Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник по детской гастроэнтерологии

Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы - Справочник по детской гастроэнтерологии

Оглавление
Справочник по детской гастроэнтерологии
Семиотика заболеваний
Атрезия пищевода
Врожденный стеноз пищевода
Врожденная недостаточность кардии
Врожденный короткий пищевод
Врожденные свищи пищевода
Врожденные дивертикулы пищевода
Удвоение пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гипертоническая и гипотоническая  форма дискинезии пищевода
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Инородные тела пищевода
Недостаточность кардии
Ожоги пищевода и желудка
Опухоли пищевода
Повреждения пищевода
Синдром Маллори—Вейсса
Стеноз пищевода
Эзофагит
Язва пептическая
Аномалии развития желудка
Врожденные дивертикулы желудка
Заворот желудка
Удвоение желудка
Аномалии развития двенадцатиперстной кишки
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Гастрит, дуоденит, гастродуоденит хронические.
Гастроэнтероколит
Демпинг-синдром
Деформация желудка
Дуоденальный стаз
Инородные тела желудка
Кровотечение гастродуоденальное
Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Кровотечение при эрозивном геморрагическом гастрите
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Менетрие болезнь
Опухоли желудка
Пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки
Функциональные заболевания желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, пенетрация, деформация и стеноз  язвы
Виды язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития кишечника
Аппендицит
Баугинит, еюнит, илеит, илеоколит
Колит хронический
Колит язвенный неспецифический
Крона болезнь
Кровотечение кишечное
Муковисцидоз
Недержание кала
Непроходимость кишечника
Опухоли кишечника
Глютеновая болезнь
Непереносимость белков пищи
Недостаточность дисахаридаз
Синдром Пейтца — Джигерса
Синдром раздраженной толстой кишки
Энтерит хронический
Энтероколит
Энтеропатия экссудативная идиопатическая
Болезни аноректальной области
Абсцессы печени
Аномалии развития печени и желчных путей
Гемохроматоз
Гепатит вирусный
Гепатит хронический
Гепатоз жировой
Гепатолиенальный синдром
Гипербилирубинемия доброкачественная
Гипертензия портальная
Дискинезии желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Лекарственные поражения печени
Опухоли печени
Обменные заболевания печени
Токсические обменные заболевания печени
Паразитарные заболевания печени
Фиброхолангиокистоз
Холестазы
Фиброхолангиокистоз
Фиброхолангиокистоз
Болезни поджелудочной железы
Панкреатит
Эндоскопические методы исследования
Морфологические методы исследования
Радиоизотопная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Тепловизионная диагностика
Рентгенологические методы исследования
Функциональная диагностика болезней пищевода
Функциональная диагностика болезней желудка
Функциональная диагностика болезней кишечника
Функциональная диагностика болезней печени и желчных путей
Функциональная диагностика болезней поджелудочной железы
Общие принципы диетотерапии
Лечебное питание
Немедикаментозные методы лечения
Диспансеризация детей
Диспансеризация с хроническим гастритом, язвой
Диспансеризация заболеваниями желчевыводящих путей
Диспансеризация при хроническом гепатите, панкреатите, энтерите
Диспансеризация при целиакии, муковисцедозе
Диспансеризация при колитах
Лекарственные средства, используемые в детской гастроэнтерологии

Основные функции поджелудочной железы — экзокринная и эндокринная. Внешняя секреция поджелудочной железы имеет важное значение для пищеварения; под действием ее ферментов и происходит гидролиз практически всех составных частей пищи, поступающей в организм, а инкреторная деятельность железы регулирует углеводный и жировой обмен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНЕШНЕЙ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

К прямым методам исследования относится изучение показателей секреторной способности железы до и после введения различных стимуляторов, позволяющих оценить резервные возможности органа. Наиболее распространенным способом получения секрета поджелудочной железы являются дуоденальное зондирование. Применяют различные модификации дуоденальных зондов. Используют двух- или трехканальный зонд, один из каналов которого открывается в желудке, через другой извлекают содержимое двенадцатиперстной кишки с помощью вакуумной аспирации. Вне приема пищи в поджелудочной железе вырабатывается небольшое количество сока — это базальная секреция; ее принимают за исходный фон, на котором осуществляется стимуляция железы. Из стимуляторов секреции поджелудочной железы чаще используются 0,5 % раствор соляной (хлористоводородной) кислоты, оливковое (или подсолнечное) масло, секретин, панкреозимин, растворы аминокислот, глюкозу, прозерин и др. Наиболее распространена в педиатрии проба с соляной кислотой, которая относится к физиологическим раздражителям с секретиновым механизмом действия, способствующим увеличению объема секрета и уровню бикарбонатной щелочности.
Солянокислый тест: утром натощак в двенадцатиперстную кишку вводят двухканальный зонд. Базальную порцию дуоденального секрета собирают в течение 20 мин, затем интрадуоденально вводят 20—30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты температуры 37 °С, зонд пережимают на 10 мин, после чего, удалив остатки соляной кислоты, собирают еще три 20-минутные порции дуоденального содержимого (рН>7,0) в течение часа. Во избежание инактивации ферментов каждую порцию собирают в пробирку, погруженную в лед. В дуоденальном секрете определяют объем, бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования), активность амилазы методом Смита — Роу — Уголева, липазы (методом Титце или Нейтельсона), трипсина (методом Гросса или радиоиммунным методом) У здоровых детей базальная секреция характеризуется следующими показателями: объем сока 14,9 ±0,8 мл; бикарбонатная щелочность 112 ±2,8 ед.; активность амилазы 836 ± 61 ЕД/мл, липазы 548 ± ± 45 ЕД/мл, трипсина 355 ЕД/мл. После введения соляной кислоты наблюдается умеренное увеличение объема сока и бикарбонатной щелочности в первые 20—30 мин стимуляции; активность ферментов, напротив, снижается и к концу исследования достигает исходных величин. Более точное и полное представление о внешнесекреторной функции поджелудочной железы дает исследование с интестинальными гормонами: секретином и панкреозимином.
Секретиновый тест: после введения двухканального зонда в двенадцатиперстную кишку и получения базального секрета внутривенно медленно вводят раствор секретина (1 ЕД на 1 кг массы тела) и собирают еще 3 порции панкреатического секрета, каждую в течение 20 мин. Для здоровых детей характерна быстрая ответная реакция — на 2—3-й минуте после введения секретина. В первые 20—40 мин исследования резко возрастают количество сока и концентрация бикарбонатов (в 3 раза); активность амилазы, трипсина, липазы снижается и возвращается к исходному уровню через 60 мин, когда действие секретина заканчивается. Удается получить панкреатический сок высокой щелочности (pH 8,0) без примесей желчи и желудочного секрета. Объем сока, полученного в течение 60 мин после введения секретина, в среднем составляет 116,9 ±3,3 мл. Секретин является более сильным стимулятором секреции по сравнению с соляной кислотой, поэтому изучение функционального состояния поджелудочной железы в ответ на сильный и слабые ее раздражители позволяет достаточно полно оценить ее резервные возможности.
Панкреозиминовьш тест проводят для изучения секреторной функции поджелудочной железы. Одним из основных эффектов панкреозимина в отличие от секретина является резкое усиление секреции ферментов поджелудочной железы ацинусами. Методика проведения панкреозиминового теста аналогична исследованию с секретином. Панкреозимин вводят внутривенно в дозе 1 ед/кг. Максимальная секреция ферментов у здоровых детей отмечается в первые 20—30 мин после стимуляции. На объем секрета и уровень бикарбонатной щелочности панкреозимин влияния не оказывает.
Комбинированная проба — сочетанное введение секретина и панкреозимина при одном зондировании позволяет получить данные о ферментно- и бикарбонатовыделении. При хроническом панкреатите отмечают различные нарушения в секреторной функции железы. Выделяют три патологических типа панкреатической секреции на раздражители: гиперсекреторный, гипосекреторный и обтурационный.
Гиперсекреторный тип характеризуется повышением концентрации панкреатических ферментов при нормальных или повышенных объеме секреции и уровне бикарбонатов. Такой тип отмечают при обострении панкреатита. Он, как правило, отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, обусловленные гиперфункцией ацинусов.

Гипосекреторный тип свидетельствует о качественной недостаточности панкреатической секреции, при которой имеется нормальный или сниженный объем секреции и концентрации бикарбонатов при сниженной активности ферментов. Этот тип секреции чаще отмечают при хроническом панкреатите, протекающем с развитием фибринозных изменений в органе.
Оба типа — гипер- и гипосекреторный — можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии одного и того же процесса — прогрессирования воспалительных изменений в железе. У детей чаще нарушается ферментосинтезирующая функция поджелудочной железы, а снижение уровня бикарбонатов и секреции развивается при выраженной панкреатической недостаточности.
Для обтурационного типа характерно уменьшение количества панкреатического сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов. Этот тип секреции отмечается при обтурации протоков поджелудочной железы (папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз).
Выделенные патологические типы секреции отражают различную степень морфофункциональных изменений в поджелудочной железе, что дает основание для дифференцированного подхода при назначении лечебных мероприятий больным с хроническим панкреатитом. Несколько иной характер изменений внешней секреции отмечается при диспанкреатизме или функциональном расстройстве поджелудочной железы. При введении слабого стимулятора (0,5 % раствор соляной кислоты, растительное масло) выявляются нарушения в секрето- и ферментообразовании, а при изучении резервных возможностей органа с интестинальными гормонами отмечается адекватная реакция. Характер ответной реакции железы на слабый и сильные стимуляторы может быть использован в дифференциальной диагностике функциональных и органических нарушений поджелудочной железы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ В КРОВИ И МОЧЕ имеет важное значение при оценке функционального состояния поджелудочной железы. В норме панкреатические ферменты наряду с поступлением их в двенадцатиперстную кишку в небольшом количестве поступают также в кровь и мочу. Чаще изучают активность амилазы, трипсина и его ингибитора, а также липазы в сыворотке крови и амилазы, липазы в моче, повышение содержания которых признается одним из важных симптомов панкреатита (табл. 15).
Таблица 15
Содержание панкреатических ферментов в крови и моче здоровых детей


Фермент

Активность фермента

М ± m

значение

Амилаза крови, г/(ч-л)

21,9 ±0,7

14,6—28,2

Амилаза мочи, г/(ч-л)

43,5 ±2,8

24,9—62,1

Трипсин крови, нг/мл

169,3 ±17,6

98,2—229,6

Липаза крови, ЕД

1,07 ±0,27

0,3—1,9

С диагностической точки зрения амилазу следует относить к группе индикаторных ферментов, показатель активности которых в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатических факторов. Уровень амилазы у здоровых людей — величина постоянная и поддерживается почечной и внепочечной элиминацией фермента. Вследствие этого соотношение активности амилазы крови и мочи также является постоянной величиной. Диагностическое значение имеет определение изоферментов амилазы при панкреатите, особенно когда общая амилазная активность нормальная. Основная ценность определения уровня изоферментов состоит в том, что увеличение содержания панкреатической изоамилазы патогномонично для заболеваний поджелудочной железы. Однократное определение фермента не всегда характеризует остроту процесса в железе, так как в период обострения хронического панкреатита базальный уровень амилазы и липазы (натощак) может быть в пределах нормы или повышаться только в 1,5—2 раза на короткий период: от нескольких часов до нескольких дней. Только при остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче может увеличиваться в 5—10 раз и более. Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче у больных не исключают наличия хронического панкреатита. Ценным в диагностическом отношении является сывороточный «провокационный» тест, при котором исследуют уровень сывороточных ферментов в базальных условиях и после стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Гиперферментемия («феномен уклонения ферментов») после введения раздражителей свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинусе или препятствия для оттока панкреатического сока. Целесообразно проводить определение содержания амилазы в крови на фоне стимуляции панкреозимином, прозерином, глюкозой и изучать особенности экскреции амилазы в моче на введение прозерина. «Провокационный» сывороточный панкреозиминовый тест можно комбинировать с определением панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. У здоровых детей на фоне стимуляции панкреозимином содержание амилазы в крови повышается в 1,2—1,5 раза: базальная концентрация амилазы составляет 21,1 ± 1,8 г/(ч· л), через 1 ч после нагрузки панкреозимином— 27,2 ± 3,5 г/(ч· л), а через 2 ч приходит к исходному уровню — 21,7 ± 4,5 г/(ч· л). Тест на «уклонение» ферментов не рекомендуется проводить при высокой исходной концентрации амилазы в крови и моче и на фоне выраженного обострения болезни. Пробы с глюкозой и прозерином наиболее широко распространены в педиатрической клинике.
Метод амилазных кривых основан на том, что введение раздражителя (глюкоза) вызывает усиленное выделение панкреатических ферментов с соком в двенадцатиперстную кишку при одновременном понижении уровня амилазы в крови.
Утром натощак определяют уровень амилазы в крови, после чего дают первую нагрузку глюкозой (1 г/кг, не более 50 г) и затем через каждые 30 мин в течение 2,5—3 ч берут пробы крови. Вторая нагрузка глюкозой в том же объеме дается через час после первой. У больных хроническим панкреатитом в фазе обострения выявляются различные варианты патологических амилазных кривых. Гиперамилаземия может появляться на первую или вторую нагрузку глюкозой с последующим снижением активности фермента к концу исследования. Оба варианта кривой наблюдаются при воспалительных процессах в железе. Монотонные низкие колебания уровня амилазы в крови после обеих нагрузок глюкозой свидетельствуют об угнетении и истощении ферментативной функции поджелудочной железы.
Прозериновый тест: утром натощак исследуют содержание амилазы в моче, затем подкожно вводят 0,05 % раствор прозерина в возрастной дозировке (0,1 мл 0,05 % раствора на год жизни ребенка, после 10 лет — 1 мл). Каждые 30 мин в течение 11/2 ч определяют содержание амилазы в моче. Мочу собирают каждый раз в отдельную посуду. Механизм действия прозерина сводится к фармакологической стимуляции панкреатических ацинусов и повышению уровня ферментов. В случае обострения панкреатита нарушение функций поджелудочной железы может проявляться различными патологическими вариантами амилазных кривых после стимуляции прозерином. При нормальном исходном уровне амилазы в моче после введения прозерина может наблюдаться гиперамилазурия, однако к концу исследования уровень амилазы снижается до исходного. Другие варианты кривых: повышение содержания амилазы после введения раздражителя регистрируется в течение всего периода исследования, отмечается снижение уровня амилазы до низких цифр после введения прозерина.
Ценные данные о состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы дают определение уровня трипсина в крови и его ингибитора, а также отношение ингибитор/трипсин. Высокоинформативно радиоиммунологическое определение концентрации трипсина. При обострении панкреатита характерно повышение уровня трипсина, одновременно уменьшается содержание ингибитора трипсина и снижается коэффициент ингибитор/трипсин. Прогрессирующее течение хронического панкреатита сопровождается снижением уровня сывороточного трипсина.
Меньшее распространение получило определение содержания сывороточной липазы, хотя ее концентрация изменяется одновременно с уровнем амилазы и сохраняется в крови дольше, чем повышение активности амилазы. Стабильная и высокая активность липазы в крови позволяет достоверно верифицировать жировой панкреонекроз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ.

Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы и ее нарушений наиболее информативными являются определение уровня глюкозы в крови и моче, как исходного, так и после нагрузки глюкозой (глюкозотолерантный тест), и радиоиммунологическое определение панкреатических гормонов: инсулина, С-пептида, глюкагона. Наиболее широко распространено построение гликемической кривой с двойной нагрузкой глюкозой (проба Штауба—Трауготта). Ребенок дважды принимает глюкозу (1 г на 1 кг массы тела, не более 50 г) с интервалом в 1 ч. Исследование производят через каждые 30 мин в течение 2,5—3 ч. У здоровых детей после первой нагрузки уровень глюкозы в крови повышается в 1,5—1,8 раза, способствуя активации инсулярного аппарата. После второй нагрузки содержание глюкозы в крови не повышается, однако при инсулярной недостаточности гликемическая кривая становится двугорбой, а уровень глюкозы к концу исследования не достигает исходного. Глюкозотолерантный тест дает возможность при хроническом панкреатите выявить патологические варианты гликемических кривых, характеризующие резервные возможности инсулярного аппарата. Как правило, исследуют одновременно гликемическую и амилазную кривую.
Изменения, выявляемые при радиоиммунологическом исследовании инсулина плазмы крови, не являются однозначными. Содержание инсулина в крови у здоровых детей составляет натощак в среднем 31,5± 3,07 мкЕД/мл, при обострении панкреатита концентрация снижается, в фазу ремиссии полного восстановления его уровня не происходит. Аналогичные изменения характерны и для секреции глюкагона. У здоровых его содержание в плазме крови натощак составляет 224,0 ± 34,0 пг/мл, при обострении процесса в поджелудочной железе уровень резко понижается, в период стихания нормализуется. Кроме того, определение уровня глюкагона и инсулина может иметь важное значение в дифференциальной диагностике панкреатита и гормонопродуцирующих опухолей поджелудочной железы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕВАРИВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ СЕКРЕТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

К непрямым методам изучения внешней секреции поджелудочной железы относятся качественное копро- логическое исследование и определение стеатореи химическими методами. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, по данным микроскопического исследования фекального мазка, характеризуется повышенным содержанием нейтрального жира (стеаторея), непереваренных мышечных волокон (креаторея). При легкой степени поражения поджелудочной железы копроскопия может не выявить нарушения. Более точные результаты дает качественное исследование фекального жира химическим методом по Ван-де-Камеру. Этот метод позволяет суммарно оценить общее количество жира в кале, включая жир пищевого (экзогенного) происхождения. Повышение в кале содержания липидов, в основном за счет общих жирных кислот, указывает на преимущественное нарушение процесса пищеварения, вызваенное недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.



 
« Справочник врача-фтизиатра   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »