Начало >> Статьи >> Архивы >> Справочник врача-фтизиатра

Туберкулез пищевода, уха, лечение и профилактика - Справочник врача-фтизиатра

Оглавление
Справочник врача-фтизиатра
Гематогенный диссеминированный туберкулез легких
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез
Рентгенодиагностика туберкулеза легких
Рентгенодиагностика туберкулезного бронхоаденита
Рентгенодиагностика гематогенного и милиарного туберкулеза
Рентгенодиагностика очагового туберкулеза легких
Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких
Рентгенодиагностика плевритов
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - рассеннные поражения легких, изменения плевры
Клиника и лечение туберкулеза у детей
Клинические формы туберкулеза у детей
Бронхоадениты у детей
Диссеминированные формы и плевриты у детей
Каэеозная пневмония, милиарный туберкулез и интоксикация у детей
Клинические формы туберкулеза у подростков
Лечение туберкулеза у детей
Лабораторная диагностика
Бактериологические исследования на туберкулез
Химиотерапия
Резервные туберкулостатические препараты
Побочные явления при химиотерапии
Лекарственная устойчивость микобактерий
Кортикостероидные гормоны
Туберкулинотерапия
Схема химиотерапии
Амбулаторное лечение при химиотерапии
Хирургические методы лечения
Операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе
Экстраплевральный пиевмолиз
Экстраплевральная торакопластика
Пункция и дренирование каверны
Кавернотомия
Перевязка легочных вен, артерии и бронха
Резекция легких
Лечебный пневмоторакс
Неотложная помощь
Питание больных туберкулезом
Питание в острой фазе или при обострении
Пищевой рацион в других случаях
Санаторное и курортное лечение
Туберкулез дыхательных путей
Туберкулез бронхов
Туберкулез пищевода, уха, лечение и профилактика
Туберкулезный менингит
Лечение туберкулезного менингита
Туберкулез костей и суставов
Диагностика костно-суставного туберкулеза
Лечение больных костно-суставным туберкулезом
Спондилит
Туберкулез тазобедренного сустава
Туберкулез коленного сустава
Туберкулез плечевого, голеностопного сустава и костей стопы
Туберкулез плоских костей, черепа и лица
Туберкулез кишечника
Туберкулез брюшной полости
Туберкулез почек
Туберкулез мочеточника и мочевого пузыря
Лечение больных туберкулезом мочевой системы
Туберкулез мужских половых органов
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез глаз
Туберкулез кожи
Эпидемиология
Вакцинация и ревакцинация
Химиопрофилактика туберкулеза
Раннее выявление туберкулеза легких
Врачебно-трудовая экспертиза при туберкулезе
Противотуберкулезный диспансер
Диспансерная группировка
Методика работы по выявлению больных
Организация лечебной работы
Медицинская достментация
Анализ деятельности противотуберкулезных диспансеров
Показания и противопоказания для направления больных туберкулезом на лечение

ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА.

Туберкулез пищевода — вторичное крайне редкое заболевание, является осложнением тяжелых форм гортаннолегочного туберкулеза. Однако описаны единичные случаи туберкулеза пищевода в виде сопутствующего осложнения при казеозном туберкулезе лимфатических узлов, щитовидной железы, при наличии только старых узелков в верхушках легких.
Симптомы; мучительные, жгучие, нередко спастические, резко колющие боли позади грудины, уменьшающиеся после приема пищи. Эти жалобы больных часто затушевываются признаками одновременно имеющегося туберкулезного поражения глотки и гортани. Клинически и на секционном материале туберкулезные поражения пищевода проявляются в инфильтративной, язвенной и рубцовой формах, а по качеству бывают преимущественно продуктивного или преимущественно экссудативного характера. Локализуются чаще в верхнем отделе пищевода.
Течение, исход и предсказание зависят от общего состояния больного, формы, фазы и распространенности туберкулеза: легких, гортани, пищевода и в основном являются серьезными.
Диагноз представляет значительные затруднения. Данные, установленные эзофагоскопией, подтверждаются исследованиями налета на микобактерии туберкулеза цитологически, бактериоскопически, бактериологически биопсией на туберкулез.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА И ПИЩЕВОДА.

В настоящее время общепринятой является комплексная терапия, которая представляет совокупность терапевтических методов, направленных на различные стороны генеза заболевания.
Антибактериальные препараты в комплексном лечении больных туберкулезом дыхательных путей и легких занимают ведущее место. Внедрение в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов радикально изменило прогноз и исход туберкулеза дыхательных путей, рта и пищевода, давая до 80—90% эффективных результатов в виде клинического излечения и значительного улучшения.
Местные — наружные и внутриглоточно-гортанно-бронхиальные методы направлены на ликвидацию туберкулезного процесса в области дыхательных путей, рта и пищевода. Эти местные вмешательства, в особенности хирургические (кюретаж, электрокаустика), конечно, влияют на общее состояние туберкулезного больного.
Антибактериальные препараты снизили на 80% необходимость применения разнообразных местных методов лечения туберкулеза верхних дыхательных путей. Местное лечение остается пока одним из основных методов комплексной терапии только при лечении туберкулеза трахеи и бронхов (удаление грануляций ложкообразными кюретками, интратрахеобронхиальные вливания и аэрозоли растворов антибактериальных препаратов, прижигание трихлоруксусной кислотой инфильтратов и язв и т. п.).
Процессы заживления у больных туберкулезом дыхательных путей при лечении современными антибактериальными препаратами обычно происходят без общих и местных очаговых реакций. Этот факт является характерной особенностью современной антибактериальной терапии при лечении больных туберкулезом дыхательных путей, даже при острых, подострых, преимущественно экссудативных фазах с тяжелой интоксикацией. Однако основное положение, что течение и исход туберкулеза дыхательных путей зависят от общего состояния организма и основного туберкулезного процесса легких, остается незыблемым.
Антибактериальные препараты оказывают наибольший эффект при стационарном лечении больных туберкулезом дыхательных путей. Поэтому каждого больного, заболевшего туберкулезом носа, рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, вследствие особых клинических проявлений этих заболеваний, сопровождающихся хрипотой, афонией, дисфагией, мучительным кашлем и т. п., целесообразно госпитализировать в противотуберкулезный стационар для специального лечения (диета, ларингоскопия, трахеобронхоскопия и т. п.).
Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях противотуберкулезного диспансера показана больным: 1) впервые выявленным до госпитализации; 2) хронически больным в период обострения или рецидива туберкулезного процесса дыхательных путей до госпитализации; 3) больным, выписавшимся из стационара и нуждающимся в дальнейшем наблюдении и лечении; 4) больным, отказавшимся по тем или другим причинам от лечения в противотуберкулезном стационаре.
Хирургическое лечение туберкулеза легких показано после клинического излечения или значительного улучшении туберкулеза дыхательных путей и абсолютно показано при рубцовых стенозах 1 степени бронхов (резекция легкого).

В комплексной терапии больных туберкулезом дыхательных путей наряду с применением антибактериальных препаратов используются все современные общие и местные средства (алоэ, новокаиновые блокады — внутривенно и местно, лидаза для рассасывания рубцов и т. п.). В качестве симптоматического средства борьбы с кашлем при наличии тяжелых форм бронхолегочного туберкулезного процесса назначаются внутривенные вливания 0,5% раствора новокаина, интратрахеобронхиальные вливания 5—10% растворов новокаина по 3—5 мл, внутрикожные новокаиновые блокады в области грудины и в межлопаточном пространстве, ионизация с 2% хлористым кальцием, атропин, никотиновая кислота и др.
При лечении туберкулеза дыхательных путей, рта, пищевода применяются следующие антибиотики и химиопрепараты.
Стрептомицин вводят внутримышечно однократно в суточных дозах подросткам и взрослым 0,5—1 г (500000-41 000000 ЕД). Детям стрептомицин назначают внутримышечно в суточной дозировке, соответствующей возрасту.
В связи с тем что местное лечение при туберкулезе трахеи и бронхов имеет существенное значение, обычно 0,5—0,75 г стрептомицина вводят внутримышечно, а остальные 0,25—0,5 г антибиотика вливают непосредственно в трахею и бронхи. Такой же методики придерживаются и в отношении 5—10% раствора ПАСК, 5—10% растворов салюзида, 1% раствора тибона или 2% раствора тубазида по 3—5 мл. Прерывистое лечение стрептомицином применяется у единичных больных в случаях плохой переносимости препарата, а также при бурно развивающихся рубцовых, стенозируюших процессах, особенно в гортани, трахеи и бронхах.
Интратрахеобронхиальные вливания растворов различных лекарственных средств производят по следующей методике. Больному необходимо кратко объяснить цель вливания и указать на необходимость спокойною, медленного, глубокого дыхания, без напряжения шеи и глотки, через открытый рот, таким образом, чтобы он сам следил за расширением и спадением грудной и брюшной полости. Кроме того, следует предупредить больного о необходимости задержать кашель после вливания. Анестезию производят 3% раствором кокаина или для взрослых и подростков смесью дикаина 0,025 г в 5% растворе новокаина—10 мл. Детям—дикаина 0,005 г в 5% растворе новокаина — 10 мл.
Больным с повышенным глоточным рефлексом производят однократное смазывание кончика языка, а иногда мягкого неба, язычка и глотки. Основной массе больных анестезию осуществляют путем вливания гортанным шприцем, под контролем гортанного зеркала, I мл раствора анестетика с добавлением 2—3 капель 1% адреналина или 2% раствора эфедрина во время фонации на голосовые связки и II мл во время вдоха (для чего полезно предложить больному; «Вздохните») в трахею и бронхи, предварительно наклонив больного в правую или левую сторону со свободно опущенной рукой. После этого, также в момент вдоха, таким же путем вливают гортанным шприцем лекарственный раствор в трахею и бронхи. При необходимости вливания в верхнедолевые бронхи больного необходимо положить на соответствующий бок с приподнятыми ногами. При значительном количестве мокроты, отхаркиваемой больным (100 мл и больше), следует для отхаркивания скопившейся мокроты перед интратрахеальным введением препарата до анестезии влить 3—5 мл физиологического раствора.
Остальные антибактериальные противотуберкулезные препараты применяют по общей схеме лечения больных легочным туберкулезом и, в частности, в виде аэрозолей по 3—5 мл.
Местные методы лечения. Трахеотомию производят при значительно выраженном стенозе гортани и трахеи, только по абсолютным показаниям, у 1% больных туберкулезом дыхательных путей по общим хирургическим принципам. При стенозе гортани, трахеи и бронхов в качестве подсобного лечебного метода рекомендуется использовать подкожное введение кислорода (от 600 до 1000 см3) через пневмотораксный аппарат для борьбы с развивающейся у больных аноксемией.
Активные хирургические местные внутриглоточно - гортанно - трахеобронхиальные вмешательства — электрокаустику, кюретаж  производят как дополнительные мероприятия при наличии плотных преимущественно продуктивных грануляционных разрастаний. При продуктивных опухолевидных формах (туберкуломах) кюретаж, электрокаустика (последняя в трахее и бронхах не производится), выполняемые соответствующими инструментами под местной анестезией, необходимы, так как даже при лечении современными антибактериальными препаратами эти формы туберкулеза носа, глотки, рта, гортани, трахеи и бронхов не рассасываются. Кюретаж с целью биопсии широко используется при дифференциальной диагностике туберкулеза дыхательных путей. В последние годы с этой целью применяется также соскоб с поверхности патологического процесса или взятие материала ватным тампоном для цитологического исследования. Кислотные местные прижигания — трихлоруксусной кислотой применяются в основном при туберкулезе трахеи и бронхов.
Местная санация верхних дыхательных путей у больных туберкулезом может осуществляться консервативными и хирургическими мероприятиями. Консервативные меры проводятся за счет использования как естественных (курортно-климатическое лечение), так и искусственных физиотерапевтических факторов (ингаляции, особенно аэрозолевые, антибиотиков и химиопрепаратов, электротерапевтические процедуры и т. п.).
Хирургические методы санации верхних дыхательных путей у больных туберкулезом в связи с современной антибактериальной терапией могут быть использованы широко. Особо следует обратить внимание на детей, у которых нередко обнаруживаются аденоиды, тонзиллиты и т. п.
С целью раннего выявления и своевременного лечения туберкулеза носа, глотки, рта, гортани подвергаются периодическому осмотру в бронхоларингологических кабинетах:
1) вся так называемая первая группа больных туберкулезом легких, в первую очередь все бацилловыделители, и подвергающихся искусственному пневмотораксу; у больных этой группы верхние дыхательные пути подлежат систематическому осмотру один раз в квартал, а у остальных — не менее 2 раз в год;

  1. все больные второй группы активного туберкулеза легких (с формами инфильтративного, очагового туберкулеза легких, туберкулеза лимфатических узлов в фазе рассасывания или уплотнения, но с выраженными клиническими проявлениями, а также с сухими плевритами с аналогичными клиническими данными) подлежат профилактическому осмотру со стороны верхних дыхательных путей не менее двух раз в год;
  2. все больные туберкулезом, независимо от характера туберкулезного процесса в легких, при появлении хрипоты, афонии, боли при глотании, дисфагии, а также симптомов туберкулеза трахеи и бронхов должны быть немедленно осмотрены бронхоларингологом;
  3. первичные больные, направляемые в туберкулезный диспансер в порядке диагностики, у которых имеются несомненные указания в анамнезе или жалобы на патологические явления со стороны дыхательных путей и полости рта (кровотечения при отсутствии изменений в легких, частые заболевания горла, головные боли, упорные боли в горле, хрипота и т. п.);
  4. дети с бациллярными формами туберкулеза легких и локальным туберкулезом.

Во всех туберкулезных стационарных учреждениях профилактический осмотр носа, глотки, рта, гортани и уха должен производиться у каждого больного независимо от жалоб.

ТУБЕРКУЛЕЗ УХА.

 Турберкулез уха — это главным образом проявление вторичного туберкулеза. Однако описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха. Путь проникновения инфекции — гематогенно-лимфогенный, но возможен также интраканикулярный— тубарный через евстахиеву трубу — и контактное распространение туберкулезного процесса.
Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода — хрящевой и костной части) встречается крайне редко, большей частью в сочетании с туберкулезной волчанкой лица. Наблюдаются следующие формы:

  1. туберкулез ушной мочки в виде ограниченной опухоли, величиной от вишневой косточки до грецкого ореха и даже с куриное яйцо;
  2.  туберкулезная волчанка ушной раковины, также начинающаяся чаще всего на ушных мочках; клинически эта форма не отличается от кожных проявлений волчанки на других местах;
  3. красная волчанка — красные пятна с чешуйками в центре, обычно двусторонняя с последующей атрофией кожи;
  4. lupus pernio — очень редкое заболевание; ушная раковина имеет отмороженный вид, отечна, на ощупь горяча, из слухового прохода выделяется водянистый секрет;
  5. туберкулиды;
  6. бородавчатый туберкулез локализуется на ушных раковинах;
  7. язвенная форма — у ослабленных, истощенных туберкулезных детей и взрослых;
  8. скрофулодерма;
  9. туберкулезный перихондрит наружного уха — редко у детей, но может быть и у взрослых.

Туберкулез среднего уха чаще наблюдается у детей и подростков в виде осложнения туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи. Реже он встречается при активных формах туберкулеза легких у взрослых, примерно, около 3—5%.
Туберкулез среднего уха может возникать остро, подостро и хронически. Острые и подострые формы характеризуются внезапным началом, болью в ухе и обычно наблюдается при бессимптомно протекающих формах туберкулеза легких, костей, лимфоузлов, кожи. Для хронических форм характерно прогрессирующее понижение слуха в виде периодического закладывания, иногда шума в ухе, безболезненное начало гноетечения. Барабанная перепонка инфильтрирована, нередко перфорирована и усеяна милиарными бугорками. При прогрессировании процесса постепенно развиваются паралич лицевого нерва, упорно рецидивирующие грануляции и полипы, несмотря на тщательное неоднократное их удаление, образование свищей и кариес кости. Туберкулезный мастоидит—сравнительно редкое осложнение, особенно у взрослых.
Туберкулез внутренне го уха — крайне редкое осложнение. Характерно медленное, нередко бессимптомное развитие и течение, но иногда глухота может наступить внезапно. Наблюдаются также случаи, при которых в основном преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и т. п.).
Течение, исход и предсказание при современной антибактериальной терапии, за исключением крайне тяжело больных, вполне удовлетворительные.
Диагноз при имеющихся клинических симптомах необходимо подтвердить исследованием на микобактерии туберкулеза, в основном путем посева. Бактериоскопическое исследование должно быть очень тщательным, так как возможны ошибки ввиду имеющихся в отделяемом из уха кислотоупорных нетуберкулезных палочек, Рекомендуются биопсия полипозных грануляций и т. п. При трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечными, мягкими грануляциями.
Лечение. Внутримышечно — стрептомицин в комбинации с приемом ПАСК, фтивазида или салюзида. Местно — удаление полипов, грануляций, раствор стрептомицина (100000 ЕД на 10 г дистиллированной воды или 0,5% раствора новокаина — по 5  капель 3 раза в день). Рекомендуется также закапывание свежеприготовленного 10% раствора ПАСК, вдувание порошка ПАСК, фтивазида или салюзида в среднее ухо. При неспецифических воспали-
тельных процессах, после исследования флоры и чувствительности микобактерий к антибиотикам, показано закапывание пенициллина, фурацилина, вдувание сульфамидного порошка, спирта с борной кислотой и т. п.
Трепанация (простая и радикальная) сосцевидного отростка при современной антибактериальной химиотерапии, особенно у больных с туберкулезным поражением кожи, костной системы, лимфатических узлов, дает удовлетворительные результаты с исходом в клиническое излечение. У больных с активными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозными, диссеминированными, эти операции должны производиться при абсолютных показаниях (при наличии поднадкостничного абсцесса, высокой устойчивой температуре, лейкоцитозе, обильном гноетечении, болей в ухе и т. п.), так как даже при современной антибактериальной терапии после трепанации сосцевидного отростка может наступить ухудшение общего состояния и туберкулезного процесса в легких.



 
« Спондилоартропатии у детей   Сравнительная характеристика роста у детей Чернобыльской зоны »