размеров желчного пузыря может быть результатом рубцовых изменений вследствие хронического холецистита или следствием гипоплазии врожденного генеза.
Увеличение размеров желчного пузыря является следствием снижения выделительной функции в результате рубцовых изменений или частичной обструкции при воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок).

СИНДРОМНАЯ СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Для острого гепатита характерны равномерное увеличение и значительное снижение эхогенности паренхимы печени, расширение воротной вены и ее сегментарных ветвей, увеличение эхогенности тканей вдоль желчного пузыря, обусловленное серозным отеком околоклеточных пространств. В трети наблюдений отмечается увеличение селезенки и желчного пузыря, в 15 % наблюдений — увеличение поджелудочной железы и снижение эхогенности ее паренхимы.
При циррозах печени имеет место диффузная или очаговая неоднородность эхоструктуры печени и наличие множественных облитерированных сосудов. Как правило, выявляют увеличение одной из долей печени, сочетающееся с атрофией другой доли, закругление латерального сегмента, увеличение перипортальной эхогенности и признаки портальной гипертензии: асцит, расширение воротной вены, спленомегалии, желчный пузырь нередко с признаками холецистита.
При хроническом гепатите отмечается увеличение всех размеров печени, наличие диффузно-неравномерной эхогенности изображения, множественной облитерации сосудов, наличие извитых расширенных вен. Селезенка и поджелудочная железа, как правило, без изменений. Ультразвуковое изображение печени у больных хроническим гепатитом зависит от тяжести патологического процесса — ремиссия или обострение. В фазе обострения отмечаются более выраженные проявления отека тканей. Селезенка не увеличена.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »