Начало >> Статьи >> Архивы >> Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците

Применение глюкокортикоидов - Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците

Оглавление
Иммунные заболевания
Реакции IV типа
Применение глюкокортикоидов
Лекарственное лечение при аллергических и аутоиммунных заболеваниях
Болезни соединительной ткани
Первичный иммунодефицит
Иммуносупрессия при трансплантации тканей и органов

Применение глюкокортикоидов как противовоспалительных, противоаллергических и иммуносупрессивных средств

Глюкокортикоиды применяются как фармакологические средства, воздействующие на процессы воспаления и иммунные реакции при самых разных клинических ситуациях, некоторые из них перечислены в табл.  2.

Таблица  2. Примеры использования глюкокортикоидов как противовоспалительных или иммуносупрессивных препаратов

 

Противовоспалительное
действие

Иммуносупрессивное действие

Пневмония после аспирации

+ + +

-

Системная красная волчанка

+ + (суставы)

+ +

Острый астматический статус

+ + (аллергический ответ)

- (?)

Аутоиммунная гемолитическая анемия

+ +

Предотвращение отторжения трансплантата

+ (острое отторжение)

+ +

Несмотря на потенциально нежелательные последствия применения глюкокортикоидов, обусловленные их побочными эффектами, которые нельзя недооценивать, показания для осмотрительного применения глюкокортикоидов в медицине, особенно в условиях стационарного лечения, многочисленны. К ним относятся следующие (см. также «Описания лекарств»):
тяжелые аллергические реакции, такие как анафилактический шок; ангионевротический отек, крапивница; обострение тяжелой бронхиальной астмы;
осложненный саркоидоз; болезни соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит у некоторых больных; гломерулонефрит с минимальными изменениями в сопровождении нефротического синдрома; язвенный колит; отек мозга; пузырчатка;
острые лейкозы и лимфомы (в сочетании с другими средствами); аутоиммунная гемолитическая анемия; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
хронический активный гепатит.

В связи с этим важно знать общие принципы применения кортикостероидов.

  1. Необходимо иметь четкое представление о тактике применения и ценности глюкокортикоидов при данном заболевании, поскольку наши знания постоянно пополняются новыми данными относительно клинической ценности препаратов. Например, многие годы глюкокортикоиды применяли при лечении церебральных форм малярии, а затем было установлено, что их использование оказывает отрицательное воздействие.
  2. Если принято решение об использовании стероидов, их следует назначать в адекватных дозах, а при отсутствии эффекта отменять постепенно. Нет ничего хуже, чем лечить больного с применением недостаточных доз и спровоцировать побочные эффекты, не достигнув потенциального возможного положительного терапевтического действия. Несмотря на необходимость применения действующих адекватных доз в начале курса, когда заболевание скорригировано, дозу следует снизить до минимально эффективной. Если характер заболевания позволяет, например тяжелое обострение бронхиальной астмы, гигантоклеточный артериит или обострение ревматоидного артрита, лечение отменяют, медленно снижая дозу. При некоторых острых аллергических состояниях лечение требуется только в течение нескольких дней.
  3. Некоторые заболевания могут служить противопоказанием для применения глюкокортикоидов, поскольку ухудшается их течение.

Это следует иметь в виду при планировании лечения кортикостероидами:
а)   язвенная болезнь в анамнезе;
б)   сахарный диабет;
в)   задержка натрия при сердечной недостаточности, отеках, гипокалиемия при использовании мочегонных средств;
г)   остеопороз;
д)   аффективные расстройства;
е)   детский возраст (в связи с задержкой роста).

  1. Лекарственная форма препарата определяется характером заболевания. Так, для внутривенного введения применяют гидрокортизона гемисукцииат (за исключением тех случаев, когда необходимо применение огромных доз, как при шоке, в подобных ситуациях лучше назначать метилпреднизолон). При назначении препаратов внутрь предпочитают преднизолон. При отеке мозга показан дексаметазон.
  2. В Описании лекарств представлены общепризнанные дозы кортикостероидов. Дозирование преднизолона можно до некоторой степени рассчитать на основании наших знаний о потребности в гидрокортизоне у больных с двусторонней адреналэктомией, которая составляет 20-30 мг/сут, что соответствует дозе преднизолона 5-7,5 мг/сут. Таким образом, суточная доза преднизолона, равная 40 мг, почти в 8 раз превышает выброс глюкокортикоидов корой надпочечников, полностью подавляет секрецию АКТГ и вызывает атрофию надпочечников. При использовании преднизолона в дозе 5 мг/сут секреция АКТГ может не подавляться полностью, тогда как доза 10 мг/сут и выше часто вызывает побочные эффекты (кушингоидная конституция).
  3. Побочные эффекты глюкокортикоидов детально представлены в Описании лекарств. Существенно уменьшить тяжесть побочных эффектов можно, распределяя прием препарата по времени в течение суток или назначая его через день.

Рис.  2. Карточка, которую должен иметь пациент, принимающий кортикостероиды.

ИНСТРУКЦИЯ

  1. Не прерывайте прием стероидных препаратов без разрешения врача. Всегда имейте запас препаратов.
  2. В случае заболевания, сопровождающегося лихорадкой, несчастных случаев, хирургического вмешательства (срочного или другого), поноса или рвоты лечение стероидами должно быть продолжено.

В таких случаях Ваш доктор должен порекомендовать Вам большую дозу или инъекции.

  1. Если Ваши таблетки вызывают диспепсические явления, сразу же проконсультируйтесь с Вашим доктором.
  2. При приеме стероидных препаратов всегда носите эту карту с собой и показывайте ее любому врачу-дантисту, медицинской сестре, акушерке или кому-либо другому, оказывающему Вам медицинскую помощь,
  3. После того, как Ваше лечение стероидными препаратами закончено, Вы должны сообщить любому врачу-дантисту, медицинской сестре, акушерке или кому-либо другому, оказывающему Вам медицинскую помощь, о том, что Вы принимали стероидные препараты.

Я пациент, принимающий на лечении
стероидные препараты,
прием которых не должен прерываться,
а в случае возникновения другого заболевания их прием может быть увеличен.

Более подробные инструкции можно получить в больнице или у врача общей практики, а также указаны на обратной стороне листа.

Распределение приемов по времени.

Ингибирующий эффект экзогенных кортикостероидов на секрецию эндогенных стероидов значительно меньше проявляется, если препарат принимают утром, а не вечером. Риск подавления секреторной активности надпочечников можно снизить, назначая суточную дозу на один утренний прием или за два приема, но до полудня. Разумеется, это не относится к заместительной терапии,
Разумеется, это не относится к заместительной терапии, когда суточную дозу делят на две части и назначают 2/3 утром и остальное на ночь, имитируя нормальный ритм секреции эндогенных стероидов.

Применение через день.

При применении кортикостероидов через день уменьшаются нежелательные катаболические эффекты глюкокортикоидов и снижается степень подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой обратной связи. Однако противовоспалительное и иммуносупрессивное действие длится в течение 48 ч, поэтому потери эффекта не происходит. У некоторых больных эта методология позволяет снизить дозу преднизолона, например, с 60 мг/сут до 80 мг через день, т. е. на 20 мг/сут. Однако у многих больных с бронхиальной астмой и ревматоидным артритом применение препарата через день неприемлемо, так как сопровождается потерей терапевтического действия.

  1. Больных следует информировать об опасности внезапного прекращения приема кортикостероидов, о возможности развития интеркуррентных инфекций, о необходимости тщательного медицинского контроля и информирования всех врачей, медицинских сестер и стоматологов о том, что больной принимает стероиды. У больного постоянно должна быть специальная карточка с предупреждением (рис.  2).
  2. Отмена глюкокортикоидов-это трудная и не всегда успешно выполнимая задача. Если у больного, принимающего глюкокортикоиды, возникнет ситуация, когда он не сможет принять препарат внутрь, например при рвоте или хирургических вмешательствах, следует ввести внутривенно или внутримышечно адекватную дозу гидрокортизона или метилпреднизолона.

Отмену глюкокортикоидов после их длительного применения необходимо производить очень медленно, так как у таких больных секреция АКТГ подавлена и надпочечники атрофированы. После применения преднизолона в дозе 20- 30 мг/сут в течение нескольких месяцев для восстановления гипофизарно-надпочечниковой функции до нормального уровня требуется много месяцев.
При отмене глюкокортикоидов дозу уменьшают постепенно, в течение многих недель или месяцев, что зависит от дозы препарата и длительности его применения в период лечения. Как правило, не удается снизить дозу более чем на 1 мг преднизолона в месяц.
В течение периода лечения стероидами и некоторое время после их отмены следует проявлять настороженность, контролируя течение болезни, появление признаков инфекции, а также в случае травмы или хирургического вмешательства, так как во всех этих ситуациях может потребоваться дополнительное назначение стероидов для восполнения их сверхзатрат при состояниях стресса. Контролировать функцию гипофиза во время отмены кортикостероидов можно, определяя концентрацию АКТГ в плазме, функцию надпочечников и их реакцию путем определения уровня кортизола в плазме (как базального, так и в ответ на введение экзогенного АКТГ).



 
« Терапия лекарствами в психиатрии   Терапия при неврологических болезнях »