Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Функциональная диагностика болезней кишечника - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Определение активности ферментов в кишечном соке, который получают специальным интраеюнальным зондом конструкции Ц. Г. Масевича.
Определение активности энтерокиназы производится путем активирования трипсиногена из сухого вещества поджелудочной железы скота и расчета энтерокиназной триптической активности.
Определение активности щелочной фосфатазы основано на расщеплении этим ферментом фенолфталеинфосфата натрия.
Концентрация энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке при легких и средней тяжести поражениях кишечника повышается, а в тяжелых случаях снижается (табл. 12).

Активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале здоровых детей с 1-го дня жизни до 14 лет (в единицах действия на 1 г кала)


Возраст

Энтерокиназа, М ± m

Щелочная фосфатаза, М ± m

1—2 дня

342,2 ± 88,0

8407 ± 1616,0

4—5 дней

197,0 ± 70,2

3294 ± 1422,0

7—8 »

116,0 ± 25,6

1353 ± 344,2

1 мес

370,0 ± 38,8

3170 ± 456,7

2 »

756,0 ± 87,4

8212 ± 1264,0

3 »

837,0 ± 156,8

7737 ± 147,4

4—6 мес

737,0 ± 78,2

8312 ± 1053,0

7—9 »

626,0 ± 126,8

8028 ± 1346,0

10—12 »

725,0 ± 103,0

9210 ± 1359,0

1—3 года

412,0 ± 53,08

1845 ± 283,3

4—7 лет

61,0 ± 6,0

442 ± 65,9

8—11 »

97,4 ± 12,2

422 ± 67,0

12—14 »

36,5 ± 4,59

304,5 ± 39,1

Определение активности кишечных ферментов в кале производится теми же способами, что и в кишечном соке. В норме энтерокиназа и щелочная фосфатаза инактивируются в толстой кишке. Уровень кишечных ферментов, особенно на первом году жизни, очень вариабелен, и
может существенно изменяться в зависимости от характера питания, что ограничивает их диагностическое значение.
Исследование пристеночного пищеварения. Определение активности дисахаридаз (лактаза, сахараза, мальтаза) с целью выявления дисахаридазной недостаточности является комплексным исследованием. Это исследование включает следующее:
определение pH кала (в норме 7,0; при дисахаридазной недостаточности снижается до 5,0—3,7);
определение молочной кислоты в кале (в норме за сутки выделяется примерно 35 мг молочной кислоты, при дисахаридазной недостаточности в несколько раз больше);
определение содержания сахаров в кале и моче качественными пробами (таблетки «Clinitest», индикаторная бумага «Глюкотест» и др.) или методом тонкослойной хроматографии (в норме содержание углеводов ничтожно, при недостаточности дисахаридаз — значительное количество сахарозы, лактозы, мальтозы, фруктозы, глюкозы);
пробы на толерантность к сахарам. Рекомендуется нагрузка углеводами (лактоза, сахароза, мальтоза) из расчета 1 г/кг или 50 г/м2, но не более 50 г на прием в виде 10—15 % водного раствора, затем определяют уровень глюкозы в крови на протяжении часа.
За норму принимают прирост глюкозы после нагрузки дисахаридами не менее 1,1 ммоль/л. По тесту с полисахаридом (крахмал) судят об эффективности полостного и мембранного переваривания. Если расщепление крахмала не нарушено, то содержание глюкозы в крови повышается после нагрузки на 1,1 ммоль/л. Метод углеводных нагрузок отличается физиологичностью, малой травматичностью, сравнительно нетрудоемок и получил широкое распространение в практике.

Водородный тест основан на том, что при нарушении переваривания и всасывания углеводов последние подвергаются в кишечнике превращениям под влиянием микробной флоры с образованием водорода и углекислоты. Натощак назначают углеводы (пищевой сахар, лактоза) из расчета 1—2 г/кг. До нагрузки и через 30, 60, 90 и 120 мин после дачи углеводов производят забор выдыхаемого воздуха с помощью маски. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют с помощью газовой хроматографии и различных электрохимических детекторов. Повышение уровня водорода более 20 ppm после нагрузки дисахаридом свидетельствует о нарушении его переваривания в тонкой кишке.
Метод сегментарной перфузии (еюноперфузия) позволяет с помощью специального зонда и аппаратуры для еюноперфузии оценить эффективность полостного пищеварения по скорости гидролиза крахмала; состояние мембранного пищеварения и всасывания по количеству олигосахаридов и глюкозы, покидающих исследуемый сегмент кишечника.
Рентгенологическое исследование с использованием смеси бария с дисахаридами.
Прямое определение активности дисахаридаз в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.
Исследование на основе последовательной десорбции биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. О состоянии пристеночного пищеварения судят по уровню сорбированной амилазы, который определяют путем десорбции последней с кусочка слизистой оболочки в виде трех подфракций: легкодесорбируемая (Д1), труднее десорбируемая (Д2) и труднодесорбируемая амилаза (Д3), а также амилаза гомогената (Г). Для нарушения пристеночного пищеварения характерны уменьшение активности десорбируемого фермента (фракции Д3) и снижение уровня ее в гомогенате.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВСАСЫВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Балансный метод основан на определении количества пищевых веществ в пище и кале. Разница, выраженная в процентах, является мерой усвоения веществ.
Метод взвешивания суточной массы фекалий: определяют количество «сырых» фекалий в течение 3 сут с выведением среднего значения за сутки. С возрастом масса фекалий увеличивается у детей и составляет до 1 года 68,0 ± 4,6 г, от 1—3 лет 92,00 ± 8,21 г, от 4 до 11 лет 118,00 ± 6,93 г, от 12—14 лет 157,00 ± 12,69 г. Превышение указанных значений свидетельствует о полифекалии, которая характерна для нарушения процессов резорбции в тонкой кишке — синдрома мальабсорбции. Метод прост, но позволяет получить лишь ориентировочное представление о состоянии процессов всасывания в тонкой кишке.
Исследование всасывания углеводов. Проба с D -ксилозой: D-ксилоза всасывается в двенадцатиперстной кишке и в проксимальном отделе тонкой кишки, слабо метаболизируется в организме и примерно 40 % ее выделяется с мочой в течение 5 ч (табл. 13).

Показатели всасывательной функции кишечника здоровых детей (М + т)


Показатель

Возраст, годы

1

1—3

4-7

8—11

12—14

Экскреция D-ксилозы с мочой, %:

 

 

 

 

 

за 5 ч

27,2 ±2,5

35,7 ± 2,4

33,4 + 2,7

35,2+1,8

38,5± 1,5

» 2 »

13,2 ±1.9

20,8 ±2,2

18,0 ±2,5

18,9 ± 1,7

19,2+1,3

» 3 »

14,0 ±1,2

14,9 ± 1,4

15,4 ± 1,4

16,3 ± 1,2

16,6 ± 1,6

Концентрация D-ксилозы в крови, ммоль/л:

 

 

 

 

 

через 30 мин

1,4 ±0,2

1,6 ±0,1

1,7 + 0,1

1,6 ±0,2

через 60 мин

2,1 ±0,3

2,4 + 0,2

2,4 + 0,2

2,2 ±0,2

через 120 мин

 

1,4 ±0,3

1,8+ 0,2

2,1 +0,3

2,0 ±0,4

Используют два варианта пробы с D-ксилозой: определяют экскрецию D-ксилозы с мочой через 2 и 5 ч или ее концентрацию в крови в течение 2 ч. Содержание D-ксилозы в крови и моче определяют по методу Роя и Райса. Исследование проводят утром натощак. Ребенок принимает 10 % раствор D-ксилозы из расчета 0,1 г/кг для детей 1 года жизни, старше 1 года 1 г на 1 год жизни, но не более 5 г. Собирают 2 порции мочи: за первые 2  ч и за последующие 3 ч. Уровень экскреции D-ксилозы с мочой подсчитывают в процентах от принятого внутрь количества. У детей раннего возраста удобнее определять уровень D-ксилозы в крови, так как у них технически трудно собрать мочу в полном объеме. Оба варианта пробы с D-ксилозой просты по выполнению, информативны и дополняют друг друга.
Снижение экскреции D-ксилозы с мочой свидетельствует о нарушении всасывательной функции тонкой кишки. Первая порция мочи за 2 ч характеризует всасывание в двенадцатиперстной кишке, а за последующие 3 ч — в тощей. Значительное снижение экскреции D-ксилозы наблюдается при целиакии, атрофии ворсинок, связанной с непереносимостью белков коровьего молока.
Пероральная нагрузка глюкозой: детям дают натощак 10 % раствор глюкозы из расчета 1 г на 1 кг массы тела (не более 50 г) в 200 мл воды. До приема глюкозы и через каждые 30 мин после приема ее в течение 1 —2 ч определяют концентрацию глюкозы в крови. Максимум подъема на 50 % от исходного, но не менее 1,1 ммоль/л наблюдается в норме через 30 или 60 мин, а возвращение к исходному уровню — через 2 ч. Необходимо учитывать, что гликемическая кривая зависит не только от состояния кишечного транспорта, но и от функции печени, инсулярного аппарата и многих других факторов.
Пероральная нагрузка D-галактозой: ребенку натощак дают 10—15 % раствор галактозы из расчета 1 г/кг. Исследуют содержание галактозы натощак, через 30 и 60 мин. В норме уровень галактозы в крови после нагрузки не менее 1,1 ммоль/л. Низкий уровень галактозы наблюдается при наследственной мальабсорбции глюкозы и галактозы, а повышение сверх нормы — при врожденных и приобретенных нарушениях метаболизма галактозы.
Исследование всасывания жиров. Метод Ван де Камера позволяет установить общее количество пищевого (экзогенного) и непищевого (эндогенного) жира в кале. Уровень жиров в кале определяют на фоне диеты, содержащей 5—100 г жиров. Для исследования собирают кал в течение 3 сут. Ежедневно в суточной порции кала подсчитывают содержание общего и расщепленного жира (в пересчете на общие и свободные жирные кислоты) и выводят среднеарифметический показатель. Определяют коэффициент расщепления жиров по отношению расщепленного жира к общему в процентах (табл. 14).
Таблица 14
Возрастные нормы всасывания жиров для здоровых детей


Показатель

Возраст детей, годы

 

до I

1—3

4 — 7

8—II

12—14

Жирные
кислоты,
г/сут:
общие

3,24 + 0,38

2,50 ±0,37

0,89 + 0,10

1,07 ±0,07

1,80 + 0,16

свободные

0,83 ±0,08

0,85 ±0,18

0,35 ±0,04

0,39 ±0,02

0,92 ± 0,06

Коэффициент расщепления жиров

31,00+3,56

42,0. ±3,76

39,0 ±5,00

36,0 ± 1,81

56,0 ±2,82

Увеличение коэффициента расщепления жиров указывает на потерю через кишечник в основном расщепленного жира вследствие нарушения всасывательной функции кишечника, а снижение этого коэффициента свидетельствует о преимущественном нарушении процессов переваривания (недостаточность ферментов поджелудочной железы, желчеобразования).
Метод тонкослойной хроматографии позволяет количественно оценить экскрецию различных фракций липидов с калом, что дает ценные сведения о процессах расщепления и всасывания липидов. Расчет производят в миллимолях на 1 кг сухого кала. У детей от 1 года до 6 лет показатели экскреции липидов с калом следующие:

общих липидов 20,78 ± 1,84, фосфолипидов 1,52 + 0,43, свободного холестерина 4,37 ± 1,44, эфиров холестерина 4,92 ± 1,62, свободных жирных кислот 2,87 ± 0,43, моноглицеридов 4,1 ± 0,64, диглицеридов 0,98 ± 0,15, триглицеридов 2,11 ± 0,42 ммоль/г.
У больных целиакией стеаторея обусловлена увеличением фракций свободных жирных кислот и фосфолипидов. При муковисцидозе наряду с повышенной экскрецией свободных жирных кислот и фосфолипидов отмечается значительная, в несколько раз превышающая норму экскреция триглицеридов.
Проба с липиодолом: при нарушениях всасывания липиодол выделяется с калом, экскреция йода с мочой уменьшается. Липиодол, помимо масла, содержит 40 % йода. Во время процесса ассимиляции йод отщепляется и экскретируется с мочой. Абсорбция липиодола рассматривается как показатель переваривания жира. Перед проведением пробы необходимо убедиться в отсутствии у ребенка аллергических реакций на йод. Липиодол назначают детям внутрь через 1 ч после еды из расчета 1 мл на 1 год жизни, но не более 5 мл. Собирают одноразовую порцию мочи через 12—18 ч в период наиболее интенсивного всасывания йода. У здоровых детей йод в моче обнаруживается при титре 1 :16—1 : 128.
Исследование всасывания белков. Проба с желатином (выявление нагрузочной гипераминоацидемии): определяют содержание аминоазота в капиллярной крови до исследования и через 3 мин, 1, 2, 3, 4 и 5 ч после приема 1,5 г/кг желатина. В норме наибольшее повышение уровня аминоазота наблюдается через 2—3 ч (на 2,14 ммоль/л).
Проба с аминокислотами перорально: вводят 10 % раствор альвезина из расчета 10 мл/кг. Определяют уровень свободного аминного азота в сыворотке крови до нагрузки и через каждый час в течение 3 ч после нее. Максимальный прирост уровня свободного азота в сыворотке крови отмечается в течение первых 2 ч и составляет у здоровых 1,82 ± ± 0,52 ммоль/л.
Проба с диглицином и глицином: диглицин дают из расчета 0,88 г на каждые 7 кг массы тела, глицин — 1 г на каждые 7 кг массы тела ребенка. Берут кровь из пальца перед нагрузкой и через 30, 60 и 120 мин после нее и определяют содержание аминоазота. Уплощенная кривая уровня аминоазота после нагрузки диглицином свидетельствует о нарушении гидролитической способности кишечных клеток, после нагрузки глицином — о нарушении всасывания аминокислоты. У здоровых детей прирост аминоазота после нагрузки диглицином колеблется в пределах 0,014—0,035 г/л, после нагрузки глицином — 0,002—0,006 г/л.
Проба с глиадином проводится при подозрении на целиакию. Перед проведением пробы у ребенка берут 0,2—0,5 мл крови. Глиадин дают внутрь из расчета 0,3 г/кг. Через 3—5 ч определяют содержание глутамина в крови методом хроматографии и сравнивают с уровнем глутамина до проведения пробы. В норме содержание глутамина после нагрузки повышается до 40 % от исходного уровня, у больных целиакией превышает 100 %.
Определение содержания азота в кале: собирают кал в течение 3 сут. Нормальное значение для детей грудного возраста от 0,5 г/сут, для детей старшего возраста до 1,5 г/сут.

Метод хроматографии кала: определяют качественный состав свободных аминокислот кала и количество. Эти показатели отражают нарушения всасывательной функции пищеварительного тракта. Исследуют суточный кал. За сутки здоровый ребенок дошкольного возраста выделяет с калом в среднем 2,206 ± 0,38 ммоль аминокислот, школьного возраста — 1,002 ± 0,18 ммоль. Из общей суммы аминокислот на долю незаменимых у детей дошкольного возраста приходится 0,741 ± ± 0,095 ммоль/сут, у школьников — 0,341 ± 0,061 ммоль/сут. Значительное увеличение аминокислот с калом наблюдается при диареях различной этиологии (целиакии, муковисцидоз, хронический энтерит).
Исследование двигательной функции кишечника. Определение времени прохождения химуса (пассаж) через пищеварительный тракт: после еды перорально вводят маркеры (1 чайная ложка активированного угля или 0,5 г карминового красного). Отмечают время введения и время появления маркера в кале. Нормальная продолжительность пассажа у детей грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании, составляет 13 ч, на смешанном вскармливании — 14 ч, на искусственном вскармливании — 16 ч, у детей старше 1 года — от 34 до 48 ч.
Рентгенологический метод — см. Рентгенологические методы исследования.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КИШЕЧНИКА

Каловые массы состоят из переваренных и непереваренных остатков пищи (мышечные волокна, крахмал, клетчатка, жиры), бактериальной флоры пищеварительных желез, воды, спущенного эпителия. Содержание воды в кале 70—89 %. В норме основную часть кала составляет детрит из пищевых частиц, распавшихся клеток кишечного эпителия и бактерий, утративших структуру. Наибольшее разнообразие отдельных элементов копрограммы обнаруживается у детей в возрасте 1 года: в незначительных количествах может выявляться нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, крахмальные зерна. У детей старше 1 года в кале обнаруживают в 100 % случаев детрит, в редких образцах — небольшое количество мышечных волокон, непереваренной клетчатки, в единичных случаях — мыла.
Выделяют копрологические признаки отдельных кишечных синдромов:
гастрогенная недостаточность: кал кашицеобразный или жидкий, запах зловонный, реакция резко щелочная, микроскопически определяется много соединительной ткани, плохо переваренных кишечных волокон, грубой растительной клетчатки и кристаллов оксалатов, микроорганизмов;
панкреатическая недостаточность: полифекалия, креаторея, стеаторея с преобладанием нейтральных жиров; кал имеет маслянистый вид;
печеночная недостаточность: ахоличный стул, много жирных кислот и мыл;
недостаточность тонкокишечного пищеварения: кал жидкий, обилие органических кислот, ускорение пассажа, остатки всех видов пищи;

гнилостная диспепсия: щелочная реакция кала, резкий гнилостный залах, обилие мышечных волокон и соединительной ткани;
бродильная диспепсия: кал пенистый, реакция резко кислая, в большом количестве переваренная и непереваренная клетчатка, внутриклеточные крахмальные зерна, капли жирных кислот;
цекальный (илеоцекальный) синдром наблюдается при нарушениях пищеварения в проксимальном отделе толстой кишки. Кал чаще неоформленный, золотисто-желтого цвета, запах кислый, реакция слабокислая. В большом количестве переваренная клетчатка и внутриклеточный крахмал, обильная йодофильная флора, в незначительном количестве — измененные мышечные волокна и расщепленный жир;
дистально-колитический синдром встречается при воспалительных изменениях дистальных отделов толстой кишки. Кал неоформленный, содержит слизь (нередко в большом количестве), много лейкоцитов, клетки кишечного эпителия. Пищевых остатков обычно нет или их незначительное количество;
дискинетический синдром характеризуется фрагментацией кала, фрагменты кала окутаны слизью, непереваренных остатков пищи нет.

ФАКТОРЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ТОНКОЙ КИШКИ

Определение интраеюнальной бактерицидности проводят с целью определения показателя местного иммунитета. В норме у детей интраеюнальная бактерицидность в среднем составляет 88,5 %. Вечером накануне зондирования тощей кишки и утром ребенку делают очистительную клизму. За 30—40 мин до исследования дают церукал в возрастной дозе. Исследование проводят зондом конструкции Ц. Г. Масевича. Глубину введения зонда определяют так же, как при дуоденальном зондировании, плюс 20—30 см в зависимости от роста ребенка. В герметической капсуле зонда содержится фиксированная микрофлора Е. coli, штамм М-17. Зонд вводят в тощую кишку (контроль по pH сока) и открывают — микрофлора подвергается воздействию находящегося в тонкой кишке сока в течение 30 мин. Затем зонд извлекают, а трубочку с микрофлорой на сутки помещают в термостат при температуре 37 °С. Через сутки подсчитывают выросшие колонии и оценивают бактерицидность путем сопоставления количества колоний в опытной и контрольной трубочках (последняя не подвергается воздействию сока, а находится сутки в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия при температуре 37 С). Интраеюнальную бактерицидность (ИЕБ) рассчитывают по формуле: В = 100% ·(1—о/к), где о — количество колоний в опытной, а к — в контрольной трубочках.
Определение активности лизоцима в содержимом тощей кишки проводят нефелометрическим методом. У здоровых детей активность лизоцима составляет 53,0 ± 4,8 %.
Определение уровня иммуноглобулинов в соке тощей кишки по Манчини: у здоровых детей уровень IgA = 1,8 ±0,01-10 г/л, IgG= 1,4 ± 0,03-102г/л, IgM = 0,5 ± 0,010-2 г/л.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »