Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Вывихи стопы - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ВЫВИХИ СТОПЫ. ВЫВИХИ В ОТДЕЛЬНЫХ СУСТАВАХ КОСТЕЙ СТОПЫ (LUXATIO PEDIS)
Изолированные полные травматические вывихи стопы встречаются крайне редко. В чистом виде они встречаются в виде вывиха стопы кзади (при нагрузке переднего отдела стопы, находящейся в положении крайней тыльной флексии) или кпереди — в момент нагрузки стопы, находящейся в положении избыточного подошвенного сгибания.
Нередко эти вывихи сопровождаются повреждением связочного аппарата межберцового синдесмоза, в результате чего может произойти частичное или полное расхождение вилки голеностопного сустава.

Травматические вывихи (подвывихи) стопы могут произойти и в наружном или внутреннем направлении.
Травматические вывихи в суставах стопы, а также изолированные вывихи отдельных ее костей составляют 6,6 % по отношению к общему числу вывихов. На долю вывихов отдельных костей стопы приходится 2,76 %, а вывихов стопы — 3,84 %. Последнюю цифру составляют вывихи стопы в голеностопном суставе, под таранной костью (в таранно-пяточно-ладьевидном суставе) и в поперечном суставе предплюсны (сустав Шопара) и предплюсно-плюсневом суставе (сустав Лисфранка). Вывихи стопы в голеностопном суставе встречаются крайне редко и составляют всего 0,18 % к общему числу всех вывихов. Чаще они сочетаются с переломами в области голеностопного сустава (перелом лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости). Стопа при этом, вывихиваясь в голеностопном суставе, может смещаться кнаружи, образуя деформацию типа pes valgus, кнутри (pes varus), кпереди или кзади. Нередко упомянутые виды смещения сочетаются.
Наиболее часто возникают подтаранные вывихи стопы, вывихи в поперечном суставе предплюсны, вывихи в предплюсно-плюсневом суставе, изолированные вывихи костей предплюсны — таранной или ладьевидной кости и вывихи пальцев стопы. Другие кости предплюсны вывихиваются редко. Полные вывихи также наблюдаются редко, в основном отмечаются подвывихи в суставе стопы.
Общим для всех вывихов и подвывихов в суставах стопы является наличие в анамнезе значительной, непрямой травмы (подворачивание стопы); продолжительная фиксация гипсовой повязкой сустава после устранения вывиха под наркозом; боль, отек и хромота, остающиеся длительное время после окончания основного курса лечения. Обязательно необходимо пользоваться ортопедической вкладкой-супинатором.

Подтаранные вывихи стопы (Luxatio pedis sub talo)

Подтаранные вывихи возникают редко. При этом таранная кость остается на месте. Смещаются пяточная кость и кости, расположенные впереди поперечного сустава предплюсны (ладьевидная и кубовидная кости). В результате действия непрямой сильной травмы (падение с высоты с опорой на подвернутую стопу) вывих может произойти кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще встречаются внутренние и задневнутренние подтаранные вывихи стопы. Вывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе нередко сопровождается переломом головки таранной кости или переломом ладьевидной кости.

Клиника. Клиническая картина подтаранного вывиха стопы характеризуется быстро нарастающей гематомой и отечностью заднего отдела стопы. При внутренних вывихах стопа находится в положении варуса и подошвенного сгибания. Стопа резко сдвинута внутрь и напоминает деформацию при косолапости. Латеральная лодыжка резко контурирует под кожей. Ткани над ней напряжены. Медиальная лодыжка, наоборот, определяется с трудом. Ее нелегко выявить даже при пальпации. Хорошо прощупывается головка таранной кости. Последняя, как правило, отчетливо контурирует под кожей на тыльной поверхности стопы в виде костного выступа. Активные и пассивные движения стопой резко ограничены, болезненны. Опорная функция нижней конечности отсутствует. Если внутренний подтаранный вывих стопы сочетается со смещением стопы кзади, отмечается резкое увеличение пятки. Окончательный диагноз устанавливается после проведения рентгенографии в двух проекциях.
Подтаранный вывих стопы
Рис. 129. Подтаранный вывих стопы в сочетании с переломом наружной лодыжки со смещением стопы кнутри до (а) и после одномоментного устранения подтаранного вывиха стопы под наркозом и фиксации конечности гипсовой повязкой (б).

Лечение. Устранение подтаранного вывиха стопы является неотложным и весьма трудным. Его производят под наркозом или внутрикостной анестезией. Первый вид обезболивания, если нет прямых показаний, предпочтительнее. Срочное устранение вывиха обусловлено тем, что распространяющееся кровоизлияние и быстро нарастающий отек значительно затрудняют вправление. Хирургу при устранении вывиха помогают два ассистента. Один ассистент удерживает стопу, другой — голень вблизи голеностопного сустава. Для полного расслабления мышц ногу сгибают в коленном суставе под прямым углом. Производят вытяжение за стопу и противовытяжение за голень. Ассистент, удерживающий стопу, придает ей положение избыточного подошвенного сгибания и приведения. Хирург осуществляет надавливание в направлении, противоположном смещению стопы. После устранения вывиха на 3—4 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы и за коленный сустав, согнутый до угла 150°, с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы. Положение вправленных суставных поверхностей стопы контролируют рентгенологически (рис. 129). Если вывих устранен, по прошествии упомянутого срока освобождают коленный сустав и фиксацию продолжают еще в течение 3—4 нед.
Затем назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Обязательно пользование вкладкой-супинатором в течение полугода. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Если устранить вывих не удалось, а также при несвежих и застарелых вывихах прибегают к открытому вправлению. Для удержания сопоставленных суставных поверхностей прибегают к дополнительной фиксации их перекрещивающимися спицами Киршнера.

Вывих стопы в поперечном суставе предплюсны (в суставе Шопара)

Поперечный сустав предплюсны включает в себя таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Вывих в нем возникает редко, и, как правило, при прямом механизме травмы, приводящем к насильственному отведению и ротации (чаще супинации) переднего отдела стопы. Возникновение вывиха возможно и при насильственном подошвенном сгибании переднего отдела стопы, что чаще всего бывает у мотоциклистов.
В результате упомянутого механизма травмы расположенный кпереди от сустава отдел стопы обычно смещается к тылу и кнутри или в подошвенном направлении. Вывиху нередко сопутствуют переломы кубовидной и ладьевидной костей.
Клиника. Клиническая картина вывиха стопы в поперечном суставе предплюсны характеризуется деформацией стопы, натянутостью кожи по тыльной ее поверхности, быстро нарастающим отеком, расстройством кровообращения и сильной болью, из-за которой нагрузка стопы невозможна. Смещение ладьевидной кости кнутри и к тылу отчетливо прощупывается при пальпации. Через 1—2 дня деформация стопы сглаживается в связи с резко выраженным отеком. Рентгенограммы, произведенные в двух проекциях, помогают установлению правильного диагноза.
Лечение. Устранение вывиха стопы в поперечном суставе предплюсны должно быть осуществлено как можно раньше. Если нет прямых противопоказаний, устранение производят под общим обезболиванием. В противном случае прибегают к внутрикостному введению анестетика. Два помощника растягивают голень и стопу. Хирург, руководствуясь рентгенограммами, производит давление обеими руками в направлении, противоположном смещению периферического отдела стопы. После устранения вывиха стопу устанавливают под прямым углом к голени и фиксируют хорошо отмоделированной гипсовой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава. Рентгенологический контроль позволяет установить степень адаптации сместившихся поверхностей. После устранения вывиха больной ходит при помощи костылей, не нагружая стопу. Гипс снимают через 1,5—2 мес. Затем проводят физиотерапию, массаж мышц голени и разработку движений в голеностопном суставе.
Полную нагрузку стопы разрешают, предварительно назначив больному ортопедическую вкладку-супинатор.

Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к повторной попытке одномоментного устранения вывиха. Если и последняя не увенчалась успехом, осуществляют хирургическое вмешательство с целью открытого сопоставления сместившихся суставных поверхностей.
В соответствии с морфологией вывиха, установленной при клиническом и рентгенологическом обследовании больного, осуществляют тыльно-наружный или тыльно-внутренний доступ к поперечному суставу предплюсны, вскрывают сустав и путем манипуляций, которые применяют при закрытом устранении вывиха, производят сопоставление суставных поверхностей. Если суставные поверхности имеют тенденцию к релюксации, спицы проводят через ладьевидную кость и головку таранной кости и через кубовидную и пяточную кости. Для лучшей фиксации в каждую из упомянутых костей вводят по паре перекрещивающихся спиц, наружные концы которых выводят над поверхностью кожи. Рану зашивают, а стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава сроком до 4 недель. Затем гипс удаляют, извлекают спицы. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативном лечении.

Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах (в суставе Лисфранка)

Вывихи плюсневых костей встречаются сравнительно редко. Возникают они вследствие значительного прямого насилия, чаще всего при падении с опорой на переднюю часть стопы. Различают вывих всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой и пятой (рис. 130). Смешения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и в подошвенную сторону. Вывихи отдельных костей чаще всего смещаются в тыльную сторону, а всех пяти костей — в тыльно-наружную сторону. В клинической практике в основном встречаются вывихи кнаружи и к тылу. Нередко вывихи сочетаются с переломами основания одной из плюсневых костей, чаще II или V, или костей предплюсны — I или II клиновидной или кубовидной кости.

Вывих плюсневых костей
Рис. 130. Вывих плюсневых костей в предплюсне-плюсневом суставе в сочетании с переломом кубовидной кости и основания V плюсневой кости.

Клиника. Основным клиническим признаком вывиха плюсневых костей является деформация (передний отдел стопы расширен, поперечный размер ее увеличен). Деформация нередко сочетается с расстройством кровообращения стопы. В свежих случаях, когда отек еще не успел развиться, а также в несвежих случаях, когда он уже исчез, можно увидеть ступенькообразную возвышенность на тыле стопы. Предплюсне-плюсневый сустав принимает непосредственное участие в формировании продольного и поперечного сводов стопы. При возникновении вывиха смещающиеся плюсневые кости приводят к нарушению этих важных для стопы анатомических и функциональных образований. При вывихе всех плюсневых костей стопа кажется укороченной.
Движения в голеностопном суставе сохранены но болезненны, в суставах пальцев резко ограниченны.
Диагноз подтверждают рентгенологически.
Лечение. Закрытое устранение вывиха не всегда удается. Производят его под наркозом или внутрикостной анестезией в срочном порядке. Хирургу при устранении вывиха помогают два ассистента. Первый ассистент фиксирует задний отдел стопы с голеностопным суставом, второй — осуществляет вытяжение за передний отдел стопы, придавая ей положение подошвенного сгибания. Хирург нажимает на плюсну в направлении, противоположном ее смещению, а второй помощник при этом придает переднему отделу стопы положение тыльного отклонения. После устранения вывиха накладывают хорошо отмоделированную в области голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава в положении стопы по отношению к голени под прямым углом. Тщательно моделируют и продольный свод стопы (без излишнего давления со стороны подошвенной поверхности стопы). Фиксацию, в зависимости от тяжести травмы, продолжают 1—2 мес. В дальнейшем ведение больного такое же, как и при подтаранном вывихе стопы. При неудавшемся устранении вывиха, а также при несвежих и застарелых вывихах устранение вывиха проводят хирургическим путем. Затем стопу фиксируют гипсовой повязкой (иногда прибегают к дополнительной фиксации вывихнутых плюсневых костей спицами Киршнера), назначают вкладки-супинаторы или специальную ортопедическую обувь. В запущенных случаях с резко выраженным болевым синдромом осуществляют артродез плюсне-предплюсневых суставов. При решении вопроса об операции учитывают клинику (боль при стоянии и ходьбе, хромота и др.), а также возраст больного и его профессию.

Вывихи пальцев стопы (Luxatio digiti pedis)

Вывихи пальцев стопы встречаются наиболее часто среди изолированных вывихов в других суставах стопы и составляют 1,9 % случаев по отношению ко всем вывихам. Чаще всего возникают вывихи в плюснефаланговом суставе I пальца стопы. Значительно реже наблюдаются вывихи в межфаланговых суставах остальных пальцев. В основном преобладают подвывихи. Исключение составляет дистальная фаланга I пальца, которая может вывихиваться полностью. Наиболее частый механизм травмы — прямой удар пальцем о твердый неподвижный предмет. Фаланги пальцев стопы, особенно проксимальные, как правило, смещаются к тылу и в сторону. Головку плюсневой кости удается прощупать с подошвенной поверхности стопы. При вывихе проксимальной фаланги дистальная фаланга одноименного пальца обычно находится в согнутом положении. Диагноз уточняют рентгенологически (снимки в двух проекциях).
Лечение. Устранение вывиха проводят немедленно и под наркозом. Вытяжение по оси пальца обязательно. Вначале увеличивают деформацию (переразгибание), а затем медленно сдвигают основание вывихнутой фаланги, а вместе с ней и весь палец в дистальном направлении и в сторону, противоположную вывиху. Последним этапом вправления является сгибание пальца. Стопу фиксируют в течение 2 недель циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава с давящим ватно-марлевым пелотом в области основания вывихнутой фаланги. Иногда с целью предотвращения рецидива вывиха, особенно в плюснефаланговом суставе, после вправления вывихнутого сегмента трансартикулярно проводят спицу Киршнера через проксимальную фалангу пальца и головку плюсневой кости. Спицу удаляют через выстоящий над поверхностью кожи конец спустя 10 дней. Фиксирующую повязку снимают через 2 нед. Затем назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. Ношение вкладки-супинатора облегчает нагрузку стопы при ходьбе. При невправимых, свежих (ущемление сухожилия, капсулы или сесамовидной кости), несвежих, застарелых вывихах пальцев стопы прибегают к оперативному вправлению вывихнутой фаланги или ее частичной резекции. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативном лечении.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »