Начало >> Статьи >> Архивы >> Терапия лекарствами в психиатрии

Шизофрения - Терапия лекарствами в психиатрии

Оглавление
Терапия лекарствами в психиатрии
Лечение бессоницы
Лечение тревоги, депрессии
Мания
Шизофрения

Для понимания целей терапии и ее возможных результатов необходимо краткое описание шизофрении. Шизофрения чаще развивается в молодом возрасте. Начало бывает острым или постепенным. Острая атака может полностью проходить, но может также сопровождаться последующими острыми атаками. Возникающие после одного или нескольких обострений дефекты личности и психики остаются и могут постепенно нарастать.
У многих больных шизофренией в преморбидном периоде изменения личности отсутствуют, у других наблюдаются замкнутость, аутизм, плохая социальная адаптация.
Характерны некоторые проявления шизофрении. Часты слуховые галлюцинации, бред, параноидальные идеи. Могут возникать нарушения мышления, больные ощущают воздействие на их мысли, внедрение мыслей извне, навязывание или исчезновение мыслей. Мышление не концентрируется, контакт затруднен. Ответы не соответствуют задаваемым вопросам. Может нарушаться аффективность, больные трудно идут на контакт, лишены душевности и способности сопереживать. Эмоциональные реакции могут носить парадоксальный характер: например, они могут реагировать неуместным смехом на вещи совершенно не смешные, серьезные.
Помимо патологических изменений психики, при шизофрении могут наблюдаться нарушения положения и двигательных функций, наиболее выраженные при кататонии.
В период активности процесса при шизофрении доминируют галлюцинации, бред и другие яркие проявления, так называемые положительные симптомы. Хроническая фаза характеризуется нарастающей апатией и эмоциональной бледностью, потерей мотивации, бедностью речи и неопрятностью (негативные симптомы).
В лечении этого меняющегося и сложного психопатологического заболевания фармакотерапия является лишь составной частью лечения.

а.   Эффективность лекарственной терапии шизофрении в целом

В целом антипсихотические средства эффективно воздействуют на положительные симптомы при острой шизофрении, такие как галлюцинации, бред и другие грубые продуктивные симптомы. Негативные симптомы, такие как апатия, эмоциональная пассивность, хуже поддаются медикаментозной коррекции. Новое лекарственное средство клозапин, возможно, более эффективно снимает эти симптомы.
Острая фаза шизофрении легче поддается лечению, чем хроническая, но длительное лечение антипсихотическими средствами может предотвратить рецидивы и замедлять развитие тяжелых хронических симптомов у отдельных больных.
Отменять антипсихотические средства следует осторожно, так как возможны рецидивы, особенно при воздействии психосоциальных стрессов.
Исход лекарственной терапии варьирует. Хорошими прогностическими критериями являются нормальное преморбидное состояние личности, острое начало и наличие кататонии в остром периоде. К плохим прогностическим признакам относятся патологическое преморбидное состояние личности, медленное развитие болезни, преобладание негативных симптомов.

б.   Выбор лекарственных средств при шизофрении

Несмотря на то что антипсихотические средства различаются как по терапевтическим, так и по побочным эффектам, их важнейшие для терапии шизофрении эффекты сходны. Различия препаратов заключаются в степени выраженности седативного эффекта (что важно при возбуждении), они различаются по степени подавления гиперактивности (важно для больных с острой шизофренией с продуктивными симптомами) и по степени выраженности холинолитических и экстрапирамидных побочных эффектов. Например, аминазин - это седативное средство, он показан возбужденным гиперактивным больным, у которых может наступить улучшение, но без развития ступора. Галоперидол также обладает необходимыми для гиперактивных больных эффектами. Галоперидол и трифлуоперазин чаще вызывают экстрапирамидные побочные реакции, а тиоридазин и аминазин реже.
Ограничим обсуждение тремя препаратами - аминазином, галоперидолом и флуфеназином, применение которых иллюстрирует многие аспекты лечения при шизофрении.
В период обострения состояние больного таково, что часто показано парентеральное применение лекарственного средства. Обычно используют аминазин в дозе 50-100 мг внутримышечно каждые 6- 8 ч. Однако, когда препарат используют в специализированном психиатрическом учреждении, особенно для лечения больных с серьезными нарушениями, на начальном этапе применяют более высокие дозы и вводят препарат чаще, подбирая режим по состоянию больного. Благодаря а-адреноблокирующему эффекту аминазина при парентеральном применении он может вызывать глубокие гипотензивные состояния, поэтому больного следует наблюдать в течение 30- 60 мин, когда он должен находиться в положении лежа.
Альтернативным средством для применения в острой фазе является галоперидол. Для парентерального применения препарат назначают в дозе 2-10 мг внутримышечно через 6 ч, хотя эффективные дозы варьируют индивидуально и зависят от клинического состояния больного.
Когда выраженность симптомов уменьшается, можно перейти на применение препарата внутрь. Помимо значительных различий фармакокинетики аминазина и его метаболитов, у разных больных варьирует также чувствительность самого болезненного состояния к лекарственному средству. Таким образом, выбор дозы лекарственного средства должен быть очень гибким в зависимости от реакции больного. Эффективные дозы аминазина для применения внутрь варьируют в широком диапазоне, от 25 мг 3 раза в день до 100 мг 3 раза в день и вплоть до 400 мг 3 раза в день и выше, что иногда необходимо для тяжелобольных. Эффективные дозы галоперидола при назначении внутрь также варьируют в широком диапазоне.
После острой фазы, когда заболевание становится контролируемым, может быть желательной поддерживающая терапия для стабилизации и снижения риска рецидива. Если применение аминазина внутрь продолжают, можно снизить дозу с 400 мг/сут до 75 мг на ночь. Однако резко снижать дозу не рекомендуется, так как последствия этого непредсказуемы и возможно ухудшение симптоматики.
Применение лекарственных средств внутрь может быть неэффективным из-за нерегулярности приемов препарата, и иногда биологическую доступность трудно прогнозировать. В связи с этим были разработаны лекарственные формы для внутримышечного введения, создающие депо препарата, из которого он медленно высвобождается в течение 1-3 нед. В случае эффективности аминазина или галоперидола их можно применять в таких лекарственных формах. Одной из подобных лекарственных форм является флуфеназин деканоат в масле (модекат), который вводят глубоко внутримышечно. Начинают с пробной дозы 12,5 мг, затем с интервалом в 4- 7 дней препарат вводят в дозе 25 мг. Инъекции обычно делают с интервалом в 2-4 нед, дозы и интервалы введения для каждого больного подбирают индивидуально.
В специализированных отделениях, в которых производят инъекции депонированных препаратов, осуществляют также наблюдение за больными шизофренией, которые не склонны регулярно принимать препарат внутрь.

в.   Рефрактерная шизофрения

У некоторых больных стандартные антипсихотические средства неэффективны, и к ним требуются другие подходы. Полного единогласия в выборе альтернативного лечения таких больных нет, существует множество методов. К ним относятся электросудорожная терапия (ЭСТ), дополнительное назначение бензодиазепина или лития к стандартным антипсихотическим средствам.
В последнее время при шизофрении стали применять новый антагонист допаминовых рецепторов клозапин. Он оказался эффективным и при рефрактерной к терапии шизофрении. Однако применение клозапина ограничено в связи с наличием у него серьезных побочных эффектов, таких как нейтропения и судороги. Клозапин действует как антагонист на уровне допаминовых рецепторов. Однако в отличие от классических антипсихотических средств он не очень активен в отношении рецепторов и в большей степени блокирует и D4 допаминовые рецепторы. Клинически это эффективное средство для лечения больных шизофренией. В отличие от классических антипсихотических средств он оказывает положительное воздействие на негативные симптомы, и полагают, что его механизм действия связан с функцией 5-ГТ2 рецепторов. Риск развития экстрапирамидных побочных эффектов при лечении клозапином ниже. Применение клозапина в часто ограничено и может быть осуществлено только специалистами и под контролем клеток белой крови в определенном регламенте, чтобы избежать риска тяжелой нейтропении. Больным, получающим клозапин, не следует назначать другие лекарственные средства с высоким риском развития нейтропении, например карбимазол.

г.   Побочные эффекты антипсихотических средств

Побочные эффекты антипсихотических средств представлены в соответствующем разделе Фармакопеи и обобщены в табл.  4.

Таблица  4. Побочное действие антипсихотических препаратов

Психиатрическое

Седация
Депрессия

Экстрапирамидное и моторное

Острая дистония Беспокойство (акатизия) Паркинсонизм Поздняя дискинезия

Автономное

Гипотензия
Острые холинергические эффекты
Сердечные аритмии

На кожу

Фоточувствительность

Эндокринное и метаболическое

Увеличение массы тела Гиперпролактинемия, галакторея
Гинекомастия и потеря либидо у мужчин

Другое

Гепатиты
Кровяные дискразии (особенно клозапин)
Помутнение зрачка и роговицы (аминазин)
Изменения в сетчатке (тиоридазин)

Лечение паркинсонизма и поздней дискинезии может стать клинически проблематичным, поэтому обсуждается более детально в этом месте.

Паркинсонизм

У большинства больных можно добиться улучшения при назначении одного из антипаркинсонических средств из группы холинолитиков, таких, как проциклидин. Однако большинство специалистов не рекомендуют применять эти препараты в качестве корригирующих в обязательном порядке до тех пор, пока не появятся побочные эффекты, которые требуют коррекции.

Поздняя дискинезия

При длительном применении антипсихотических лекарственных средств могут возникать нарушения моторной функции - так называемая поздняя дискинезия, которая проявляется непроизвольными движениями лицевой мускулатуры, гримасами в области рта, непроизвольными сокращениями жевательных мышц и атетоидными движениями головы, шеи и верхних конечностей. Механизм развития этих фармакодинамических эффектов мало понятен. В экспериментальных исследованиях на животных было установлено, что при длительном лечении антипсихотическими средствами повышается число допаминовых рецепторов в базальных ганглиях, что ведет к повышенной активности допаминергических функций, а это, как полагают, и является причиной патологических движений. Другие данные свидетельствуют о вовлечении медиаторных процессов, протекающих с участием ГАМК в области экстрапирамидных мотонейронов,
Позднюю дискинезию чрезвычайно трудно лечить. Холинолитические средства вызывают ухудшение симптомов, и их следует отменить, Можно попытаться очень медленно снижать дозу антипсихотического средства. Однако найти грань дозирования, при которой остаются под контролем психопатологические симптомы и уменьшаются проявления поздней дискинезии, трудно, тем более что иногда она необратима. В случае, если применение антипсихотических средств не приводит к ухудшению симптомов психоза, иногда наблюдается медленное улучшение в течении дискинезии, но порой удается по истечении времени вновь начать лечение антипсихотическими средствами в более низких дозах. Парадоксально, что иногда даже медленная отмена антипсихотических средств сопровождается ухудшением поздней дискинезии и поэтому вновь возвращаются к ранее применявшейся дозе.
Лекарственные средства, которые использовали при поздней дискинезии, - это резерпин и тетрабеназин (уменьшают запасы допамина), литий (способен вызывать десенситизацию допаминовых рецепторов), бензодиазепины (изменяют нейромедиаторные процессы, протекающие с участием ГАМК в области экстра- пирамидного тракта). Применяли также самые различные способы повысить активность ацетилхолина, например источники холина, такие как лецитин. К сожалению, ни один из подобных способов лечения нельзя считать надежным. При использовании нового антипсихотического средства клозапина риск развития экстрапирамидных побочных реакций меньше.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром - это редко встречающаяся, но серьезная реакция идиосинкразии неизвестного генеза. Характеризуется внезапным началом, лихорадкой, акинезией, ригидностью, спутанностью сознания и нарушениями автономных функций, в том числе тахикардией и гипертензией. Это осложнение может заканчиваться летально. Требуется проведение срочных лечебных мер путем активного охлаждения больного и внутривенного введения дантролена.



 
« Тениаты - ленточные гельминты   Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците »