Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Отморожение - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ОТМОРОЖЕНИЕ (CONGELATIO)
Отморожением принято называть повреждение периферической части тела (пальцы, стопы и кисти, нос, уши, половые органы), вызванное длительным местным охлаждением тканей.
Холодовую травму подразделяют на общую (охлаждение и замерзание трех степеней) и местную — отморожение (оледенение, отморожение четырех степеней). Скрытый период отморожения не позволяет определить степень отморожения, так как он сопровождается скудностью клинических проявлений: побледнением кожи, похолоданием ее и понижением чувствительности. Наиболее важным в клиническом отношении является реактивный период (после согревания), при котором выявляется степень и распространенность поражения тканей.
В мирной обстановке отморожения встречаются редко. В военной обстановке отморожения являются одним из массовых видов санитарных потерь армий.
Отморожение наступает вследствие потери криоустойчивости кожи при сопутствующих факторах, таких как нарушения искусственной терморегуляции (одежда, обувь) при низкой температуре в зимних условиях во время бурана или вьюги у альпинистов, лыжников, военных и лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. При определенных условиях (например, длительное пребывание в сырости) возможно отморожение даже при температуре 3—6 °С. Низкая температура вызывает расстройство кровообращения, трофики тканей, в результате чего возникают гипоксия, нарушение клеточного обмена, а затем разрушение белка клетки и ферментов, что приводит к некрозу тканей. Чаще всего отморожению подвергаются нижние конечности, лицо, нос, уши.
Различают отморожения, возникающие от действия сухого мороза, от соприкосновения с охлажденным металлом, льдом (контактные отморожения) и т. д. Отморожению способствуют промокание одежды и обуви, тесная обувь. В течении отморожения принято различать два периода: скрытый и реактивный. В скрытом периоде признаков воспаления и некроза нет. Реактивный период наступает после согревания тканей, когда можно выявить различные степени реактивного воспаления и некроза.
Отморожения подразделяют на четыре степени. При отморожении I степени скрытый период кратковременный, падение температуры тканей невелико. Кожа отмороженной области приобретает красный, фиолетовый, багрово-красный цвет или мраморный оттенок. Имеется незначительная отечность и болезненность. Последняя при отморожениях характерна и носит зудящий, колющий, жгучий характер. В мелких суставах отмечается ломота, диффузный отек кожи. Нередко возникают парастезии и в разной степени выраженное нарушение кровообращения.
Описанные явления исчезают обычно через несколько дней. При отморожении II степени скрытый период более продолжительный, глубина омертвения кожи включает верхние слои сосочково-эпителиального слоя. Клинически определяются пузыри, появляющиеся на 2—3 день после воздействия холода, наполненные желеобразной прозрачной желтоватой или геморрагической жидкостью, дно пузырей — сосочково-эпителиальный слой. Отечность распространяется за пределы отмороженного участка. Отмечаются резко выраженная ноющая боль, чувство онемения и покалывание. Обычно они появляются и сопутствуют скрытому периоду заболевания. Температура тела повышена, боль усиливается по ночам, сон плохой, озноб. При асептическом течении отморожения II степени через 2 нед наступает выздоровление с полным восстановлением нормальной структуры кожи. Если присоединяется вторичная инфекция и пузыри нагнаиваются, заживление заканчивается примерно через 1 мес. образованием незначительных рубцов. При отморожении III степени скрытый период и падение температуры тканей значительны. Резко нарушено кровообращение, развивается стаз, наступает длительная ишемия. Кожа гибнет вся, вплоть до подкожной жировой клетчатки. Клинически кожа сине-багровой или темно-фиолетовой окраски, пузыри с геморрагическим экссудатом, дно пузыря сине-багрового цвета. Все это свидетельствует о поражении сосудов. Чувствительность после удаления пузырей нарушена. Со стороны общего состояния организма отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, сильная боль по ночам. Погибшая кожа отторгается. Некротизированная подкожная жировая клетчатка частично расплавляется, а частично отторгается, что сопровождается нагноением раны. Гранулирующая рана заживает вторичным натяжением грубым рубцом через 1—2 мес. При отморожении конечностей сходят ногти, которые в дальнейшем либо совсем не вырастают или вырастают деформированными. При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизарных отделов костей. Отморожение IV степени характеризуется продолжительным скрытым периодом, сильным падением температуры тканей и их тотальным некрозом. Омертвевают не только кожа с подкожной жировой клетчаткой, но и мышцы, сухожилия и кость. Развиваются стойкие сосудистые и нервно-трофические расстройства. Отмечается мучительная боль. Иногда вследствие воздействия холода на периферические нервные рецепторы, их анестезии, она может протекать бессимптомно. Процесс сопровождается мумификацией или влажной гангреной, осложненной гнойной инфекцией, с появлением линии демаркации в пределах 2 нед. Последующие стадии мумификации — отторжение, грануляции и рубцевание. Если отморожению подвергся дистальный отдел конечности, включая и диафизарные отделы костей, линия демаркации может появиться позже, через 1,5—2,5 мес. Определяется она рентгенологически. Возможны патологические переломы. Наиболее тяжелые изменения при отморожении конечностей всегда наступают в дистальных отделах и по мере отступления от кончиков пальцев в проксимальном направлении степень отморожения уменьшается.
В клинической практике, как правило, сочетаются разные степени отморожения. При отморожении III степени, например, всегда имеются участки с отморожением II и I степени.
Помимо четырех степеней отморожения в самостоятельные нозологические единицы выделяют ознобление и траншейную стопу.
Ознобление (erythema pernio)—своеобразное поражение кожи, возникающее в условиях холода (0—1—2 °С) и высокой влажности (сырости). Это заболевание протекает по типу хронического отморожения или хронического дерматита и возникает чаще всего у лиц, перенесших отморожение, а также у ослабленных людей с низкой сопротивляемостью организма (анемичные, истощенные лица, больные с недостаточной функцией эндокринных желез, страдающие гипо- или авитаминозом С, А, хроническими инфекционными заболеваниями и др.).
В основе развития заболевания лежит функциональная недостаточность капилляров и мелких сосудов кожи и пониженная сопротивляемость их к повторному, нерезкому и непродолжительному охлаждению, в результате чего в таких тканях развивается состояние гипоксии.
Из клинических симптомов ознобления наиболее характерными являются появление на коже пальцев рук, ушных раковин, лица, ягодиц, голеней, стоп лоснящихся припухлостей синюшно-красного цвета и плотноватых на ощупь. Пораженная кожа холодна на ощупь, болезненна при пальпации. Появление этих припухлостей в условиях холода и высокой влажности сопровождается чувством жжения и зуда, сменяющимся при согревании болью. На пораженных участках могут возникать трещины, пузыри, переходящие с присоединением инфекции в язвы, нередко покрытые корками. Этим ознобление отличается от I степени отморожения, симптомы которого проходят через 4—7 дней после действия холода.
Траншейная стопа возникает при непрерывном длительном охлаждении ног под влиянием умеренного холода (температура может быть равна нулю и выше него) и постоянного промокания обуви. Развитию заболевания способствует ношение влажной и тесной обуви.
Заболевание обычно возникает исподволь на фоне повышенной влажности (гипергидроза) и продолжающегося охлаждения. В его развитии различают четыре стадии. I стадия возникает в течение первых двух недель и характеризуется парестезиями и болью в стопах и пальцах. Нарушаются все виды чувствительности. Во II стадии появляется небольшая гиперемия кожи стопы, особенно пальцев.
При легкой форме траншейной стопы развитие процесса на этом обычно приостанавливается. Описанные изменения постепенно проходят.
При более тяжелых формах поражения развиваются III и IV стадии процесса. Для III стадии характерно образование пузырей с желтым или геморрагическим выпотом. Излюбленное место локализации их — пальцы и подошвенная складка. Пузыри эти вскрываются и под ними определяются участки некроза кожи. В IV стадии описанные изменения более распространены, переходя и на тыльную поверхность стопы. Подвергшаяся некрозу кожа со временем отторгается и образуются язвы, которые не заживают длительно и упорно. Иногда возникает гангрена с развитием септических осложнений.
Лечение. Первая медицинская (доврачебная) и врачебная помощь при отморожении заключается в доставке больного в теплое помещение, в протирании обмороженных участков этиловым спиртом и нежном массировании их чистыми сухими руками до восстановления кровообращения или в возможно скорейшем, пока еще не кончился скрытый период, отогревании отмороженных участков в водяных ваннах, температуру которых постепенно повышают до температуры тела или до 37 °С. Одновременно под водой делать легкий массаж обмороженной части тела. После того как кровообращение восстановилось, кожу вытирают насухо, затем протирают ее спиртом и накладывают сухую асептическую термоизолирующую повязку. Быстро согреть отмороженные участки тела, в том числе стопы или кисти, можно также прибегнув к УВЧ-облучению (Т. Я. Арьев). Больной до окончания скрытого периода должен находиться в теплом помещении, его укрывают теплым одеялом, дают горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу и т. д. Обмороженному в обязательном порядке вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Проводят футлярную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому и симптоматическое лечение, осуществляют меры по улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.
Целенаправленная терапия местных проявлений отморожения начинается лишь по окончании скрытого периода, когда становится возможным определить степень отморожения. Лечение отморожений I и II степени в реактивном периоде больших трудностей не представляет. Отморожения I степени лечат открытым способом. Пораженную кожу смазывают 5 % спиртовым раствором танина или дерматоловой мазью. При отморожениях конечностей II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, пузыри в условиях строгой асептики подрезают у основания или пунктируют. Накладывают повязки с мазью А. В. Вишневского, синтомициновой эмульсией или с нейтральными мазями. Введение антибиотиков обязательно. С целью ускорения процессов репарации может быть применена УВЧ-терапия, эритемные дозы кварца. При отморожениях III и IV степени применяется футлярная новокаиновая блокада у корня (основания) конечности или ранняя некрэктомия. Иссечение омертвевших тканей при отморожении III степени производят после появления четких границ некроза, что в значительной степени сокращает сроки лечения больного.
Более сложна хирургическая тактика при отморожении конечности IV степени. Основными принципами лечения отморожения IV степени являются следующие: перевод влажного некроза в сухой, поддержание некроза сухим, некрэктомия вблизи зоны демаркации, кожная пластика торца культи после появления грануляций. Возможны реампутации с целью рационального протезирования. С началом выявления границы некроза производят первый этап хирургического вмешательства. Он заключается в отсечении (вычленении) омертвевших тканей — некрэктомии несколько дистальнее (на 1 см) демаркационной линии, что способствует формированию струпа и предотвращает в какой-то мере развитие инфекции в прилежащей зоне жизнеспособных тканей.
После стихания воспалительных изменений и появления четкой демаркационной линии, руководствуясь общепризнанными правилами, осуществляют ампутацию.
Некрэктомию проводят также как предварительный этап ампутации. Осуществляют ее при отморожении IV степени стопы с целью перевода влажной гангрены в сухую. С этой целью на 5— 7 день после отморожения стопы, когда еще не мумифицировалась омертвевшая кожа, отступая на 1—2 см дистальнее от демаркационной линии, производят 4—5 продольных разреза через всю толщу омертвевших тканей по тыльной и столько же разрезов по подошвенной поверхности в области межпальцевых промежутков стопы. Операция эта безболезненна, так как совершается на мертвых тканях. Выше уровня отморожения перед некротомией производят циркулярную футлярную анестезию конечности. Операция заканчивается наложением влажновысыхающей повязки или лечением открытым способом. Рассечением тканей достигается быстрое отграничение некроза и стихание реактивного воспаления. В послеоперационном периоде создаются условия, способствующие высушиванию сегмента (например, световые ванны). С появлением четкой границы некроза производят ампутацию.
Если отморожение III или IV степени осложняется вспышкой инфекции, в том числе и анаэробной, ампутацию производят немедленно.
Лечение ознобления сводится к осуществлению футлярной новокаиновой блокады и назначению общеукрепляющих средств (витамины, полноценное питание, препараты железа, кальция и т. д.). Местно назначают облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей, диатермию, массаж. Показаны также теплые ножные ванны с калия перманганатом, ихтиоловая мазь и др. В летний период времени явления ознобления проходят. С наступлением холодов важно оберегать поврежденные участки тела от охлаждения.
Лечение траншейной стопы в I и II стадии развития процесса сводится к назначению ультрафиолетового облучения, тепловым процедурам. В III и IV стадиях, когда формируются пузыри и появляются участки некроза, лечение такое же, как и при соответствующей клинической картине при отморожении. В дальнейшем, по показаниям, производят ампутацию. Если отморожение локализуется не в дистальных отделах конечностей, с появлением гранулирующих ран прибегают к кожной пластике. Широко применяют антибактериальную терапию, медикаментозное лечение по показаниям, различные физиотерапевтические процедуры, местную и общую лечебную физкультуру, симптоматическое лечение. Из средств профилактики отморожений наиболее эффективны теплая рациональная обувь и одежда



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »