Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник врача-фтизиатра

Лабораторная диагностика - Справочник врача-фтизиатра

Оглавление
Справочник врача-фтизиатра
Гематогенный диссеминированный туберкулез легких
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез
Рентгенодиагностика туберкулеза легких
Рентгенодиагностика туберкулезного бронхоаденита
Рентгенодиагностика гематогенного и милиарного туберкулеза
Рентгенодиагностика очагового туберкулеза легких
Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких
Рентгенодиагностика плевритов
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - рассеннные поражения легких, изменения плевры
Клиника и лечение туберкулеза у детей
Клинические формы туберкулеза у детей
Бронхоадениты у детей
Диссеминированные формы и плевриты у детей
Каэеозная пневмония, милиарный туберкулез и интоксикация у детей
Клинические формы туберкулеза у подростков
Лечение туберкулеза у детей
Лабораторная диагностика
Бактериологические исследования на туберкулез
Химиотерапия
Резервные туберкулостатические препараты
Побочные явления при химиотерапии
Лекарственная устойчивость микобактерий
Кортикостероидные гормоны
Туберкулинотерапия
Схема химиотерапии
Амбулаторное лечение при химиотерапии
Хирургические методы лечения
Операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе
Экстраплевральный пиевмолиз
Экстраплевральная торакопластика
Пункция и дренирование каверны
Кавернотомия
Перевязка легочных вен, артерии и бронха
Резекция легких
Лечебный пневмоторакс
Неотложная помощь
Питание больных туберкулезом
Питание в острой фазе или при обострении
Пищевой рацион в других случаях
Санаторное и курортное лечение
Туберкулез дыхательных путей
Туберкулез бронхов
Туберкулез пищевода, уха, лечение и профилактика
Туберкулезный менингит
Лечение туберкулезного менингита
Туберкулез костей и суставов
Диагностика костно-суставного туберкулеза
Лечение больных костно-суставным туберкулезом
Спондилит
Туберкулез тазобедренного сустава
Туберкулез коленного сустава
Туберкулез плечевого, голеностопного сустава и костей стопы
Туберкулез плоских костей, черепа и лица
Туберкулез кишечника
Туберкулез брюшной полости
Туберкулез почек
Туберкулез мочеточника и мочевого пузыря
Лечение больных туберкулезом мочевой системы
Туберкулез мужских половых органов
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез глаз
Туберкулез кожи
Эпидемиология
Вакцинация и ревакцинация
Химиопрофилактика туберкулеза
Раннее выявление туберкулеза легких
Врачебно-трудовая экспертиза при туберкулезе
Противотуберкулезный диспансер
Диспансерная группировка
Методика работы по выявлению больных
Организация лечебной работы
Медицинская достментация
Анализ деятельности противотуберкулезных диспансеров
Показания и противопоказания для направления больных туберкулезом на лечение
  1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

А.         Бактериоскопические методы исследования на туберкулез
Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяют исследование различного материала: мокроты, слизи из гортани, промывных вод желудка, промывных вод бронхов. Для исследования применяют бактериоскопию мазков, метод люминесцентной микроскопии.
ОБЩИЕ СВОЙСТВА МОКРОТЫ И ЕЕ МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Доставленная в лабораторию мокрота (собранная в чистую сухую посуду утром натощак) подвергается вначале макроскопическому изучению. Это исследование сводится к определению общих свойств мокроты, т. е. определяют ее количество, запах, цвет, консистенцию и характер. Количество мокроты в сутки при разных легочных заболеваниях может колебаться от 1—2 мл до 1—2 л. Свежая мокрота обычно лишена запаха, но при гнилостном бронхите, бронхоэктазах она может иметь гнилостный запах. Цвет мокроты зависит от ее состава и от случайных примесей (пищи, лекарственных веществ и др.). Она бывает беловато-серой (преобладает слизь), изжелта-серой (слизи и гноя содержится поровну), зеленовато-желтой (при наличии большого количества гноя), кроваво-красной (при выделении крови). В последнем случае микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты обнаруживаются редко, так как в такой мокроте гноя обычно совсем не бывает или он содержится в очень скудном количестве. Последнее обстоятельство необходимо учитывать, так как микобактерии туберкулеза располагаются преимущественно среди лейкоцитов. Кровь в мокроте может встречаться в виде как отдельных прожилок алого или буроватого цвета, так и островков.
По характеру мокрота бывает слизистая, с комочками гноя, слизисто-гнойная, гнойная и кровянистая. Определить характер мокроты должен микроскопист, сопоставляя микроскопическую картину мокроты с ее внешним видом.
При описании мокроты принято отмечать в протоколе на первом месте те элементы, которые в ней преобладают: 1) если мокрота жидкая и состоит из гнойных клеток, она имеет «гнойный характер»; 2) если в мокроте преобладает гной, но к нему примешано лишь немного слизи — «характер гнойно-слизистый»; 3) если количество слизи и гноя приблизительно одинаково — «характер слизисто-гнойный»; 4) наконец, если гноя не видно даже под микроскопом, характер отмечают как «слизистый»; 5) если мокрота состоит только из крови — «кровянистый»; 6) если преобладает кровь, но есть слизь и гной — «кровянисто-слизисто-гнойный».
Консистенция мокроты может быть жидкой, полужидкой, вязкой и густой. При осмотре мокроты невооруженным глазом можно обнаружить:

  1. фибринозные слепки, имеющие форму и величину в зависимости от формы и величины бронхов, в просвете которых они образуются, эти образования имеют красноватый или беловатый цвет, плотны, трудно разделяются; опущенные в сосуд с водой, они после встряхивания в воде обнаруживают древовидное строение; фибринозные слепки состоят из слизи и фибрина;
  2. кусочки ткани новообразования, которые могут быть обнаружены в мокроте в случае проходимости их через бронх; эти кусочки могут находиться в слизистой, гнойно-слизистой и слизистокровянистой мокроте и могут быть обнаружены в мокроте иногда раньше, чем опухоль будет диагностирована клинически и рентгенологически;
  3. чечевицы или линзы — желтовато-беловатые образования величиной с булавочную головку; чечевицы представляют собой кусочки омертвевшей легочной ткани, они состоят из детрита, эластических волокон и микобактерий туберкулеза;
  4. пробки Дитриха и сходные с ними пробки из миндалин — беловатые и желтоватые зернышки мягкой консистенции; пробки Дитриха встречаются в мокроте при гнилостном бронхите, бронхоэктазах, гангрене легкого. Под микроскопом в них обнаруживаются различные бактерии, кристаллы жирных кислот, капли жира и различные грибки;
  5. друзы актиномикоза — мелкие плотноватые зернышки, напоминающие зерна манной крупы, плохо раздавливающиеся и располагающиеся в гнойных участках мокроты; в нативном препарате они представляют собой округлые образования желтого цвета; при большом увеличении центральная часть этих образований состоит из густого сплетения тонких ветвистых нитей мицелия; по периферии мицелий окружен колбовидными вздутиями; при окраске по Граму нити мицелия окрашиваются грамположительно, а колбы — в розовый цвет;
  6. пузыри эхинококка — серовато-белые или желтого цвета.

Микроскопическое исследование мокроты заключается в изучении под микроскопом ее нативного препарата. С этой целью содержимое баночки или плевательницы переливают в чашку Петри, которую помещают на темном фоне. При отсутствии чашек Петри можно пользоваться стеклянными блюдцами или любой плоской стеклянной посудой (не фарфоровой). Пользуясь небольшими хорошо заостренными для каждой мокроты отдельными деревянными палочками длиной 20—22 см, отбирают на предметное стекло небольшие гнойные комочки мокроты из 5—6 различных ее участков, покрывают их Покровным стеклом и приготовляют таким образом нативный препарат. Нативный препарат рассматривают вначале при малом, а затем при большом увеличении микроскопа. Исследование нативного препарата дает возможность обнаружить не только клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, клетки плоского или мерцательного эпителия, альвеолярные и пылевые клетки), но и эластические волокна, кристаллы холестерина, крючья и мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, растительных и животных паразитов, как, например, личинки стронгилоидоза, мигрирующих аскарид (для которых легкое является этапом в миграции и развитии паразита).
Альвеолярные клетки, или, лучше сказать, альвеолярные макрофаги, представляют собой крупные клетки со сравнительно небольшим ядром. При окраске по Романовскому ядро бледно красится, хроматин в нем равномерно распределен, протоплазма представляется бледно-голубой.
При витальной окраске живых нефиксированных клеток по Сэбин — Шмелеву альвеолярные макрофаги интенсивно захватывают нейтральную красную. Протоплазма этих клеток оказывается усеянной мелкими вакуолями оранжевого цвета. Цвет вакуолей, их величина и расположение отличают альвеолярные макрофаги как от моноцитов крови с их небольшим пятном мелких вакуолей розового цвета, располагающихся в углублении ядра, так и от соединительнотканных макрофагов (гистиоцитов), у которых вакуоли весьма варьируют по величине и количеству, а также по оттенкам краски (от желтого до темно-красного цвета).
Нередко протоплазма альвеолярных макрофагов уже при рассматривании под микроскопом нативных неокрашенных препаратов мокроты представляется вакуолизированной. Эти вакуоли дегенерации не захватывают витальной краски, их следует отличать от вакуоль фагоцитоза.
Альвеолярные макрофаги обычно встречаются в слизистой мокроте, в начальных фазах воспаления. Часто они содержат различные пылевые включения (коричнево-черного цвета). При пороках сердца, застое в крови в малом круге эти клетки содержат пигмент гемосидерин (дериват кровяного пигмента) — так называемые клетки сердечных пороков. В отличие от пылевых клеток они содержат железо и дают положительную реакцию с берлинской лазурью. Реакция на берлинскую лазурь производится следующим образом: на предметное стекло кладут частицу свежей мокроты, приливают туда 1—2 капли 1—2% раствора соляной кислоты и через несколько секунд прибавляют столько же капель 2—5% раствора желтой кровяной соли; смешивают и покрывают покровным стеклом Через 5—10 минут зернышки окрашиваются в синий цвет.
При исследовании свежих препаратов мокроты особое внимание следует обратить на наличие эластических волокон, присутствие которых указывает на разрушение легочной ткани. Эластические волокна встречаются в мокроте при туберкулезе, гангрене легкого, абсцессах, новообразованиях легкого и воспалительных процессах.
Эластические волокна встречаются трех типов:

  1. Неизмененные, среди которых различают волокна с сохранением альвеолярного строения, с частичным сохранением его и без сохранения. Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших или более крупных пучков и представляют собой блестящие двухконтурные нити со слегка заостренными концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно у больных при свежем распаде легочной ткани, обусловленном чаще всего туберкулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями (гангрена легкого, абсцесс и т. п.).
  2. Коралловидные, или волокна Коппен — Джонса. Последние при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые неблестящие образования, чаще темного цвета. При большом увеличении микроскопа обнаруживается, что коралловидные волокна состоят из грубых волокон, покрытых каплями жира. Отложения из жира как будто нанизаны на волокна и придают последним вид кораллов; волокна часто напоминают вид сухих веток дерева. Такой тип волокон встречается в мокроте у больных со старым кавернозным процессом.
  3. Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из грубоватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним обстоятельством они становятся ломкими и распадаются на отдельные фрагменты. Если в нативном препарате, кроме обызвествленных волокон, находят соли извести, кристаллы холестерина, а в окрашенном препарате — туберкулезные микобактерии часто в виде осколков, то наличие этих четырех элементов в мокроте, получивших в совокупности название тетрады Эрлиха, указывает на обострение в зоне старого петрифицированного туберкулезного очага.

При микроскопическом исследовании мокроты следует обращать внимание на присутствие грибковых микроорганизмов. Для этого исследуют нативные препараты мокроты, в которой могут встречаться дрожжевые клетки и их скопления и нити мицелия.
Дрожжевые заболевания обусловливаются дрожжеподобным грибком рода Candida. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности. Поражения возникают на слизистых оболочках полости рта, гортани, влагалища, мочевыводящих путей, а также кожи и внутренних органов (легких, почках, печени и др.). Поражения возникают главным образом при длительном лечении антибиотиками и иногда отмечаются у больных туберкулезом.
Дрожжеподобные грибки рода Candida обнаруживаются чаще всего в мокроте, реже в налетах, взятых со слизистых оболочек полости рта, гортани, прямой кишки, и в моче. Определение их производится путем посева мокроты, мочи и других выделений на среду Сабуро.
По данным различных авторов, встречаются разные виды кандидамикозов: Candida tropicalis, Candida albicans. — Последние известны под неправильным и устаревшим названием возбудителя молочницы. Грибковые заболевания в некоторых случаях могут приводить к смертельному исходу.
Наряду с исследованием нативных препаратов в ряде случаев для клиники имеет значение и цитологическое исследование мокроты. Это исследование производят обычно при подозрении на новообразование легкого. Для исследования выбирают слизистые участки мокроты сероватого цвета, напоминающие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови. Из выбранного материала деревянной палочкой осторожно (круговыми движениями) приготовляют мазки, которые после высушивания на воздухе окрашивают по гематологической методике. А. Я. Альтгаузен рекомендует искать опухолевые клетки в нативных препаратах, считая, что они ясно выделяются своей величиной и большими ядрами среди нормальных элементов мокроты. Цитологическое исследование препаратов мокроты в окрашенных мазках следует производить вначале малым увеличением микроскопа, с тем чтобы не пропустить клетки новообразования, нередко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов, а затем для более детального изучения структуры клетки пользоваться иммерсионной системой.
БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Для определения бактерийной флоры мокроты пользуются окрашенными препаратами. Для этого на предметное стекло выбирают деревянными палочками гнойные комочки мокроты и растирают их между двумя стеклами, приготовляя таким образом мазки. Мазки не должны быть ни очень толстыми, ни очень тонкими. Затем высушенные на воздухе препараты фиксируют на пламени горелки (трехкратным проведением через пламя). Таких препаратов готовят 2—3. Один из них используют для окраски на микобактерии туберкулеза, другой — для окраски по Граму. В последнем случае в мазке можно найти грамположительные пневмококки — возбудители пневмонии, диплобациллы Фридлеидера грамотрицательные, окруженные капсулой, палочки инфлюэнцы, Пфейффера и другие микроорганизмы, являющиеся выражением смешанной инфекции — стрептококк, стафилококк, катаральный микрококк и всевозможные спирохеты.
Одним из наиболее надежных способов окраски микобактерий туберкулеза является способ Циля — Нильсена. На фиксированный мазок наливают основной фуксин Циля и подогревают препарат до появления паров. После охлаждения мазка краску сливают и мазок обмывают водой, затем мазок обесцвечивают, наливая на стекло 10—15% серную кислоту или 3% солянокислый спирт до появления бледно-розового цвета, после чего мазок вновь смывают водой, затем препарат докрашивают 0,5%о раствором метиленового синего, наливая раствор на полминуты. После синьки препарат обмывают водой, просушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии. При этой окраске микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет. Бактериоскопическое исследование заключается в микроскопировании окрашенного препарата. На окрашенный и высушенный мазок кладут каплю кедрового масла. Микроскопировать начинают с левого верхнего угла, идя сверху вниз, затем вновь поднимаются вверх и т. д., проходя все поля зрения до конца препарата. Туберкулезные микобактерии чаще всего располагаются под углом друг к другу, среди лейкоцитов или внутри них в виде тонких прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без нее. Окрашены они обычно равномерно на всем протяжении в ярко-красный цвет (оттенок цвета артериальной крови).
Ввиду того что широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов меняет морфологию микобактерий туберкулеза, в ряде случаев при исследовании препаратов могут обнаруживаться и ветвистые формы неравномерной величины и бледно окрашенные. Применение антибиотиков и химиопрепаратов нередко способствует прекращению выделения микобактерий. По данным отечественных и зарубежных авторов, исчезновение микобактерий туберкулеза в мокроте наблюдается в 30—80% случаев через 3—6 месяцев после лечения. При кавернозных формах туберкулеза это явление носит нестойкий характер и туберкулезные микобактерии вновь начинают определяться в мокроте.
При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать внимание на возможное присутствие в препарате кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с туберкулезными микобактериями. Кислотоустойчивые сапрофиты, попадая с пищей в организм человека, могут быть выделены из мокроты желудочного содержимого. Особенно часто они отмечаются в мокроте у больных, страдающих различными нетуберкулезными заболеваниями легких — хроническим рецидивирующим бронхитом, новообразованиями легкого, интерстициальной пневмонией, абсцессами легкого и др.; кроме этого, кислотоустойчивые сапрофиты могут в отдельных случаях обитать в ушной сере, носовой слизи, смегме.
Кислотоустойчивые сапрофиты отличаются от туберкулезных микобактерий по следующим признакам:

  1. морфология: кислотоустойчивые сапрофиты обычно более толстые, грубые, редко зернистые в отличие от тонких, изящных часто зернистых туберкулезных микобактерий; кроме того, они отличаются большим полиморфизмом; в одном и том же препарате встречаются длинные и короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, заостренные или веретенообразные;
  2. окраска: кислотоустойчивые сапрофиты часто бывают неравномерно окрашены; наряду с ярко окрашенными встречаются очень бледные экземпляры, а иногда наблюдаются палочки, окрашенные на двух полюсах по-разному; оттенок окраски кислотоустойчивых сапрофитов иной, чем у туберкулезных микобактерий: буроватый или, наоборот, розоватый в отличие от ярко-красных туберкулезных.
  3. расположение на препарате мазка: кислотоустойчивые сапрофиты обычно располагаются в слизи и среди клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватой подкладке, в то время как туберкулезные микобактерии чаще всего располагаются среди лейкоцитов; характерно также их ветвистое расположение.

Обнаружение в мокроте микобактерий с указанными выше тинкториальными и морфологическими особенностями заставляет проверить их спиртоустойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по Цилю — Нильсену мазка чистым спиртом в течение 18—20 минут и дополнительной окраской 0,5% раствором метиленовой синьки. Туберкулезные микобактерии, обладающие, кроме кислотоустойчивости, и спиртоустойчивостью, после дополнительного обесцвечивания спиртом остаются красными. Если красные при окраске по Цилю — Нильсену микобактерии после перекраски теряют свой первоначальный цвет и превращаются в синие палочки, это свидетельствует о том, что они кислотоустойчивы, но спиртоподатливы, т. е. нетуберкулезные. Однако, как показывают литературные данные, этот признак не вполне надежен и в ряде случаев может послужить поводом к ошибочному лабораторному заключению,
Для дифференцировки туберкулезных микобактерий от кислотоустойчивых сапрофитов в последнее время применяется способ дополнительной обработки препаратов жавелевой водой, предложенный Jl. Е. Скрябиной. Для этого с мазка, окрашенного по Цилю — Нильсену, после его микроскопирования в случае наличия кислотоупорных палочек, сомнительных в отношении их туберкулезной природы, осторожно стирают иммерсионное масло и на мазок наливают на 45 минут 0,01% раствор гипохлорита калия. Мазки микроскопируют без дополнительной окраски, которой в данном случае не требуется, так как препараты после обработки этим раствором не теряют синего цвета, а форменные элементы при этом остаются неизмененными. Имеющиеся в препарате кислотоупорные сапрофиты в течение 45 минут полностью обесцвечиваются.
При обработке 0,01% раствором гипохлорита калия препараты не смываются, а туберкулезные микобактерии не обесцвечиваются.
Вторым источником ошибок при бактериоскопическом исследовании мокроты являются предметные стекла, используемые много раз для размазывания мазков и имеющие большее или меньшее количество мелких трещин. В этих трещинах могут застрять очень мелкие частички мокроты с туберкулезными микобактериями. При повторном использовании этих стекол без достаточной механической очистки застрявшие в трещинах микобактерии могут быть ошибочно приписаны другому больному. Кипячение стекол не предотвращает указанной возможности ошибок, так как убитые кипячением микобактерии не теряют способности окрашиваться. Ввиду этого при исследовании материала на туберкулез необходимо пользоваться только предметными стеклами, не имеющими каких-либо трещин и царапин.
В случаях отрицательного результата бактериоскопического исследования мазка следует применять способы обогащения мокроты, в частности способы Кагана, Петрова, Бидерта. В основу их положен принцип гомогенизации мокроты и концентрации микобактерий туберкулеза в небольшом объеме. Несмотря на имеющиеся в литературе указания, что применение методов накопления повышает процент положительных находок, на практике они применяются довольно редко. Получающийся неудовлетворительный результат зависит, по-видимому, от частичного растворения микобактерий туберкулеза в антиформине, уменьшения способности туберкулезных микобактерий к окрашиванию и неполного оседания при нередко применяемом центрифугировании.
МЕТОД ФЛОТАЦИИ. Наиболее эффективным методом обогащения является метод флотации. Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с различным удельным весом вещество с более легким удельным весом в силу физического закона поднимается кверху и увлекает за собой туберкулезные микобактерии, находящиеся во взвешенном состоянии в жидкости. Таким образом, туберкулезные микобактерии «всплывают» на поверхность. Методом флотации может быть обработан любой патологический материал.
Для исследования методом флотации мокроту собирают в течение I—3 дней (при условии если больной выделяет ее очень мало).
Собранную мокроту в количестве от I до 10—15 мл (не больше) переливают в бутылку или колбу емкостью в 250 мл, куда добавляют на глаз 0,5% едкий натр или калий в количестве, равном количеству мокроты, и в течение 5—10 минут тщательно встряхивают для растворения комочков гноя; ставить колбу на водяную баню после добавления щелочи не обязательно, так как мокрота хорошо гомогенизируется и без подогревания. После этого к гомогенизированному материалу добавляют приблизительно 100 мл дистиллированной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое бутылки снова тщательно встряхивают 5—10 минут, затем вновь доливают дистиллированную воду до горлышка бутылки. Последнюю с содержимым оставляют стоять при комнатной температуре на 30—20 минут. После стояния на поверхности жидкости образуется сливкообразное кольцо. Стерильной пипеткой отсасывают часть образовавшегося у горлышка бутылки белого кольца и наносят на два предметных стекла, заранее разложенных на большом стекле, покрывающем нагретую до 70—80 градусов водяную баню. На подсушенный мазок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое наслаивание производят в общем 5—6 раз, причем каждую каплю высушивают до нанесения следующей. Мазки оставляют до полного высыхания на подогретом стекле, покрывающем водяную баню, где их фиксируют. Затем мазки обезжиривают эфиром и подвергают окраске; основной фуксии Циля наливают на предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на 10 минут; затем стекла с мазками промывают водопроводной водой и заливают каждое в отдельности 3% солянокислым алкоголем до полного обесцвечивания. Затем мазки вновь промываются водопроводной водой и докрашивают 0,25%ц водным раствором пикриновой кислоты или 0,5%о раствором метиленовой синьки. Вновь промывают водопроводной водой, высушивают на воздухе и микроскопируют.
В ряде лабораторий для обнаружения микобактерий туберкулеза применяют метод седиментации (осаждения) мокроты вместо флотации. С этой целью при обработке мокроты используют не толуол или бензин, а хлороформ (в том же количестве), который в силу своей тяжести, падая на дно, увлекает за собой микобактерии туберкулеза. Следует отметить, что при обработке мокроты методом седиментации препараты имеют более загрязненный вид, особенно при исследовании промывных вод желудка. Поэтому предпочтительнее пользоваться методом флотации.
При исследовании патологического материала на туберкулезные микобактерии методом флотации следует соблюдать ряд технических деталей во избежание возможных ошибок. Одним из таких источников лабораторных ошибок может явиться недостаточная механическая очистка посуды, зондов, резиновых пробок, пипеток и пр. Поэтому используемая посуда должна подвергаться очень тщательной обработке.
МЕТОД ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ МИКРОСКОПИИ. Явление люминесценции основано на различном свечении микроскопируемого объекта под влиянием ультрафиолетового или коротковолнового видимого света. Люминесцентный метод дает возможность обнаружить микобактерии туберкулеза в значительно большем проценте случаев, чем метод прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю—Нильсену (на 9—10%). Для люминесцентной микроскопии применяется следующая методика. Препараты мазков с исследуемой мокротой фиксируют на пламени горелки и окрашивают смесью ауромина с родамином: ауромин приготовляют в соотношении 1 г на 2000 мл дистиллированной воды. К этому количеству прибавляют 0,1 г родамина. Краску наливают на 15 минут. Затем мазки обесцвечивают 3% солянокислым спиртом (двукратной обработкой по полминуты) и тщательно смывают водой. С целью гашения постороннего материала докрашивают водным раствором кислого фуксина в разведении I; 1000 в течение Vs минуты. Далее препарат высушивают на воздухе и микроскопируют с малым увеличением. Перед микроскопированием следует обязательно положить на конденсор микроскопа I—2 капли дистиллированной воды. В качестве осветителя для микроскопии используют комплект ОИ 18 с ртутнокварцевой лампой СВД 120 А и микроскоп МБИ-i. Обычный конденсор в микроскопе заменяют конденсором темного поля. При окраске препарата смесью ауромина с родамином микобактерии туберкулеза дают золотисто-желтое свечение.
Люминесцентный метод в диагностике туберкулеза проходит период испытаний, поэтому в оценке его нет единого мнения. Основная причина разногласий связана с тем, что не найдена методика, позволяющая дифференцировать микобактерии туберкулеза от кислотоустойчивых сапрофитов.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОМЫВНЫХ ВОД ЖЕЛУДКА. Особенно широкое распространение этот способ получил в клинике туберкулеза у детей, где он используется не только для подтверждения бактериовыделения (так как известно, что большая часть детей, страдающих легочным туберкулезом, заглатывает мокроту), но и с целью ранней диагностики туберкулеза у детей.
Исследование промывных вод желудка применяется также у взрослых для выявления скудной выделяемости бактерий (олигобациллярности). Накопившийся большой литературный материал по этому вопросу показывает, что метод промывных вод желудка является большим подспорьем для клинициста в распознавании малых форм легочного туберкулеза, при дифференциальной диагностике и определении степени активности туберкулезного процесса.
Микобактерии туберкулеза попадают в желудок главным образом при заглатывании содержащей их мокроты. Они могут иметь своим источником свежие, вновь возникшие очаги в легком, еще не доступные рентгенологическому методу, незажившие или не полностью зажившие очаги и старые обызвествленные очаги. Последние могут быть активизированы различными неспецифическими воспалительными нагноительными процессами, которые, вызывая местные деструктивные изменения, могут вести к разрушению капсулы вокруг заглохших очагов и тем самым способствовать выхождению микобактерий туберкулеза из этих очагов с последующим попаданием их в бронхи, а затем в желудочное содержимое.
Исследование промывных вод желудка методом флотации производится следующим образом. Больному утром натощак дают выпить 200 мл дистиллированной воды, после этого сразу с помощью толстого зонда жидкость извлекают из желудка в стерильный стакан. Перед обработкой полученный материал переливают в колбу емкостью в 250—300 мл и приливают к нему 2—3 мл 0,5% раствора едкого натра. Смесь встряхивают в течение 5 минут, добавляют к ней 1—2 мл ксилола или бензина и вновь встряхивают 5—10 минут (дистиллированную воду при обработке промывных вод желудка добавлять не нужно). Затем колбу с содержимым оставляют стоять в течение 30 минут при комнатной температуре. Образовавшееся у горлышка колбы сливкообразное кольцо обрабатывают в дальнейшем по той же методике, как и мокроту.
При исследовании промывных вод желудка методом флотации положительный ответ дают в том случае, если в препарате отмечается не менее 5—7 типичных туберкулезных бактерий. В случаях меньшего количества их исследование необходимо повторить. В клинике имеет значение только повторное обнаружение туберкулезных микобактерий в промывных водах желудка.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОМЫВНЫХ ВОД БРОНХОВ (ПО Я. С. ЗОБИНУ). Метод состоит в том, что путем вливания в бронхи физиологического раствора, нагретого до температуры не ниже 37°, смывают содержимое бронхов. Для этого больному утром натощак орошают через пульверизатор 2 мл 1 % раствора дикаина язык, слизистую оболочку небных дужек, глотки и грушевидных ямок. Через 2— 3 минуты в гортань вливают гортанным шприцем 1—2 мл 2% раствора дикаина. Выждав наступления анестезии (2—3 минуты), кладут больного на бок, соответствующий исследуемому легкому, и медленно вливают гортанным шприцем на середину основания языка физиологический раствор в количестве 10—20 мл. Раствор стекает с основания языка по боковой стенке глотки в гортань и поступает в главный бронх исследуемого легкого. Во время вливания солевого раствора необходимо держать высунутый язык больного марлевой салфеткой, чтобы препятствовать проглатыванию раствора. Во избежание боли от нажима на уздечку языка последнюю смазывают раствором дикаина. О попадании раствора в бронхи легкого узнают по появлению измененного дыхания и хрипов, вызываемых влитым раствором. Положение больного на боку способствует попаданию раствора в нужный бронх Вливание раствора хлористого натрия комнатной температуры вызывает раздражение слизистой бронхов, благодаря чему наступает усиленное отделение слизи и кашель. Больной откашливает раствор вместе со слизью из глубоких дыхательных путей в стерильный стаканчик.
Противопоказанием для промывания бронхов являются недавно перенесенное заболевание сердца и сосудов, сердечная декомпенсация и бронхиальная астма.
Метод исследования промывных вод бронхов представляет большую диагностическую ценность для обнаружения микобактерий туберкулеза у больных, не выделяющих мокроту.



 
« Спондилоартропатии у детей   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »