Начало >> Статьи >> Архивы >> Терапия при неврологических болезнях

Менингит и энцефалит - Терапия при неврологических болезнях

Оглавление
Менингит и энцефалит
Болезнь Паркинсона
Механизм действия антипаркинсонических средств
Практические аспекты лечения болезни Паркинсона
Эпилепсия
Клиническое применение противосудорожных средств
Эпилептический статус
Мигрень
Применение лекарственных средств при мигрени
Миастения
Мышечная спастичность
Головокружение
Невралгия тройничного нерва и нарушения двигательных функций из-за лекарств

Менингит и энцефалит

В табл.  1 представлены основные возбудители менингита и лекарственные средства, применяемые для лечения вызванного ими заболевания.
В соответствующей статье изложены основные принципы лечения при инфекционных заболеваниях, но в терапии менингита имеются некоторые особенности.

Таблица 1. Лечение при бактериальных и грибковых менингитах


Микроорганизм

Лечение выбора

Альтернативный
препарат

Менингококк (N.meningitidis)

Бензилпенициллин

Хлорамфеникол

Пневмококк (Step, pneumoniae)

»

»

Н. influenzae

Ампициллин + хлорамфеникол

Только хлорамфеникол

E. coli

Цефотаксим

Цефуроксим или цефалоспорин третьего поколения

Staph, aureus

Бензилпенициллин + клоксациллин

Ванкомицин

Salmonella spp.

Ампициллин

Хлорамфеникол

M. tuberculosis

Рифампицин + изониазид+
этамбутол + пиразинамид

Как при легочном туберкулезе

Listeria monocytogenes

Ампициллин + тобрамицин

Хлорамфеникол

Legionella pneumophila

Эритромицин

 

Cryptococcus neoforma ns

Амфотерицин В + флуцитозин

 

Токсоплазмоз

Сульфадиазин + пириметамин

 

Начальное лечение

Лечение начинают сразу же после взятия крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) для исследования. Идентификацию возбудителя следует попытаться провести как можно скорее путем микроскопии мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму, чтобы назначить наиболее адекватный антибиотик. Однако если идентифицировать микроорганизм невозможно, лечение нельзя откладывать в ожидании результатов микробиологического анализа культуры.
У детей до 6-летнего возраста менингит чаще вызывает Н. influenzae, а у новорожденных Е. coli, поэтому лечение начинают ампициллином и хлорамфениколом (левомицетин) или цефотаксимом. Дозирование хлорамфеникола для детей имеет особенности, рассмотренные нами ранее.
У детей старшей возрастной группы и у взрослых возбудителем чаще являются кокки, поэтому лечение начинают бензилпенициллином (пенициллин G) внутривенно, коррекцию проводят по результатам бактериологического анализа. При аллергии к пенициллину следует начать лечение хлорамфениколом внутривенно.

Путь введения

Все антибиотики, назначаемые при остром менингите, за исключением ко-тримоксазола, а также препаратов, применяемых при туберкулезном менингите, вводят внутривенно. Необходимости в подоболочечном применении препаратов нет, так как используемые лекарственные средства проникают в ЦСЖ, особенно в случае воспаления мозговых оболочек.

Продолжительность лечения

Лечение следует продолжать по крайней мере 5-7 дней после прекращения лихорадки при наличии небольшого числа белых клеток крови (менее 50 · 109/л) в цереброспинальной жидкости при повторном исследовании. При пневмококковом менингите лечение продолжают в течение 14 дней после прекращения лихорадки и как минимум 3 нед при инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, когда частота рецидивов высока.

Осложнения менингита

Помимо обычных методов ухода за тяжелобольными, таких как поддержание водноэлектролитного баланса, проходимости воздухоносных путей и предупреждения аспирации у коматозных больных, при менингите требуются дополнительные специфические меры лечения. Судороги купируют внутривенным введением диазепама, хлорметиазола или фенитоина. При отеке мозга применяют маннитол внутривенно 1 г/кг массы тела в форме 20% раствора (т. е. 350 мл для человека с массой тела 70 кг); препарат вводят в течение 20 мин и в случае необходимости повторяют через 4-12 ч, всего максимум 200 г за 24 ч.

Кортикостероиды могут быть использованы у детей, но у взрослых при отеке мозга вследствие менингита клиническая ценность этих препаратов не подтверждена. Головные боли купируют обычными анальгетиками, хотя в тяжелых случаях могут потребоваться наркотические анальгетики.

Предупреждение менингита

При истечении ЦСЖ через нос или уши появляется риск менингита, поэтому у таких больных проводят профилактическое лечение феноксиметилпенициллином по 500 мг внутрь 4 раза в день до прекращения выделений.
Лицам, пребывавшим в тесном контакте с больным менингитом (члены семьи, одноклассники, учителя), следует назначить антибиотики профилактически. Средством выбора является рифампицин по 600 мг внутрь 2 раза в день в течение 2 дней. Альтернативным средством является миноциклин (Minocycline) по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней. Применяют также сульфадиазин по 1 г внутрь 2 раза в день в течение двух дней (особенно в развивающихся странах, так как он менее дорогостоящий), однако, к сожалению, многие линии менингококков, например, группы А и В в настоящее время резистентны к сульфаниламидам. Во время эпидемий инфекции, вызванной некоторыми группами менингококков, альтернативным методом может служить иммунизация с использованием менингококковых вакцин, что обеспечивает невосприимчивость к инфекции в течение 3 лет.

Туберкулезный менингит

Принципы лечения при туберкулезном менингите сходны с таковыми при туберкулезе легких. К счастью, большинство противотуберкулезных средств хорошо проникают в ЦСЖ, за исключением стрептомицина. Лечение начинают рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 мес, продолжая применение рифампицина и изониазида еще 10 мес. Альтернативной комбинацией в развивающихся странах является изониазид, пиразинамид и стрептомицин. Несмотря на плохую пенетрацию стрептомицина в ЦСЖ его, как правило, применяют внутримышечно, а подоболочечное введение не рекомендуется.
Кортикостероиды обычно не назначают, но при спинальном блоке, повышенном внутричерепном давлении, неврологических нарушениях или высокой концентрации протеина в ЦСЖ можно использовать преднизолон по 20-40 мг внутрь ежедневно.

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса

Вирус простого герпеса чаще всего служит причиной острого вирусного энцефалита с летальным исходом. Вирус герпеса - это ДНК- содержащий вирус; существует два типа вирусной ДНК. Вирус, содержащий ДНК I типа, вызывает энцефалит. Летальность при отсутствии терапии очень высока. Вирус обладает селективностью, поражая височные доли, лимбическую систему, нижние лобные и теменные доли.
Энцефалит, вызванный вирусом герпеса, сопровождается изменениями личности, потерей памяти, афазией и судорогами, а также лихорадкой, слабостью, миалгиями и нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
Ацикловир является средством, снижающим летальность и уменьшающим тяжесть клинических проявлений. Его вводят внутривенно в дозе 10 мг/кг через 8-часовые интервалы в течение 10 дней. Препарат обычно переносится без выраженных побочных эффектов, но может вызывать головную боль, сыпи, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и функции печени и почек.

Другие формы менингита и энцефалита

Cryptococcus neoformans - это один из грибков, чаще всего вызывающий остро проявляющиеся заболевания нервной системы. Лечение следует проводить с использованием флюцитозина по 150 мг/кг внутривенно ежедневно и амфотерицина по 5 мг в день внутривенно с повышением дозы до общей, равной 1 мг/кг в сутки. В дальнейшем эту дозу можно использовать через день, всего на курс рекомендуется 2- 3 г.
Амфотерицин может вызывать почечную, печеночную реакцию, а также обладает гемато- и нейротоксичностью (см. раздел Лекарства). Альтернативным средством является флюконазол, и он все чаще используется для лечения при остром криптококковом менингите и для профилактики его рецидивов, а также у больных с ВИЧ.
В случае вовлечения нервной системы при болезни легионеров используют эритромицин по 0,5-1 г внутривенно каждые 6 ч в течение 3 нед.
Больных с менингоэнцефалитом, вызванным Listeria monocytogenes и возникающим, как правило, при угнетении иммунитета, лечат ампициллином по 1 г внутривенно каждые 4 ч и тобрамицином по 2,5 мг/кг внутривенно через 8 ч.
При менингоэнцефалите, возбудителем которого является Borrelia burgdorferi, назначают бензилпенициллин в дозе 1,2 г внутривенно ежедневно в течение 10 дней.
При токсоплазмозе, который может развиваться у больных с ВИЧ, назначают сульфадиазин по 4 г внутрь на начальном этапе, затем по 2- 6 г ежедневно в комбинации с пириметамином по 100- 200 мг (вначале), а впоследствии по 25 мг ежедневно. Для устранения эффекта пириметамина на метаболизм фолатов используют лейковорин в дозе 2-10 мг в день.
При риккетсиозах, поражающих нервную систему, требуется применение  или тетрациклина.



 
« Терапия при аллергии, болезнях соединительной ткани и иммунодефиците   Тетработриаты и мезоцестоидаты »