Начало >> Статьи >> Архивы >> Терапия при неврологических болезнях

Клиническое применение противосудорожных средств - Терапия при неврологических болезнях

Оглавление
Менингит и энцефалит
Болезнь Паркинсона
Механизм действия антипаркинсонических средств
Практические аспекты лечения болезни Паркинсона
Эпилепсия
Клиническое применение противосудорожных средств
Эпилептический статус
Мигрень
Применение лекарственных средств при мигрени
Миастения
Мышечная спастичность
Головокружение
Невралгия тройничного нерва и нарушения двигательных функций из-за лекарств

а.   Общие правила

Классификация эпилепсии, приведенная выше, является лишь эмпирической основой для описания эффективности лекарственных средств при различных клинических вариантах. Поскольку механизм действия лекарственных средств на функциональном нейрональном уровне изучен мало, такой подход оправдан. Однако некоторые противосудорожные средства эффективны только при конкретных формах эпилепсии. В табл.  4 они представлены в порядке убывающей эффективности в каждом случае.
Цель терапии заключается в подавлении судорожных припадков без нарушения психических и моторных функций, а у детей - без изменений поведения, которые могут вызвать проблемы в школе.

Таблица  4. Препараты выбора при конкретных видах эпилепсии


Вид эпилепсии

Препарат выбора

Генерализованные тонико-клонические припадки (grand mal)

Фенитоин
Карбамазепин
Вальпроат
Примидон
Фенобарбитал

Малый эпилептический припадок (petit mat)

Вальпроат
Этосуксимид

Частичные припадки (простые и сложные)

Карбамазепин
Фенитоин
Примидон
Фенобарбитал

Миоклонические судороги

Вальпроат
Клоназепам

Grand mal + petit mal

Вальпроат
Карбамазепин + этосуксимид

По возможности лечение следует ограничить одним препаратом, и при тщательном подборе дозы это возможно. Второй препарат назначают только в том случае, если эффективность первого недостаточна, несмотря на необходимую концентрацию его в крови, либо если первый из выбранных препаратов вызывает непереносимые побочные эффекты. Комбинированная терапия может стать необходимой, если больной страдает не одной формой эпилепсии, например тонико-клонические припадки сочетаются с эквивалентами эпилепсии.
Терапевтическая широта действия у всех противосудорожных препаратов небольшая, поэтому важен тщательный индивидуальный подбор дозы, чтобы обеспечить терапевтический эффект при минимальных побочных реакциях. С целью подбора индивидуальных терапевтических доз по возможности следует определять концентрацию препарата в плазме или сыворотке крови. Важные детали индивидуального дозирования лекарственных средств представлены в разделе Лекарства. В табл.  5 приведены обычные дозы препаратов для взрослых, диапазон терапевтических концентраций их в крови и некоторые сведения о показаниях для определения концентрации противосудорожных средств в плазме в клинических условиях.
Для удобства применения препаратов предпочтительнее препараты, которые предназначены для приема 1 раз в сутки, но это не всегда возможно, так как побочные эффекты проявляются при максимальной концентрации препарата в крови, которая создается после однократного приема большой дозы. Однако большинство противосудорожных средств можно использовать при приеме 2 раза в день. К дозозависимым побочным эффектам противосудорожных средств относятся общее седативное действие, нистагм, атаксия, а также психологические изменения, такие как спутанность сознания, потеря памяти и депрессия. Кроме того, противосудорожные средства могут вызывать некоторые изменения настроения и поведения.

б.   Специфические особенности индивидуальной терапии

В качестве примера обсудим детали начального этапа применения фенитоина у взрослых. Фенитоин можно назначать в начальной суточной дозе 300 мг (однократно на ночь или за два приема). Через 2 нед у большинства больных достигается состояние стабильного равновесия концентрации препарата в крови (при этом следует определить концентрацию препарата в крови). Если у больного припадки не возникают, дозу можно не менять. Если эффект неполный, дозу можно наращивать (в зависимости от концентрации препарата в крови) на 25 мг/сут или на 50 мг/сут, но не ранее чем через 4 нед. Как только припадки У больного прекращаются, лечение продолжают, не изменяя дозу, но тщательно контролируя побочные эффекты, так как кумуляция фенитоина иногда наблюдается в сроки, превышающие 2-4 нед.
Концентрация фенитоина в плазме может служить руководством для контроля терапии, а не средством достижения определенной концентрации препарата. Коррекцию дозы осуществляют, чтобы устранить припадки с минимальными побочными эффектами. Это можно проиллюстрировать на следующем примере.

  1. Если при начальной дозе 300 мг/сут концентрация фенитоина находится на терапевтическом уровне или даже ниже, а у больного отсутствуют припадки и побочные эффекты, дозу не изменяют.
  2. Если концентрация фенитоина в крови находится на нижнем уровне терапевтических концентраций (около 40-60 мкмоль/д) и у больного отсутствуют признаки интоксикации, но по-прежнему случаются припадки, дозу препарата следует увеличить, чтобы содержание фенитоина в плазме крови возросло до 80 мкмоль/л.

Таблица  5. Дозировки и уровни терапевтических концентраций в плазме различных противосудорожных препаратов


Препарат

Обычный взрослый уровень дозирования при устойчивом состоянии после постепенного введения

Известный уровень терапевтической концентрации в плазме

Необходимость определения концентраций в плазме крови

Карбамазепин

600—1200 мг/сут

17—42 мкмоль/л (4—10 мкг/мл)

Необходимо

Клоназепам

4—8 мг/сут (за 3—4 приема)

41 —285 мкмоль/л (13—90 мкг/мл)

Необходимость неизвестна

Этосуксимид

1 —2 г/сут

284—710 мкмоль/л (40—100 мкг/мл)

Может быть полезной, однако выбор дозировки, как правило, основывается на клиническом опыте врача

Фенобарбитал

90—180 мг/сут

43—172 мкмоль/л (10—40 мкг/мл)

Необходимо только относительно

Фенитоин

300—4Q0 мг/сут

40—80 мкмоль/л (10—20 мкг/мл)

Может быть определена для подбора индивидуальной дозы

Примидон

500—1000 мг/сут

(Определяют концентрацию фенобарбитала)

Необходимо только относительно

Вальпроат

1000—1600 мг ежедневно

350—700 мкмоль/л (50—100 мкг/мл)

Не очень нужно

Вигабатрин

2—4 г/сут

?

Необходимость неизвестна

  1. Если концентрация фенитоина в плазме крови находится на верхней границе терапевтической (около 80 мкмоль/л) и у больного отсутствуют признаки интоксикации, но припадки случаются, дозу препарата наращивают очень осторожно, так как у некоторых больных припадки прекращаются только при таком увеличении дозы, чтобы концентрация препарата в плазме крови превысила 80 мкмоль/л. Однако в таких случаях признаки токсичности необходимо выявлять еще более внимательно.

Следует помнить, что у больных со сниженной связывающей способностью плазменных протеинов, например при почечной недостаточности или при беременности, концентрация несвязанного «свободного» фенитоина выше, чем этого можно было ожидать на основании данных о его общей концентрации в крови, которая регистрируется при измерении, а следовательно, терапевтическая широта концентрации препарата уменьшается.
Принципы лечения больных эпилепсией другими лекарственными средствами сходны с описанными для фенитоина, хотя проблемы «насыщаемости метаболизма» нет. Важно иметь в виду, что карбамазепин индуцирует свой собственный метаболизм и через 1-2 нед лечения концентрация в крови снижается без изменения дозы.

в.   Отмена противосудорожных средств

У некоторых больных через некоторое время лечение можно отменить. Обсуждение проблемы о возможности и сроках прекращения лечения вызывает много затруднений, особенно у тех больных, которые управляют транспортными средствами, так как разрешение на управление они получают лишь в том случае, если в течение двух лет у них не было припадков (например, в Великобритании). Решение об отмене лечения принимают только в том случае, если в течение двух лет не было припадков, за исключением больных с недавно возникшими припадками (для этой категории больных срок уменьшен до года). Лекарственные препараты отменяют медленно, по одному. У больных с фокальными припадками эпилепсии или при имеющихся признаках поражения мозга, когда риск рецидива очень высок, лечение лучше не прекращать. До отмены лечения следует обсудить проблему с больным. После отмены лечения больные не должны управлять транспортными средствами в течение 6-12 мес.



 
« Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците   Тетработриаты и мезоцестоидаты »