Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Рентгенологические методы исследования - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Рентгеногастроэнтерологические методы исследования пищеварительного тракта делятся на две группы: без использования технических приспособлений, фармакологических препаратов и специальные — с применением этих средств.
Рентгенологические методы исследования в обычных условиях следующие: 1) исследование пищевода; 2) исследование верхних отделов пищеварительного тракта; 3) оральная холецистография; 4) комбинированное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта и желчного пузыря; 5) внутривенная холеграфия; 6) исследование тонкой кишки; 7) ирригоскопия.
Специальные рентгеногастроэнтерологические методы исследования; 1) беззондовая дуоденография; 2) беззондовая холецистодуоденография; 3) контактная дуоденография; 4) контактная холецистодуоденография; 5) ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).
Единым требованием ко всем рентгенологическим методам исследования в детской гастроэнтерологии является предварительная отмена всех лекарственных средств не менее чем за 48 ч до диагностической процедуры. Последние проводят натощак, у детей первого года жизни исключают первое кормление. Специальной подготовки кишечника требуют методики ирригоскопии и РПХГ; в этих случаях достаточно эффективны очистительные клизмы с настоем ромашки накануне исследования вечером и утром за 2—2,5 ч. Рентгеногастроэнтерологические исследования органов пищеварительной системы основаны на применении рентгеноконтрастных препаратов. В неотложной диагностике заболеваний пищеварительного тракта новорожденных используют водорастворимые контрастные вещества (верографин, уротраст и др.), в остальных случаях у всех больных — водную взвесь сульфата бария (из расчета 80—100 г сухого вещества на 100 мл воды), прокипяченную и обработанную с помощью электромиксера. В качестве стабилизатора в бариевую взвесь можно добавить до 1 г. карбоксиметилцеллюлозы, а в качестве обволакивающего средства — до 1 г сухого экстракта алтейного корня. При исследовании желчевыделительной системы в зависимости от способа введения в организм рентгеноконтрастного вещества используют таблетированные билимин, йопагност, холевид, фалигност при оральной холецистографии и 50 % раствор билигноста при внутривенной холеграфии. Основным препаратом, контрастирующим желчные пути и главный проток поджелудочной железы в процессе РПХГ, считается верографин.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА.

Показания: синдром упорных рвот в анамнезе; клинические проявления дисфагии; явления портальной гипертензии.
Исследование выполняют в 3 этапа. Используют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (у новорожденных) и бариевую взвесь (у детей старше 1 года). На I этапе изучают эвакуаторную функцию пищевода. Исследования проводят в вертикальном положении больного, наблюдают прохождение одного глотка контрастного вещества, свободно поступающего в полость желудка. При последующем приеме бариевой взвеси регистрируют физиологические сужения пищевода и его анатомические отделы. На II этапе исследования выполняют в горизонтальном положении больного на трохоскопе. Исследуют рельеф слизистой оболочки после приема очередного глотка контрастного вещества. На III этапе детально изучают анатомо-функциональное состояние пищеводно-желудочного перехода с помощью водно-сифонной пробы в положении больного на трохоскопе на левом боку под углом 35—45° к поверхности стола. Ребенок пьет воду через соску или из поильника в объеме ⅔ пищевой дозы для создания нормального внутрижелудочного давления. Полноценное функционирование запирательного механизма кардиальной части желудка исключает желудочно-пищеводную регургитации) контрастного вещества.       

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

Показания: длительный (не менее 2 лет) стойкий болевой абдоминальный синдром с учетом семейной предрасположенности к гастроэнтерологическим заболеваниям; приступообразный характер болей в животе, сопровождающихся рвотой; приступообразный характер болей в животе, исчезающих после приема больным вынужденного положения или после введения лекарственных препаратов; ночной «тощаковый» характер болей в животе, высокие показатели кислотности желудочного сока; клинико-анамнестические проявления хронической дуоденальной непроходимости; резкое снижение массы тела; пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости; недостаточно убедительный диагноз по результатам эндоскопических исследований.
Рентгенологическое исследование предусматривает полипозиционное изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Детям младшего возраста выполняют обзорную рентгенограмму органов брюшной полости. В дальнейшем исследования проводят в два этапа: после одного глотка бариевой взвеси и после приема всей порции рентгеноконтрастного вещества. Первый глоток бариевой взвеси дает возможность оценить глотательную функцию, скорость продвижения пищевого комка по пищеводу. Далее контрастное вещество поступает в желудок и охватывается его стенками, что свидетельствует о тонусе мышечной оболочки, некоторое время удерживается в виде «клина», отражая пресистолу желудка. После кратковременной задержки в пилороантральном отделе желудка бариевая взвесь малыми порциями последовательно заполняет двенадцатиперстную кишку. Применение малой порции бариевой взвеси способствует изучению архитектоники слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате заполнения межскладочных промежутков контрастным веществом формируется визуальная картина направления складок, их калибра и размера. Объективным свидетельством воспалительных изменений слизистой оболочки желудка считается регистрация рентгенологических признаков тонкого рельефа (микрорельеф), отражающих увеличение отдельных групп желудочных желез. Аналогичные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определить не удается вследствие тонического и гипертонического ее сокращения. Завершает исследование прием основной дозы рентгеноконтрастного вещества.
Прежде всего изучают наличие физиологических сужений, анатомическую сформированность пищевода, эластичность и четкость стенок последнего, а также функцию пищеводно-желудочного перехода. Затем после тугого заполнения желудка бариевой взвесью, исследуют его стенки, перистальтическую активность, моторно-эвакуаторную функцию и состояние привратника. Тугое заполнение двенадцатиперстной кишки контрастным веществом дает полное представление о ее положении и рентгеноанатомической форме луковицы и частей кишки: верхнегоризонтальной, нисходящей, нижнегоризонтальной, восходящей. Детально изучают латеральный и медиальный контуры двенадцатиперстной кишки, при этом первый отражает анатомическое взаимоотношение с желчным пузырем, а последний косвенно характеризует состояние головки поджелудочной железы. Существование трех функциональных сфинктеров двенадцатиперстной кишки: бульбодуоденального (на границе луковицы и верхнегоризонтальной части), сфинктера Капанджи (в проекции средней трети нисходящей части) и сфинктера Окснера (преимущественное расположение в зоне перехода нисходящей части в нижнегоризонтальную часть) — рентгенологически регистрируется в виде кратковременного стаза бариевой взвеси в их проекционном расположении. Дистоническое состояние этих физиологических структур имеет свою рентгеносемиотику, которая рассматривается в соответствии с особенностями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Двигательную функцию кишки в известной мере отражает состояние дуоденоеюнального перехода. По данным рентгенологического исследования, неизмененный переход двенадцатиперстной кишки в тощую представляет собой открытый книзу угол не менее 60°. Любые изменения формы, положения и размеров дуоденоеюнального перехода могут быть причиной двигательных дуоденальных нарушений с соответствующими рентгенологическими проявлениями. Изучение этого анатомического отдела затруднено в результате преобладания гипертонуса гладких мышц двенадцатиперстной кишки у детей. При наличии в анамнезе указаний на рвоту, срыгивания и изжогу исследование завершают проведением водно-сифонной пробы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (оральная холецистография).

Показания: признаки дискринии по результатам дуоденального зондирования; неоднократное отсутствие пузырной желчи при дуоденальном зондировании; клинические проявления аномалий желчного пузыря; желчнокаменной болезни; боли в животе, сопровождающиеся признаками механической желтухи; верификация ультразвуковых признаков аномалий желчного пузыря и желчнокаменной болезни.
После приема одного из трийодированных препаратов в дозе 0,04 г на 1 кг массы тела проводят стандартизованное рентгенологическое исследование желчного пузыря. Первую холецистограмму получают в вертикальном положении больного при плотном соприкосновении левой половины живота с рентгенографической стойкой и отведением от нее правой половины на 10—15°. Все диагностические неточности деформации контуров желчного пузыря разрешаются полипозиционным исследованием с выполнением прицельных рентгенограмм. Завершают диагностическую процедуру получением рентгенограммы желчного пузыря в вертикальном положении больного через 40 мин после приема пищевого раздражителя (один сырой яичный желток для детей до 6 лет и 1,5 — 2 желтка для более старших детей). О неизмененной моторной функции желчного пузыря свидетельствует сокращение его поперечника на 40—50 %. Такая трактовка результатов позволяет условно выделить две формы нарушения двигательной функции данного органа: гипотоническую — при уменьшении размера поперечника менее 40 % от исходной величины и гипертоническую, когда размер поперечника сократился более чем на 50 %. Традиционным методом диагностики нарушений моторной функции желчного пузыря считается показатель двигательной функции (ПДФ), который вычисляют по формуле где d1 и d2 — наибольший поперечник пузыря до и после сокращения; l1 и l2 — наибольший длинник до и после приема желчегонного завтрака. Нормальная величина ПДФ колеблется от 0,59 до 0.75.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Показания: длительный (не менее 2 лет) болевой абдоминальный синдром, возникающий преимущественно после физической нагрузки; синдром упорных рвот в анамнезе; приступообразный характер болей в животе, возникающих после приема острой или жирной пищи, сопровождающихся вынужденным положением больного; ночной «тощаковый» характер болей в животе в сочетании с признаками дискринии, дискинезии желчевыводящих путей по результатам, дуоденального зондирования; неоднократные консультации у хирургов по поводу острых болей в животе; несоответствие клинических и эндоскопических проявлений болезни верхних отделов пищеварительного тракта.
Рентгенологическое исследование сочетает два методических приема и выполняется в три этапа. На I этапе через 12—13 ч после приема таблетированного гепатотропного рентгеноконтрастного препарата получают рентгенограммы желчного пузыря при строгом соблюдении методических и технических характеристик, принятых при проведении оральной холецистографии. Если нет необходимости в полипозиционном уточнении анатомических изменений желчного пузыря, переходят ко II этапу: производят последовательное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с регистрацией визуальных изменений изучаемых объектов. Завершающий III этап выполняют через 40 мин после приема стандартного для холецистографии желчегонного завтрака: производят рентгенографию желчного пузыря в вертикальном положении больного, что позволяет анализировать двигательную активность желчного пузыря.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (внутривенная холеграфия).

Показания: подозрение на аномалии и пороки развития желчных путей; часто рецидивирующий хронический холецистит; отсутствие контрастного изображения желчного пузыря при оральной холецистографии.

Непременным условием этой процедуры считается предварительное (за 1—2 сут) определение чувствительности организма к рентгеноконтрастному веществу путем внутривенного его введения в дозе 1 мл. В качестве профилактики возможных осложнений целесообразно в течение 3 дней назначение антигистаминной терапии. Гепатотропное контрастное вещество — билигност (50 % раствор метилглюкаминовой соли) — назначают больным в соответствии с возрастом и массой тела: до 6 мес — 1,5 мл/кг, до 1 года — 1 мл/кг, до 3 лет — 0,5 мл/кг, старше 3 лет — 0,75 мл/кг; независимо от массы тела больного максимальная доза билигноста не должна превышать 20 мл. Рентгеноконтрастный препарат подогревают до температуры тела, вводят внутривенно в течение 4—5 мин и затем через 15 мин получают первую рентгенограмму печени и желчного пузыря в горизонтальном положении больного с отведенным правым боком от поверхности съемочного стола на 10—15°. При неизмененной функции печени обычно регистрируются внутри- и внепеченочные желчные протоки. Дальнейшее исследование проводят в фиксированные временные интервалы при вертикальном положении больного с отведением на 10—15° правой половины живота от вертикальной поверхности стойки, что позволяет наблюдать за фазами контрастирования желчного пузыря. На второй рентгенограмме, полученной через 30 мин после введения билигноста, при неизмененной концентрационной функции желчного пузыря определяется контрастированная верхняя его часть в виде колпачка. На следующей рентгенограмме, полученной через 60 мин, нормальный процесс концентрации желчи выражается в виде симптома краевых теневых полосок, отражающего пристеночный процесс ее сгущения, и феномена «трехслойности», образующегося за счет «стекания» концентрированной и соответственно более тяжелой желчи на дно желчного пузыря. Через 90 мин желчный пузырь на рентгенограмме приобретает однородность за счет увеличения объема контрастированной желчи и исчезновения ее неконтрастного слоя. Двигательную функцию желчного пузыря оценивают по аналогии с оральной холецистографией.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ.

Показания: клинические проявления дистрофии; отсутствие прибавки массы тела; диарея и постоянный метеоризм.
Исследование производят натощак. Получают обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении ребенка. Затем после дозированного приема бариевой взвеси (до 2 лет — 25—30 мл, с 2—7 лет — 35—40 мл) осуществляются прицельные рентгенограммы желудка и двенадцатиперстной кишки. Последующие рентгенограммы брюшной полости получают в горизонтальном положении больного на спине через 30 и 60 мин после приема контрастного вещества, затем ребенок принимает пищу. Далее, если на рентгенограмме через 3 ч бариевая взвесь не достигла слепой кишки, то получают еще одну рентгенограмму через 4,5 ч после приема контрастного вещества. Завершают исследование обзорной рентгенограммой органов брюшной полости через 24 ч. По серии рентгенограмм, выполненных в естественных физиологических условиях пассажа бариевой взвеси, оценивают моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. При неизмененной ее функции в течение 3 ч исследования контрастное вещество достигает слепой кишки и заполняет ее. Кроме того, по этим рентгенограммам изучают тонус кишечных петель, характер их контуров, высоту складок и равномерность межскладочных промежутков, рентгеноморфологические изменения рельефа, ритм эвакуации бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование тонкой кишки преимущественно построено на выполнении динамической рентгенографии, что увеличивает радиационную безопасность больного по сравнению с другими модификациями этой диагностической манипуляции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ирригоскопия).

Показания: кишечные кровотечения; многодневные запоры; подозрение на аномалии кишечника (долих околон, незавершенный поворот); подозрение на болезнь Гиршпрунга.
Для контрастной клизмы используют водную взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого вещества на 1 л воды. С целью повышения визуальных качеств в бариевую клизму добавляют сухой экстракт алтейного корня — от 1 до 3 г. Для больных с подозрением на болезнь Гиршпрунга (мегаколон) при подготовке контрастного вещества вместо воды берут 1 % раствор поваренной соли. Исследуют толстую кишку в условиях тщательной подготовки кишечника, для введения рентгеноконтрастного вещества можно использовать кружку Эсмарха, шприц Жане, аппарат Боброва, клизму-грелку. Контрастирование кишки целесообразно выполнять в положении больного на животе. Нередко возникающая задержка бариевой взвеси в области селезеночного угла ликвидируется после кратковременного (до 5 мин) пребывания больного на правом боку с приведенными к животу ногами. В ходе заполнения отделов толстой кишки бариевой взвесью получают информативные прицельные рентгенограммы. По завершении контрастирования кишки производят обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в положении больного на спине и в строго боковой проекции. После опорожнения кишечника получают последнюю обзорную рентгенограмму в положении больного на спине и по ней оценивают моторно-эвакуаторную способность толстой кишки и изучают характер рельефа ее слизистой оболочки.
Диагностические неточности требуют проведения дополнительного методического приема — рентгенологического исследования кишки в условиях двойного контрастирования, что достигается введением воздуха через аппарат Боброва или грушей Ричардсона после дефекации. Анатомо-функциональное состояние толстой кишки оценивают комплексно по результатам рентгеноскопии (ирригоскопии) и рентгенографии (ирригографии). Наиболее важными рентгеноскопическими критериями являются скорость заполнения кишки контрастным веществом, болевые ощущения, сопровождающие ирригоскопию; тонус кишки и эластичность стенок; состояние физиологических сфинктеров; размеры, положение и подвижность различных отделов; болезненность при пальпации. Рентгенографическая информация основывается на детальном изучении контуров кишки, форме ее гаустр, ширине просвета и функциональном состоянии илеоцекального сфинктера. Визуальная характеристика рельефа слизистой оболочки требует индивидуального посегментного анализа с учетом рентгенологических нормативов, представляющих два направления складок: продольное и поперечное.

БЕЗЗОНДОВАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии). Показания: дифференциация функциональных и органических деформаций двенадцатиперстной кишки; подозрение на эрозивно-язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке; необходимость определения (уточнения) рентгеноморфологической характеристики воспалительных изменений слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки; подозрение на аномалию двенадцатиперстной кишки.
Исследование двенадцатиперстной кишки проводят в условиях искусственной гипотонии, определяющей высокий диагностический эффект. Отрицательные эмоции делают нежелательным парентеральное введение релаксантов, наиболее удобным признается сублингвальное растворение таблетированных препаратов (аэрон, церукал) или оральное введение релаксантов в жидком виде (0,1 % раствор сульфата атропина, 0,1 % раствор метацина, 2 % раствор но-шпы, церукала) в сочетании с 10 мл 2 % раствора новокаина. Прием раствора релаксанта внутрь блокирует конечные разветвления постганглионарных волокон и на короткий срок исключает проведение импульсов от блуждающего нерва на органы пищеварительного тракта. Адекватность дуоденальной гипотонии обеспечивается правильно подобранной дозой релаксантов — в соответствии с массой тела больного (табл. 9).
Расчет разовой дозы фармакологического препарата для проведения беззондовой дуоденографии
Таблица 9


Масса тела, кг

Препарат

Доза раствора, мл

аэрон,
таблетка

церукал,

0,1 % атропина

0,1 % метацина

2 %
но-шпы

церукала

18—20

1

0,015

0,8

1,5

2,0

2,0

21—30

1,5

0,020

1,0

2,0

2,5

2,5

31—45

2

0,025

1,2

2,5

3,0

3,0

46—50

2,5

0,030

1,5

3,0

4,0

3,5

Беззондовую дуоденографию производят натощак в два этапа. Через 15 мин после растворения сублингвально принятой таблетки препарата или орального приема раствора релаксанта с новокаином больной выпивает один глоток бариевой взвеси, на 5 мин занимает горизонтальное положение, поворачиваясь при этом по часовой стрелке (спина, правый бок, живот, левый бок). Первые две прицельные рентгенограммы получают на трохоскопе в горизонтальном положении больного на спине через 20—25 мин после приема релаксантов для изучения рельефа (микрорельефа) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем обследуемый принимает оставшуюся рентгеноконтрастную взвесь (80—100 мл) и через 25—35 мин получают еще две прицельные дуоденограммы в вертикальном положении больного. На этом этапе оценивают анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, характер ее контуров и прежде всего уточняют результаты рентгенологического исследования верхних отделов пищеварительного тракта, полученных в обычных условиях. Растворы релаксантов в сочетании с новокаином способствуют расправлению складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что увеличивает площадь осмотра слизистых оболочек. В результате «проявляются» мелкие структурные изменения, обусловленные воспалением и увеличением группы желудочных и дуоденальных желез. Визуально микрорельеф представляет собой ячеистый рисунок, отличающийся неоднозначной характеристикой по размерам ячеек (1,0—4,5 мм), форме (правильные, неправильные) и структурности (структурные, бесструктурные). На комбинации этих признаков, отражающих специфику микрорельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, построена рентгенодиагностика хронического гастродуоденита в соответствии с клинической классификацией с выделением локализации, распространенности, периода заболевания и рентгеноморфологической формы.

БЕЗЗОНДОВАЯ ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОГРАФИЯ (исследование желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии). Показания: подозрение на спаечный процесс желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.
Исследование сочетает методику оральной холецистографии с беззондовой дуоденографией и выполняется в три этапа. На I этапе через 12—13 ч после приема таблетированного гепатотропного рентгеноконтрастного вещества получают рентгенограмму желчного пузыря в вертикальном положении больного. Затем выполняют беззондовую дуоденографию, по завершении которой производят полипозиционное исследование желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки с помощью компрессионного тубуса (II этап) для уточнения характера взаимоотношения этих органов. Невозможность «разведения» двух контрастированных органов, т. е. получения их изолированного визуального изображения, а также стойкая деформация внутреннего контура желчного пузыря со значительным давлением на двенадцатиперстную кишку трактуются как рентгенологические признаки спаечного процесса. На III этапе через 40 мин после приема желчегонного завтрака в вертикальном положении больного производят рентгенографию желчного пузыря. Уточняют характер взаимоотношения исследуемых органов и фиксируют моторную активность желчного пузыря.

КОНТАКТНАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии). Показания: болевой абдоминальный синдром, обусловленный травмой живота; уточнение происхождения деформации двенадцатиперстной кишки, подозрение на перидуоденит; бульбостаз, дуоденостаз, бульбодуоденостаз неясного происхождения; лабораторные показатели высокой дуоденальной гипертензии; клинико-анамнестические, лабораторные, рентгеноультразвуковые признаки изменения поджелудочной железы; клиникоанамнестические проявления хронической дуоденальной непроходимости; клинико-лабораторные признаки муковисцидоза.
Методика контактной дуоденографии состоит в рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии, которая достигается введением в двенадцатиперстную кишку препаратов, оказывающих релаксационное действие (0,1 % раствор атропина сульфата, 0,1 % раствор метацина, 2 % раствор но-шпы, церукал), в сочетании с 10 мл 2 % новокаина. Дозу релаксанта рассчитывают в соответствии с массой тела больного (табл. 10).
Расчет разовой дозы фармакологического препарата при контактной дуоденографии
Таблица 10


Масса тела, кг

Доза раствора, мл

0,1 % атропина

0,1 % метацина

2 % но-шпы

21—25

1,0

1,5

2,5

26—35

1,2

2,0

3,0

36—45

1,4

2,5

3,5

46—55

1,5

3,0

4,0

Исследование выполняют натощак. Больному в просвет нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (в проекцию сфинктера Капанджи) под рентгенологическим контролем вводят дуоденальный зонд с оливой. В горизонтальном положении больного на спине на трохоскопе при опущенном на 30° его головном конце слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки орошают раствором одного из релаксантов (метацин или др.) в сочетании с 0,25 % раствором новокаина. Препараты вводят в течение 3 мин, после чего с целью равномерного контакта введенных веществ со стенками двенадцатиперстной кишки больной за 7 мин поочередно занимает одно из 4 положений (спина, правый бок, живот, левый бок). Через 10—12 мин после введения релаксанта по достижении оптимального гипотонического эффекта через зонд с помощью шприца Жане вводят 80—100 мл бариевой взвеси. Еще через 10—15 мин получают первую прицельную дуоденограмму и определяют качество гипотонии, анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, характер дуоденоеюнального перехода. Вторая дуоденограмма также выполняется в положении больного на спине через 17—19 мин после орошения при тугом заполнении контрастным веществом двенадцатиперстной кишки. Уточняют размеры и характер внутреннего контура дуоденального кольца, косвенно отражающие объем и состояние головки поджелудочной железы. Третья дуоденограмма производится на 20—21-й минуте после орошения в положении больного на животе, т. е. в условиях естественной компрессии, обеспечивающей возможность изучения наружного контура двенадцатиперстной кишки. Последнюю, четвертую, дуоденограмму получают в положении больного на животе на 22—23-й минуте в условиях двойного контрастирования. С этой целью через зонд резиновой грушей нагнетают воздух, в результате чего образуется картина пневморельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Контактный способ воздействия релаксанта через ауэрбаховское сплетение блокируют импульсы блуждающего нерва и одновременно снижает тонус как самой двенадцатиперстной кишки, так и ее сфинктеров, которые частично реагируют на контактное введение релаксанта с новокаином. Поэтому на дуоденограммах прослеживаются зоны сужения двенадцатиперстной кишки, соответствующие локализации одного или нескольких сфинктеров. Такие рентгенологические изменения трактуются как спастическая дистония сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки.

КОНТАКТНАЯ ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОГРАФИЯ — комбинированное исследование желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии. Показания: уточнение природы стойкого сужения, смещения проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки; подозрение на наличие конкрементов в желчном пузыре у больных хроническим панкреатитом; подозрение на спаечный процесс между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
Исследование представляет сочетание оральной холецистографии и контактной дуоденографии, выполняется в два этапа. После предварительного контрастирования желчного пузыря и проведения его рентгенографии (I этап) больному вводят дуоденальный зонд с оливой с последующим исполнением всех стандартизованных элементов контактной дуоденографии (II этап). Исключение составляет вторая холецисто- дуоденограмма, получаемая через 17—19 мин после орошения релаксантом. По ней изучают характер взаимоотношения теней желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В отличие от других комбинированных рентгеногастроэнтерологических исследований при этой методике оценка двигательной функции желчного пузыря не отличается объективностью (наличие дуоденального зонда, тугое контрастирование двенадцатиперстной кишки).

РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ — исследование желчевыводящих путей и системы протоков поджелудочной железы. Показания: подозрение на аномалии развития желчных и главного панкреатического протоков; рецидивирующая желтуха неясной этиологии; нефункционирующий, «отключенный», желчный пузырь по данным внутривенной холеграфии; подозрение на наличие конкрементов в общем желчном и главном панкреатическом протоках; хронический, часто рецидивирующий панкреатит.
Исследование выполняют в горизонтальном положении больного на трохоскопе после тщательной подготовки кишечника с помощью дуоденофиброскопа с боковым полем зрения. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют 30—38 % верографин, приготовленный путем разведения стандартных (60 %, 76 %) растворов препарата. Непременным условием этой манипуляции является адекватная гипотония двенадцатиперстной кишки с расслаблением гладких мышц сфинктеров желчных и панкреатических протоков. Она достигается сублингвальным приемом аэрона за 30—40 мин до исследования (детям 5—7 лет дают 1 таблетку, 7—10 лет — 2, 11—14 лет — 3 таблетки), внутримышечным введением 0,1 % раствора атропина (детям 5—10 лет — 0,5 мл, 11 —14 лет — 1 мл) с 2 % раствором промедола (0,1 мл на год жизни ребенка). За 10 мин до начала манипуляции внутривенно вводят 5 мл 10 % раствора глюконата кальция, непосредственно перед введением дуоденофиброскопа для устранения рвотного рефлекса проводят анестезию области глоточного кольца 1 % раствором дикаина или ксилостезина. После эндоскопического осмотра верхних отделов пищеварительного тракта и оценки состояния большого дуоденального сосочка в биопсийный канал дуоденофиброскопа вводят гибкий тефлоновый катетер (стандартный тип) на глубину 0,2—0,5 см. Затем медленно вводят верографин под небольшим давлением в количестве, соответствующем объему заполнения протоковой системы и самочувствию больного. При возникновении болей в животе, иррадиирующих в поясницу, чувства распирания исследование необходимо прекратить. Для четкого контрастирования главного протока поджелудочной железы достаточно 4—6 мл, а желчевыделительных путей — 8—20 мл верографина. При отсутствии органических препятствий рентгеноконтрастное вещество прежде всего поступает в главный проток поджелудочной железы, а затем в желчные протоки и желчный пузырь, что фиксируется на прицельных рентгенограммах. Наиболее четко билиарно-панкреатическая протоковая система визуализируется при выполнении первых двух рентгенограмм в положении больного на животе, а третьей — на спине. Контроль за эвакуацией рентгеноконтрастного вещества осуществляется последней — четвертой — рентгенограммой через 15—20 мин после введения верографина.
Методика РПХГ уточняет анатомо-топографическое и функциональное состояние выводных протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных путей. Неизмененный главный проток поджелудочной железы равномерно контрастируется, имеет ровные и четкие контуры, гладкие стенки. Диаметр его постепенно уменьшается от центра к периферии: хвост — тело — головка (1,0—2,0—2,5 мм). Неизмененный общий желчный проток равномерно суживается в дистальном отделе, имеет ровные контуры, диаметр его не превышает 5 мм. Печеночные протоки также имеют четкие стенки, средний диаметр 4 мм (общий печеночный проток) и 3 мм (внутрипеченочные протоки). Наиболее вариабелен по форме и длине пузырный проток, средний диаметр которого составляет 2 мм.
Длительность эвакуации рентгеноконтрастного вещества по завершении РПХГ является функциональным тестом исследуемых протоков. При их нормальном функционировании контрастное вещество эвакуируется из главного протока поджелудочной железы в течение 1 — 3 мин, а из общего желчного — через 7—10 мин с момента прекращения введения верографина. Длительная задержка последнего свидетельствует о снижении тонуса протоков или наличии препятствий к оттоку содержимого.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »