Начало >> Статьи >> Архивы >> Терапия при неврологических болезнях

Миастения - Терапия при неврологических болезнях

Оглавление
Менингит и энцефалит
Болезнь Паркинсона
Механизм действия антипаркинсонических средств
Практические аспекты лечения болезни Паркинсона
Эпилепсия
Клиническое применение противосудорожных средств
Эпилептический статус
Мигрень
Применение лекарственных средств при мигрени
Миастения
Мышечная спастичность
Головокружение
Невралгия тройничного нерва и нарушения двигательных функций из-за лекарств

Миастения (myasthenia gravis) - это заболевание, которое развивается вследствие образования антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам скелетной мускулатуры. Причины образования антител не установлены. При этом происходит блокада действия ацетилхолина с симптомами и признаками, напоминающими эффекты кураре, т. е. конкурентной нервно-мышечной блокады. Клинически болезнь проявляется слабостью мускулатуры век, приводящей к птозу и диплопии, затруднениями при жевании, глотании и разговоре. Характерна слабость проксимальных отделов конечностей, но слабость может появляться и в дистальных отделах, и в руках. Возможно развитие слабости дыхательной мускулатуры. Характерно, что при утомлении мышц слабость усугубляется.
Для каждого больного характерны свои особенности развития слабости мышц и изменений, которые могут наблюдаться изо дня в день и от часа к часу.

Механизм действия лекарственных средств, применяемых при миастении

В табл.  7 представлены лекарственные средства, применяемые при миастении. Ингибиторы холинэстеразы предупреждают разрушение ацетилхолина холинэстеразой, и концентрация ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса повышается, преодолевая действие ингибирующих антител.
Кортикостероиды, такие как преднизолон, действуют преимущественно путем подавления продукции лимфоцитами антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Иногда для удаления антител из циркулирующей крови используют плазмаферез, что позволяет снизить степень блокады синапса.

Таблица  7. Препараты, используемые для лечения больных с миастенией
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы
Неостигмин
Пиридостигмин
Эдрофониум (при диагностике)
Иммуносупрессивные препараты
Кортикостероиды
Азатиоприн

Лекарственное лечение больных с миастенией

а.   Диагностика

Эдрофониум

Эдрофониум является ингибитором холинэстеразы с очень коротким действием, и его можно использовать для начальной диагностики миастении. Это особенно ценное средство при исследовании степени слабости мускулатуры лица. Эдрофониум применяется также для дифференциации миастенического криза вследствие тяжести болезни или недостаточности дозы ингибитора холинэстеразы, от холинергического криза при слишком сильном ингибировании холинэстеразы и избытке ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса. Эдрофониум на очень короткое время ухудшает состояние при холинергическом кризе, тогда как при миастеническом кризе, напротив, состояние больных существенно улучшается. Для того чтобы дифференцировать эти два состояния, важно проследить реакцию дыхательной мускулатуры, и, если есть возможность, в этот период больного следует поместить в отделение интенсивной терапии.
Эдрофониум применяется только в отделениях интенсивной терапии. Его вводят внутривенно в начальной дозе 2 мг. Если через 30 с реакции не последует или развивается нежелательный эффект, вводят еще 3 мг. Если вновь нет реакции, применяют еще 5 мг. До применения эдрофониума следует ввести атропин в дозе 0,6-1,2 мг внутривенно для профилактики тяжелой брадикардии.

б.   Лечение

Неостигмин и пиридостигмин

До настоящего времени при легкой миастении применяют ингибиторы холинэстеразы. Дозы этих препаратов подбирают для каждого больного индивидуально. По эффективности они сходны, но есть некоторые отличительные особенности.

  1. Действие неостигмина после применения внутрь менее продолжительное, чем у пиридостигмина (30-45 мин).
  2. У неостигмина выражены мускариновые побочные эффекты, такие как боли в животе, тошнота и понос.
  3. У некоторых больных неостигмин действует быстрее и немного лучше восстанавливает мышечную силу.
  4. Пиридостигмин иногда более эффективен при бульбарной слабости мышц.

Обычно пиридостигмин предпочитают неостигмину. Начинают лечение с дозы 30-60 мг через 6 - 8 ч. Дозу можно повышать, уменьшая интервалы между приемами, например через 3 ч в течение дня, или увеличивая разовую дозу на каждый прием. Суточная доза обычно составляет 300-480 мг, и ее назначают для приема равными частями через 3-4-часовые интервалы. Общую дозу выше 480 мг больные редко хорошо переносят.
Неостигмин в дозе 15 мг эквивалентен пиридостигмину в дозе 60 мг. Начинают лечение с дозы 7,5-15 мг внутрь 4 раза в день, повышая до обычной суточной дозы 120 мг, которую делят на равные дозы, принимаемые с 4-часовым интервалом в дневное время.
В лучшем случае ингибиторы холинэстеразы восстанавливают мышечную силу на 80% от нормального уровня, повышение дозы для достижения полного восстановления не оправдано, так как сопровождается появлением непереносимых мускариновых побочных эффектов, которые иногда можно нивелировать, применяя антагонист мускариновых рецепторов, например атропин по 0,6 мг/сут.
Имеются лекарственные формы для парентерального применения. При этом дозы значительно ниже, чем для приема внутрь, так как препарат плохо всасывается.
Пероральная доза неостигмина, равная 15 мг, соответствует 1,5 мг препарата для внутримышечного введения; 60 мг пиридостигмина внутрь по эффективности соответствует 2 мг для внутримышечного применения. Неостигмин можно также использовать подкожно.
Эдрофониум применяют для контроля адекватности проводимой терапии антихолинэстеразными средствами. Эдрофониум в дозе 2 мг вводят внутривенно приблизительно через 1 ч после приема антихолинэстеразного средства внутрь, когда развивается максимальный эффект препарата, чтобы определить мышечную силу до введения эдрофониума и после этого. Если мышечная сила повышается существенно, можно повысить дозу препарата, применяемого внутрь. Лучше это делать в отделении интенсивной терапии.

Тимэктомия

Приблизительно у 15% больных миастенией диагностируют тимому. У этих больных эффективны преднизолон и азатиоприн. Тим- эктомию производят, как правило, для предупреждения или облегчения обструкции, но течение миастении у таких больных обычно не изменяется. Даже если тимомы нет, часто отмечают структурные аномалии тимуса и приблизительно у 65% больных после тимэктомии улучшается состояние, у 20-25% наступает полная ремиссия, а у 40% уменьшается выраженность симптомов болезни. Тимэктомия особенно показана больным молодого возраста.

Кортикостероиды и азатиоприн

У больных миастенией, которая проявляется только слабостью глазных мышц, с самого начала лечения вместо ингибиторов холинэстеразы применяют преднизолон. Его используют также в том случае, если антихолин- эстеразные средства оказались неэффективными. Преднизолон назначают в небольшой начальной дозе 10 мг/сут внутрь через день, затем дозу постепенно повышают на 5 мг в неделю до общей дозы 1,5 мг/кг через день. При генерализованной миастении больного следует госпитализировать для проведения стероидной терапии. Такое отступление от общей методики применения кортикостероидов объясняется тем, что при назначении больших доз в начале терапии они могут вызывать ухудшение в состоянии больных миастенией. Когда эффект кортикостероидов проявится полностью, дозу можно постепенно уменьшать, как это делается при других заболеваниях. Во время периодических ухудшений состояния эффективно также применение кортикостероидов короткими курсами.
При очень тяжелой миастении, у больных с тимомой, а также в тех случаях, когда тимэктомия оказалась неэффективной, целесообразно назначить комбинированное применение преднизолона с азатиоприном (2,5 мг/кг).
При тяжелом заболевании и неэффективности преднизолона и азатиоприна состояние больного может улучшаться после плазмафереза.

в.    Лечение при кризах

Миастенический криз

Миастенический криз часто сочетается с холинергическим кризом. В отделении интенсивной терапии под наблюдением невропатолога осуществляют мероприятия по восстановлению вентиляции легких, отменяют ингибиторы холинэстеразы и иногда проводят обмен плазмы.
При миастеническом кризе мускулатура гортани, глотки и дыхательная мускулатура могут так ослабевать, что становятся невозможными самостоятельное дыхание и дыхательные движения мышц. Криз может быть спровоцирован различными факторами, в том числе инфекциями, большой физической нагрузкой, а также нерегулярным приемом лекарств. Лекарственные средства, представленные в табл.  8, могут ухудшать течение болезни и провоцировать криз. Больные миастенией очень чувствительны к миорелаксантам конкурентного действия типа кураре, но менее чувствительны к сукцинилхолину.

Таблица  8. Препараты, усугубляющие миастению
Аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин, стрептомицин)
Антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид)
Антагонисты β-адренорецепторов (пропранолол)
Фенотиазин
Фенитоин
Хинин и хинидин
Седативные и снотворные средства (например, барбитураты)

Миастенический криз можно диагностировать с помощью эдрофониума (см. выше). Лечение осуществляют с использованием искусственной вентиляции легких. При истинном миастеническом кризе больные могут быть резистентны к ингибиторам холинэстеразы, которые часто отменяют на период проведения искусственной вентиляции в отделении интенсивной терапии. После завершения криза препараты назначают вновь, и они оказывают хорошее терапевтическое действие.
В таких ситуациях плазмаферез позволяет восстановить чувствительность к антихолинэстеразным средствам.

Холинергический криз

Усиленная никотиновая и мускариновая активность холинорецепторов, вызванная передозировкой ингибиторов холинэстеразы, проявляется мышечными подергиваниями, бледностью, потоотделением, сужением зрачков и обильной саливацией. Для уточнения диагноза применяется тест с эдрофониумом (см. выше). Необходимо отменить препараты, а в качестве антидота может потребоваться атропин.



 
« Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците   Тетработриаты и мезоцестоидаты »