Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Вывихи бедра - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ВЫВИХИ БЕДРА (LUXATIO FEMORIS)
Травматические вывихи бедра возникают вследствие непрямой массивной травмы (падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие и др.) преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Прямой механизм травмы не свойственен этой патологии. Непрямой механизм вывиха бедра обусловлен рычагообразным действием всего бедра и дистальной части конечности. При этом создается двуплечный рычаг — рычаг первого рода. Длинным плечом рычага является вся нижняя конечность, расположенная дистальнее края вертлужной впадины, а коротким — расположенная внутрисуставно головка бедренной кости. Точкой опоры является край вертлужной впадины, в который упирается шейка бедренной кости. При продолжающемся действии насилия, переходящего за пределы естественного объема движений в суставе, рычаг первого рода, вращаясь вокруг точки опоры, приводит к дальнейшему перемещению короткого плеча рычага, головка выходит (как бы выдавливается) из вертлужной впадины, наступает вывих. Вывихи бедра встречаются сравнительно редко, в 3—7 % всех вывихов. Это объясняется анатомофизиологическими особенностями тазобедренного сустава: значительной глубиной вертлужной впадины, увеличивающейся за счет хрящевой вертлужной губы (labrum acetabulare), полной конгруэнтностью суставных поверхностей, крепостью сумочно-связочного аппарата, особенно вплетающихся и без того плотную и прочную капсулу сустава и дополнительно укрепляющих ее таких мощных связок как lig. iliofemorate, lig. pubofemorale и lig. ischiofemorale (первые две связки укрепляют капсулу сустава по передней и, частично, верхней и нижней поверхности, последняя — по задней), прикрытием сустава мощными мышцами, предохраняющими его от внешних воздействий, и значительным объемом движений в суставе при относительно малых функциональных запросах к нижней конечности в целом. Помимо этого круглая связка бедра (lig. teres) в норме также участвует в плотном удержании головки бедра в суставе. В зависимости от смещения головки бедренной кости различают четыре основных вывиха бедра: задневерхний, или подвздошный; задненижний, или седалищный; передневерхний, или надлонный, и передненижний, или запирательный. Чаще встречается подвздошный вывих бедра, составляющий 80—85 % всех вывихов в тазобедренном суставе, затем седалищный вывих, запирательный и реже всех — надлонный вывих бедра.
Клиника. Основным симптомом при распознавании травматического вывиха бедра является деформация. Каждому вывиху соответствует определенное положение головки бедренной кости, а следовательно, и всей нижней конечности по отношению к туловищу и здоровой ноге пострадавшего (рис. 124). Обязательно проводят сравнительный осмотр.
Задневерхнему (подвздошному — luxatio femoris iliaca) вывиху бедра свойственно незначительное приведение поврежденной нижней конечности, легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах и ротация ноги внутрь (рис. 125). Большой вертел располагается над линией Розера — Нелатона. Ягодичная область на стороне вывиха приобретает большую округлость, а паховая складка выглядит более рельефно. Поясничный лордоз несколько увеличен. Укорочение ноги достигает 5—6 см.


Рис. 124. Положение костей и нижней конечности при подвздошном (а), седалищном (б), надлонном (в) и запирательном(г) вывихе головки бедренной кости.
При задненижнем (седалищном — luxatio femoris ischiadica) вывихе бедра деформация выражена значительно резче (рис. 126). Приведение, сгибание и внутренняя ротация ноги выражена настолько сильно, что при положении пострадавшего лежа на спине больное бедро перекрещивает здоровую ногу выше коленного сустава. Большой вертел прощупывается несколько выше линии Розера — Нелатона. Укорочение ноги незначительное — всего 1—2 см. Лордоз выражен отчетливо. Под лобково-бедренной связкой определяется западение мягких тканей.
Передневерхний (надлонный или лонный — luxatio femoris suprapubica или luxatio femoris pubica) вывих бедра характеризуется незначительным отведением конечности и ее наружной ротацией. Нога может находиться в состоянии небольшого сгибания в тазобедренном и коленном суставах или в выпрямленном положении. Головка бедренной кости прощупывается под паховой связкой. Иногда она отчетливо контурирует здесь, как бы выполняя собой углубление паховой области. Большой вертел смещен кпереди и прощупывается в стороне от линии Розера — Нелатона. Укорочение ноги незначительное.

Рис. 127. Передненижний (запирательный) вывих левого бедра.

Рис. 125. Задневерхний (подвздошный) вывих бедра.
Задненижний вывих правого бедра
Рис. 126. Задненижний вывих правого бедра.
Передненижний (запирательный — luxatio femoris obturatoria) вывих бедра характеризуется резким сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах, значительной наружной ротацией и отведением бедра (рис. 127). Мягкие ткани внутренней поверхности бедра напряжены. Большой вертел по сравнению со здоровым бедром прощупывается на необычном для него месте.
Таким образом, задним вывихам бедра свойственны приведение и внутренняя ротация конечности, а передним — отведение и наружная ротация. И тем, и другим вывихам свойственны сгибательные установки в тазобедренном и коленном суставах. Перечисленные деформации выражены сильнее при нижних вывихах.
Другими симптомами, общими для всех видов вывиха бедра, являются сильная боль, отсутствие активных движений, пружинящая подвижность при попытке пассивно изменить положение бедра. Головка бедренной кости на своем обычном месте отсутствует, имеется относительное укорочение конечности.
В связи со смещением головки бедренной кости большой вертел прощупывается в несвойственном ему месте. Нарушается равнобедренность, а также прямоугольность треугольника Бриана, большой вертел располагается в стороне от линии Розера—Нелатона, а линия Шемакера проходит атипично. Все это определяется при сравнительном обследовании тазобедренных суставов.
Клиническая картина надлонного вывиха бедра напоминает перелом шейки бедренной кости (положение конечности, боль, отсутствие активных движений и др.). Однако при вывихе можно произвести пружинящие пассивные движения. В сомнительных случаях проводят рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить диагноз и морфологические особенности смещения головки бедренной кости.
Иногда вывиху головки бедренной кости сопутствуют такие осложнения, как повреждение седалищного нерва или заднего края вертлужной впадины (при задненижнем или задневерхнем вывихе), сдавление бедренной артерии или одноименного нерва (при передневерхнем вывихе), травма запирательного нерва (при передненижнем вывихе бедра), отрыв костной ткани от края вертлужной впадины, повреждение покровного хряща головки бедра, разрывы мышц и др.
Лечение. При травматических вывихах бедра лечение заключается в обезболивании,устранении вывиха, кратковременной фиксации и функциональной терапии. Устранение свежих вывихов производят под наркозом в порядке оказания больному неотложной помощи. Несвежие вывихи бедра подлежат также одномоментному устранению под наркозом. При неудаче прибегают к открытому вправлению головки бедренной кости. Застарелые вывихи требуют оперативного лечения — открытого вправления головки бедренной кости по типу артропластики. Иногда, в особо запущенных случаях, прибегают к паллиативным операциям: подвертельной остеотомии, созданию навеса или артродезу сустава. Среди многих способов устранения вывиха бедра наибольшее распространение получили два способа: Коллена — Джанелидзе, Коломбо — Стимсона — Джанелидзе и Кохера.
Способом Коллена — Джанелидзе (Коломбо — Стимсона — Джанелидзе) устраняют свежие задние (подвздошный и седалищный) и передненижний (запирательный) вывихи бедра. Больного укладывают на стол животом вниз (рис. 128) так, чтобы передние верхние ости упирались в плоскость стола или в мешочек с песком. Поврежденную ногу свешивают через край стола. Помощник прочно фиксирует таз, надавливая руками на крестец и прижимая таз к столу. Через 15—20 мин свободного свисания поврежденной конечности она постепенно занимает положение, близкое к вертикальному. Хирург становится между краем стола и поврежденной конечностью, сгибает ногу в коленном суставе до угла 90° и слегка отводит ее в тазобедренном суставе. Разноименную с вывихнутой ногой руку хирург ставит на область подколенной ямки, а второй рукой удерживает голень за область голеностопного сустава.

Медленно, без резких движений, хирург надавливает на область подколенной ямки, осуществляя вытяжение по оси бедра. Одновременно противоположной рукой, пользуясь голенью как рычагом, хирург производит наружную и внутреннюю ротацию бедра. В этот момент происходит вправление головки бедренной кости, сопровождающееся характерным щелкающим звуком. Иногда, особенно у мускулистых людей, усилия руки, помещенной в область подколенной ямки и осуществляющей вытяжение по оси бедра, бывает недостаточно. Тогда хирург производит вытяжение по оси бедра давлением своего колена, противоположного вывихнутому бедру. Об устранении вывиха свидетельствует появившаяся свобода движений в тазобедренном суставе и возможность разогнуть ногу. Обязательно проводят рентгенологический контрольный снимок.
Устранение вывиха бедра
Рис. 128. Устранение вывиха бедра по Коллену — Джанелидзе:
а — положение больного до устранения вывиха; б — в момент устранения вывиха.
Способ Кохера применяют при свежем передневерхнем (надлонном) вывихе бедра в тех случаях, когда устранение вывиха по Коллену — Джанелидзе не удалось, а также при устранении всех несвежих вывихов. Хирург осуществляет вправление головки бедренной кости путем рычагообразного действия всей нижней конечностью больного. Пострадавшего укладывают на спину на стол или низкую кушетку. Помощник обеими руками тщательно фиксирует таз за передние верхние ости, прижимая его к столу. Хирург становится со стороны вывихнутой ноги, захватив ее рукой, разноименной с вывихнутой ногой, за верхнюю треть голени, а второй рукой — за нижнюю треть голени. При устранении передневерхнего вывиха головки бедренной кости хирург добивается положения крайней наружной ротации бедра. Тем самым достигается отведение головки бедренной кости от лонной кости (первый этап).

Затем следует приведение бедра, сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах до 120—130° и внутренняя ротация бедра (второй этап вправления). В результате этих манипуляций головка бедренной кости подводится к вертлужной впадине. Вправление головки бедренной кости достигается при осуществлении последнего (третьего) этапа — разгибания ноги в тазобедренном и коленном суставах и отведения ее.
При свежих задних вывихах бедра (подвздошном и седалищном), если вправить головку бедренной кости по Коллену — Джанелидзе не удалось, а также при одноименных несвежих вывихах ногу медленно максимально приводят и сгибают в тазобедренном суставе. Одновременно производят вытяжение по оси бедра. Это первый этап устранения вывиха, в результате которого головка бедренной кости смещается кнаружи и выводится из-за заднего края вертлужной впадины.
Второй этап заключается в медленной наружной ротации бедра, осуществляемой с помощью голени, согнутой в коленном суставе под прямым углом, используя ее как рычаг. Этим достигается противопоставление головки бедренной кости вертлужной впадине. Оба этапа проводят медленно, стараясь достичь в каждом этапе возможно крайнего положения бедра. При этом таз тщательно фиксируют.
Третий этап устранения вывиха производят быстро, одним движением. Продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, отводит ее и ротирует кнутри. В этот момент происходит вправление головки бедренной кости.
При устранении несвежего запирательного вывиха по способу Кохера первый этап состоит в медленном и осторожном увеличении отведения и сгибания бедра (нога согнута в коленном суставе, голень хирург удерживает за верхнюю треть и область голеностопного сустава). Достигнув крайне возможного положения бедра и пользуясь голенью как рычагом, производят медленную наружную ротацию бедра одновременно осуществляя вытяжение по оси бедра. При этом головка бедренной кости отодвигается кпереди от запирательного отверствия, а наружная часть шейки областью межвертельной линии упирается в седалищную кость. Затем переходят ко второму этапу устранения вывиха: не ослабляя наружной ротации и вытяжения по оси бедра, осторожно приводят бедро. При этом головка отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины.
Последний этап (третий) заключается в медленном продолжении приведения бедра в сочетании с разгибанием и внутренней ротацией его. Головка бедренной кости вправляется через передний край вертлужной впадины.
После устранения вывиха бедра проводят контрольные рентгенологические снимки. Если с первого раза устранить вывих по способу Кохера не удается, производят еще одну-две (не больше) попытки. Необходимо соблюдать последовательность проведения этапов, хорошо фиксировать таз. Нельзя прибегать к грубым насильственным приемам и действиям, могущим привести к перелому бедренной кости.
После устранения вывиха тем или иным способом применяют кратковременную фиксацию конечности в физиологическом положении. Больного укладывают на ортопедическую койку, ногу слегка сгибают в коленном и тазобедренном суставах, под голень подкладывают жесткую ортопедическую подушку. На голень и бедро накладывают клеевое вытяжение с грузами по 2 кг, на стопу — подвешивающую петлю с грузом 1,5 кг. Через 1 нед. назначают движения в тазобедренном суставе, массаж. Через 2—3 нед. больному разрешают дозированную нагрузку — ходьбу с помощью костылей, а через 8—10 нед.— полную нагрузку. Все это время больному проводят массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. При более ранней нагрузке может развиваться асептический некроз головки бедренной кости. Трудоспособность восстанавливается спустя 6—7 нед.
Если попытки устранить вывих бедра не увенчались успехом, проводят открытое вправление головки бедренной кости. Дальнейшее лечение в принципе не отличается от описанного выше.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »