Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Ортопедия - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ОРТОПЕДИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИИ

Многочисленные ортопедические заболевания, функциональные расстройства и деформации аппарата движения и опоры возникают в результате различных причин, лежащих в основе классификации ортопедических заболеваний и деформаций. В некоторых случаях для удобства систематики используют менее распространенную анатомическую классификацию различных ортопедических заболеваний и деформаций по областям поражения — общие деформации костей, специфические деформации суставов, деформации, обусловленные патологией мышечной системы, вызванные врожденными или приобретенными нарушениями функции мышц или патологическими состояниями и дефектами отдельных мышц или их групп (поражение мышц при заболевании центральной нервной системы — полиомиелите, спастическом параличе и др.), воспалительными процессами в костях, врожденными и несистемными заболеваниями костей и суставов и т. д.
Удельный вес врожденных аномалий скелета достаточно высок. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1967) на каждые 10 000 новорожденных приходится в среднем 18 детей с врожденными деформациями аппарата движения и опоры.
Врожденные уродства организма человека представляют интересную и трудную область практической и теоретической медицины и генетики. Наука об уродствах называется тератология (от греч. teros уродство). Менее выраженное уродство носит название аномалия (от греч. anomatos — неправильный). Оно объединяет разные по степени и качеству отклонения, возникшие в процессе развития организма — различные деформации аппарата движения и опоры. Уродства и аномалии — понятия тождественные, так как ни с точки зрения причины, ни с точки зрения сущности этих деформаций принципиальных различий между ними нет.
Все ортопедические деформации могут по наиболее распространенной этиологической классификации быть разделены на врожденные, возникшие в связи с родовым актом и приобретенные.
В основе врожденных деформаций лежит дефект развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные заболевания или травмы и причины, связанные с организмом матери (узость полости матки, недостаток околоплодных вод, инфекционные болезни, хроническая интоксикация и др.).
В основе деформаций, возникших в связи с родовым актом, лежат выпадение ручки, поворот плода на ножку и тракция, трудные роды в ягодичном предлежании, неквалифицированно оказанная акушерская помощь, в результате которых возникают акушерский паралич верхней конечности вследствие перерастяжения плечевого сплетения, перелом ключицы, плеча, бедра, отделение эпифизов — эпифизеолизы, разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы и других мышц с последующим развитием их контрактур и т. д.
Тяжелые деформации возникают от сильного сдавления головки плода при извлечении ее щипцами. При этом резко повышается внутричерепное давление плода, что способствует кровоизлиянию под твердую мозговую оболочку с повреждением пирамидных путей и приводит к развитию спастических параличей (моно-, ди-, три- и тетраплегии). Заболевание носит название болезнь Литтля (по имени автора, впервые (1853) описавшего эту патологию).
К наиболее обширным по количеству и разнообразию приобретенным деформациям относятся деформации, возникшие в постэмбриональном периоде в результате травм, воспалительных и инфекционных процессов, дегенеративных процессов и нарушения обмена веществ, опухолевого роста, заболеваний центральной и периферической нервной системы, статических нарушений со стороны органов движения (неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, различные деформации после перенесенного костно-суставного туберкулеза, в том числе вследствие перенесенного туберкулезного поражения позвоночного столба, О- и Х-образные ноги при рахите, деформации различных отделов аппарата движения и опоры воспалительной этиологии, а также многообразные деформации стоп и других отделов органов движения и опоры при последствиях полиомиелита, при спастических параличах и повреждениях крупных нервных стволов конечностей, сколиоз, статическое, на почве постоянных перегрузок, плоскостопие, дефекты осанки и др.).

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ (DEFORMATIO CONGENITA)

Врожденные деформации аппарата движения и опоры возникают в результате дефектов развития зародышевой ткани. Этиологические моменты, обусловливающие возникновение врожденных пороков развития, принято делить на экзогенные — факторы внешней среды (радиационное излучение — взрыв атомных бомб в Японии, чрезмерное употребление беременной женщиной лекарственных веществ, в том числе и не апробированных — талидомида — «успокаивающего» средства западногерманской фирмы «Грюненталь», больших доз гормональных препаратов и витаминов, инфекционные и паразитарные заболевания матери — краснуха, токсоплазмоз и листериоз, витаминный дисбаланс, гормональные расстройства у матери и др.) и эндогенные, как связанные с заболеваниями матери, так и генетически обусловленные (наследственные признаки и механизм передачи генетической информации).
Врожденную деформацию важно как можно раньше выявить немедленно и приступить к ее лечению. Такие деформации, как врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, кривошея необходимо лечить с первых дней жизни ребенка. Чем раньше начато лечение, тем лучше анатомические и функциональные результаты.
Для борьбы с детским калечеством впервые в Харьковском институте ортопедии и травматологии (1932) был создан детский ортопедический профилакторий. Цели и задачи этого профилактория сводились к поголовному профилактическому обследованию новорожденных в родильных домах Харькова с целью выявления врожденных уродств аппарата движения и опоры, активной их диспансеризации и последующего лечения в институте после выписки из родильного дома. В дальнейшем этот опыт был распространен в других городах СССР и стал одним из важных звеньев профилактической направленности ортопедотравматологической специальности.
В настоящее время к этому разделу профилактической работы кроме ортопедов привлечены акушеры и микропедиатры, специально обученные основным приемам выявления врожденных деформаций аппарата движения и опоры.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА (LUXATIO FEMORIS CONGENITA)

Врожденный вывих бедра — наиболее часто встречающаяся и одна из самых тяжелых врожденных деформаций. Врожденный вывих, развивающийся в постнатальном периоде из дисплазии тазобедренного сустава, отмечается у 3—5 детей на 1000 новорожденных. Собственно тератогенный вывих бедра (истинный вывих) — явление довольно редкое и встречается у 1 ребенка на 11 118 родов. У девочек вывих бедра встречается в 5—7 раз чаще. Двусторонние вывихи наблюдаются реже односторонних, из односторонних в 1,5— 2 раза чаще встречаются врожденные вывихи левого бедра. У детей, родившихся в ягодичном предлежании, врожденный вывих бедра наблюдается чаще, чем у родившихся в головном предлежании.
Дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава·—явление более частое, чем вывих. Формирующийся из дисплазии вывих бедра встречается у 5 детей на 1000 новорожденных, а дисплазия тазобедренного сустава — у 16 детей на 1000 новорожденных. Таким образом, лишь часть дисплазий в последующем прогрессирует и развивается в подвывих и вывих тазобедренного сустава. У части детей наступает самоизлечение, дисплазии тазобедренного сустава и вывиха головки бедренной кости не возникает.
Этиология. Причины возникновения данной деформации до настоящего времени окончательно не установлены. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение врожденного вывиха бедра. Наиболее старой является теория первичного порока зачатка, объясняющая развитие деформации нарушениями в хромосомном аппарате и неправильным развитием оплодотворенной яйцеклетки. Этим же объясняется наследственный характер заболевания и случаи множественных врожденных деформаций.
Немаловажным в развитии структур тазобедренного сустава и окружающих его мягкотканных образований (капсула, связки) и мышц является порок их первичной закладки и неправильное дальнейшее развитие зародышевых листков, из которых они формируются. Из этих же зародышевых листков формируются и другие отделы аппарата движения и опоры и сочетание пороков их развития с пороком развития тазобедренного сустава приводится сторонниками этой теории в ее защиту.
Сторонники других теорий первостепенное значение в развитии дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра придают воспалению тазобедренного сустава (растяжение сумочно-связочного аппарата экссудатом), перенесенному плодом во внутриутробном периоде, а также травме и механическому сдавлению плода при узости полости матки и недостаточности околоплодных вод. Согласно последней теории, согнутые и резко приведенные в тазобедренных суставах ноги плода испытывают постоянное давление мышечных стенок матки на области коленных суставов. Это приводит к перерастяжению капсулы тазобедренного сустава, постепенному отделению головки бедренной кости от вертлужной впадины и выпадению из нее.
В зависимости от того, в какой период антенатальной жизни плода происходит разъединение суставных поверхностей тазобедренного сустава и дальнейшее развитие их без взаимного соприкосновения и физиологического давления друг на друга, определяется степень выраженности дисплазии тазобедренного сустава, подвывиха или вывиха бедра. Чем раньше возникло это разъединение, тем вероятнее формирование врожденного вывиха бедра, чем позднее, тем больше вероятности развития разной степени выраженности дисплазии тазобедренного сустава.
Существуют и другие теории, объясняющие развитие данной врожденной патологии (нарушение синхронного развития мышц тазобедренного сустава, нормального развития вертлужной впадины и головки бедренной кости и др.).
Патогенез. Дисплазия тазобедренного сустава характеризуется гипоплазией (недоразвитием) вертлужной впадины, ее уплощением и плохой выраженностью ее крыши (верхнего отдела), незначительными размерами головки бедренной кости и запоздалым появлением ядра окостенения ее, поворотом проксимальной части бедренной кости чаще кпереди (антеторсия) или кзади (ретроторсия), а также отклонениями в нормальном развитии мышечно-связочного и нервного аппаратов области тазобедренного сустава. Головка отстоит от дна вертлужной впадины.
Постепенно с возрастом головка бедренной кости смещается кверху и кзади, скользя по вертлужной впадине, благодаря чему и развивается полный вывих. Изменения при врожденном вывихе бедра имеют более выраженный характер и происходят они во всех структурах сустава: костях (вертлужной впадине и головке бедренной кости), сумке, связках, а также окружающих сустав мышцах. Суставная впадина приобретает вытянутую, овальную форму, напоминающую пол-лимона, разрезанного вдоль. Верхний свод вертлужной впадины исчезает, а ее задневерхний отдел оказывается сильно недоразвитым. Вертлужная впадина резко уплощается. Ее дно заполняется рубцовыми тканями, а покровный хрящ утолщается.
Головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины. Она смещается кверху или кверху и кзади и находится на наружной поверхности подвздошной кости. Шейка бедренной кости, как правило, отклонена кпереди. В связи с отсутствием естественного упора и нормальных условий нагрузки на головку бедренной кости ядро окостенения в ней появляется с большим опозданием и развивается плохо. Головка бедренной кости и вся бедренная кость отстают в росте. В дальнейшем головка деформируется, покровный хрящ подвергается дистрофическим изменениям. Он истончается, теряет естественный цвет и блеск, местами совсем отсутствует. Постепенно смещаясь кверху, головка оставляет след на подвздошной кости — полосу (желоб) скольжения. Шеечно-диафизарный угол по тем же причинам увеличивается до 155—160° (coxa valga), что чаще бывает у детей первых лет жизни. Уменьшение шеечно-диафизарного угла до 105—110° (coxa vara) чаще наблюдается у детей старших возрастных групп и у взрослых. Связка головки бедренной кости вначале выражена хорошо, но к 3—4 годам сильно растягивается, атрофируется, а иногда совсем отсутствует.
Капсула сустава и укрепляющие ее связки растянуты. При высоком стоянии головки капсула приобретает форму песочных часов вследствие рубцовых изменений (перетяжек в виде перешейка), происходящих в ней. Вертлужная впадина недоразвита, уплощена, эллипсоидно вытянута, крыша ее скошена, дно ямки вертлужной впадины заполнено рубцовой тканью. Иногда в месте упора сместившейся головки формируется неглубокая новая вертлужная впадина, возникает неоартроз (новый сустав) с развивающимся в последующем деформирующим артрозом.
Кости таза на стороне вывиха со временем уменьшаются в размерах из-за атрофии и отставания в росте. Отмечается асимметрия бедер таза.
Благодаря приближению друг к другу точек начала и прикрепления мышц, идущих от позвоночного столба и таза к проксимальному отделу бедренной кости, мышцы укорачиваются, занимают более горизонтальное направление, претерпевают патологические изменения в виде сморщивания, фиброза и жировой дистрофии, теряют свой физиологический тонус, ослабевают. Укорочение конечностей при врожденном вывихе приводит к наклону таза кпереди и перекосу его в больную сторону. Это в свою очередь ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночного столба и сколиозу.

Клиника. У новорожденных и детей первых месяцев жизни диагностика дисплазии тазобедренного сустава представляет определенные трудности в связи с тем, что у них вывиха, как такового, еще нет. Имеются лишь явления недоразвития (дисплазии) тазобедренного сустава. Головка находится в положении незначительной латеропозиции (смещена кнаружи по отношению к вертлужной впадине).
Различают следующие признаки дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Асимметрия кожных складок на бедре: в норме на передневнутренней поверхности бедер у ребенка первых месяцев жизни имеются три расположенные симметрично кожные складки (паховая, аддукторная и надколенная). При дисплазии на стороне повреждения паховая складка делается глубже, число складок на бедре увеличивается до четырех-пяти. Наблюдается также асимметрия ягодичных складок. Симптом этот не абсолютный, поэтому его можно учитывать только в совокупности с другими симптомами. Клинически пассивное отведение бедра затруднено, что является одним из ранних признаков врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больше затруднено, чем больше выражена патология. При вывихе отведение ограничено в большей степени, чем при дисплазии.
Немаловажное значение при выявлении врожденного вывиха бедра у новорожденного придают симптому вправления и вывихивания головки (симптом Путти — Маркса). Однако указанный симптом не постоянен и у большинства детей исчезает в первые дни жизни. Симптом определяют следующим образом. Ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, захватывая их за область коленных суставов. Большие пальцы рук располагают на внутренних поверхностях бедер, а остальные — на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер головка на стороне вывиха вправляется в вертлужную впадину, а при их приведении вывихивается. Делая 2—3 таких движения, исследующий улавливает характерные щелчки в момент вправления и вывихивания головки.
Симптом определяется только в первые дни жизни ребенка, когда мышцы еще не приобрели нормальный физиологический тонус. Однако у детей с гипотонической мышечной тканью он может определяться и в более поздние сроки.
В 5—8-месячном возрасте пораженное бедро ребенка находится в положении наружной ротации, что определяется отклонением кнаружи стопы и коленного сустава. Симптом этот хорошо виден, когда ребенок спит и мускулатура находится в расслабленном состоянии. Большой вертел выступает больше кнаружи. При нагрузке по оси бедра снизу вверх ощущается скольжение головки бедренной кости. Отведение бедра, как и в первые недели, затруднено, имеется определяемое на глаз укорочение бедра, что проверяется путем сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Ребенок в момент обследования лежит на спине, а стопы располагаются рядом на плоскости стола. Если уровень расположения коленных суставов разный — симптом считается положительным на той стороне, где коленный сустав расположен ниже.
В норме головка бедренной кости прощупывается на уровне паховой складки. При развитии вывиха здесь определяется западание, а головка выявляется в другом месте.
Важным признаком при одностороннем вывихе бедра служит симптом неисчезающего пульса. В норме при надавливании на бедренную артерию в области паховой складки сосуд прижимается к головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает. При наличии вывиха прижатия артерии к головке не происходит вследствие погружения ее в податливые мягкие ткани, и пульс на периферической части артерии не исчезает.
У девочек вследствие перекоса таза половая щель располагается несколько косо.
Не все из перечисленных симптомов могут наблюдаться в совокупности, часть из них может отсутствовать вовсе или быть нечетко выраженной. В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому методу обследования: делают обзорную рентгенограмму таза с двумя тазобедренными суставами. Ребенок лежит на спине, ноги приведены, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и слегка ротированы внутрь. Необходимо следить за правильным симметричным положением таза и нижних конечностей. Половые органы ребенка должны быть защищены свинцовой пластинкой.
На рентгенограмме у новорожденных головка не видна, поэтому ее следует мысленно дорисовать, причем высота ее должна быть равной ширине шейки бедра. Воображаемые контуры головки в норме должны располагаться на уровне У-образного хряща. Точек окостенения головка не имеет. В норме они появляются в 4-6-месячном возрасте, а при дисплазии или врожденном вывихе — к 9—10 месяцам.
Вертлужная впадина также хрящевая и не контрастируется на рентгенограммах. Мысленно очерчивая контуры тазобедренного сустава, необходимо учитывать состояние верхнего края вертлужной впадины (степень скошенности его) и положение невидимой на рентгенограмме головки бедренной кости по отношению к ней (отстояние головки от вертлужной впадины — латеропозиция, насколько она выше своего нормального положения и др.).
При наличии одностороннего врожденного вывиха у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни сравнительный осмотр обоих тазобедренных суставов по обзорной рентгенограмме позволяет установить, что крыша вертлужной впадины на стороне повреждения более скошенная, а головка занимает более высокое положение. Мысленно дорисованная, она стоит выше У-образного хряща и отстоит более кнаружи (латеропозиция) по сравнению со здоровой стороной. Анализ рентгенограмм при двухстороннем вывихе тазобедренных суставов более затруднен.
Из рентгенологических признаков врожденного вывиха бедра у детей в возрасте 5—8 мес, следует указать на позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости, ее недоразвитие, отстояние от вертлужной впадины (латеральное смещение бедра), которое наступает вследствие значительной толщины покровного хряща на суставных поверхностях, и смещение головки бедренной кости кверху под действием тяги мышц, а также на отсутствие крыши вертлужной впадины (скошенность крыши). Рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые описаны в 1927 г. ортопедом Путти.
Шеечно-диафизарный угол, как правило, увеличен по сравнению со здоровым бедром (coxa valga), имеется антеторсия — поворот проксимального отдела бедренной кости кпереди.

схема Рейнберга
Рис. 133. Рентгенологическая схема Рейнберга, применяющаяся для определения смещения проксимального отдела бедренной кости. Показано смещение проксимального отдела правой бедренной кости.

Рис. 134. Рентгенологическая схема Putti, применяющаяся у детей с еще не выраженной головкой бедренной кости. Показано смещение правой бедренной кости кнаружи.

Рис. 135. Рентгенологическая схема Hilgenreiner для определения степени скошенности крыши вертлужной впадины (С), степени смещения проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении (h) и отстояния (латеропозиции) головки бедренной кости кнаружи (d).
Рентгенологическая схема Ombredanne
Рис. 136. Рентгенологическая схема Ombredanne. Показано смещение проксимального отдела правой бедренной кости в краниальном направлении по отношению к горизонтальной линии Keller (А) и латеропозиции его по отношению к вертикальной линии Ombredanne (Б1). Слева показана линия Shenton (В) при нормальных взаимоотношениях суставных поверхностей в области тазобедренного сустава.

Диагноз  ставится на основании совокупности клинических и рентгенологических симптомов.
Для облегчения чтения рентгенограмм предложены схемы. Они представляют собой ряд вертикальных, горизонтальных и плавных кривых линий, которые проводят карандашом через определенные точки скелета (таз, проксимальные отделы бедренных костей) на рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе (рис. 133, 134, 135, 136).
Наиболее полное представление о состоянии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни

Рис. 137. Вид больной сбоку и спереди при наличии правосторонней патологии; правая нижняя конечность укорочена, таз наклонен кпереди, поясничный лордоз увеличен.

Рис. 138. Положение таза и ягодичных складок при стоянии на левой ноге в норме и при врожденном вывихе левого бедра (симптом Тренделенбурга положительный слева).
дает схема Хильгенрейнера, которая предусматривает проведение линии Келлера — горизонтальной прямой через оба У-образных хряща. После ее проведения с обеих сторон симметрично от центра вертлужной впадины проводят касательные линии к наиболее периферическим отделам крыши вертлужной впадины. Образующийся угол у новорожденных в норме равен примерно 30°, а у детей 2—3 летнего возраста — 20°. При имеющейся дисплазии или вывихе в тазобедренном суставе угол этот значительно увеличивается. При односторонней патологии видна разница в величине этих углов.
Затем от наиболее выстоящих точек обеих бедер к линии Келлера восстанавливают перпендикуляры. Разная высота их также говорит о патологии одного из суставов. В норме она равна 1 — 1,5 см. Чем больше смещена головка бедра кверху, тем меньше высота перпендикуляра, а у более взрослых детей при наличии высокого вывиха она может быть и с отрицательным знаком. Расстояние от центра вертлужной впадины до места пересечения линии Келлера с перпендикулярами в норме равно 1—1,5 см. При наличии вывиха и латеропозиции головки бедренной кости это расстояние увеличивается.
У детей первых лет жизни применяют схему Омбредана. На обзорной рентгенограмме таза проводят линию Келлера, затем вертикальную линию, делящую таз на две симметричные половины. Через крайнюю наружную точку головки здорового бедра проводят касательную вертикальную линию, и на таком же расстоянии от первой вертикали, делящей таз на две равные половины, проводят третью вертикальную линию. Все вертикально проведенные линии должны быть параллельны и перпендикулярны линии Келлера. Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропозиции видны при этом отчетливо.
У детей старше 1 года клинический диагноз врожденного вывиха не представляет больших затруднений.
Дети с односторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить на полгода позже. Походка у таких детей неуверенная, ребенок хромает, туловище при ходьбе наклоняется в сторону больного сустава (симптом Дюшена).
При стоянии у детей с односторонним врожденным вывихом бедра отмечается наклон таза в больную сторону и укорочение конечности (рис. 137). Большой вертел определяется выше линии Розера—Нелатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки кверху.
При наличии полного вывиха и отсутствии упора при нагрузке по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости может смещаться в краниальном направлении. При потягивании одной рукой по оси бедра головка смещается в противоположном направлении. Эти поршнеобразные движения головки при врожденном вывихе бедра получили название симптома скольжения головки бедренной кости.
Это движение улавливается рукой при фиксировании таза на больной стороне. Ребенок находится в положении лежа на спине. Ягодичная область на стороне вывиха уплощена, более рельефно, чем у новорожденных, определяется выстояние большого вертела. Сохраняется наружная ротация ноги, определяемая по стопе. Симптом этот хорошо определяется во время сна ребенка. Имеется относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне вывиха. Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: посегментное измерение бедер от большого вертела до суставной щели коленного сустава укорочения не дает. При измерении же длины бедра от передней верхней ости до суставной щели коленного сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха за счет смещения головки бедренной кости кверху.
При стоянии на больной ноге вследствие потери нормального физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности, и, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а также отсутствия должного упора головки бедренной кости в вертлужную впадину, таз не удерживается ослабленными мышцами в горизонтальном положении и под собственной тяжестью и тяжестью согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности перекашивается (опускается) в противоположную (здоровую) сторону. При осмотре больного сзади перекос таза определяется по опущенной ягодичной складке на здоровой стороне.

Врожденный вывих левого бедра
Рис. 139. Вид больной сзади при двустороннем вывихе бедер. Видны смещенные в краниальном направлении и выстоящие кнаружи большие вертелы.
Рис. 140. Врожденный вывих левого бедра. Линия Шентона — критерий правильности соединения костей тазобедренного сустава в норме (справа) и при вывихе бедра (слева).
Перекос таза в здоровую сторону компенсируется наклоном туловища в больную сторону. Этим сохраняется равновесие и больной не падает, сохраняя вертикальное положение тела. Этот симптом (более дистальное расположение ягодичной складки на здоровой стороне) впервые описан Тренделенбургом (1985) и носит его имя.
При левостороннем врожденном вывихе при стоянии на левой ноге и сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах таз перекашивается вправо, правая ягодичная складка расположена ниже левой, но говорят о положительном симптоме Тренделенбурга слева и наоборот (рис. 138).
При двустороннем врожденном вывихе бедер симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон. В результате смещения головок бедренных костей кверху (в краниальном направлении) и переноса точек опоры кзади от вертлужной впадины и, следовательно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр тяжести тела, таз вращается вокруг горизонтальной оси и наклоняется кпереди. Этот вид деформации при одностороннем вывихе выражен в меньшей степени. Наклон таза кпереди вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза. При осмотре больного сзади большие вертелы выстоят кнаружи особенно резко (рис. 139).
Дети с двусторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить примерно на год позже обычного. Характерны для них хромота и походка: в момент поочередной нагрузки каждой из больных ног ребенок, интуитивно сохраняя равновесие, наклоняет туловище в одноименную с нагруженной ногой сторону. Получается раскачивающаяся из стороны в сторону походка, получившая название «утиной» (двусторонний положительный симптом Дюшена).
При двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей степени выражены ограничения отведений бедер и сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах. Разницы в длине нижних конечностей может не быть или она незначительна. Все статикодинамические расстройства, свойственные односторонней патологии, при двустороннем врожденном вывихе бедра выражены в большей степени. Заболевание протекает тяжелее, инвалидность наступает быстрее.
неартроз при врожденном вывихе правого бедра
Рис. 141. Сформировавшийся неартроз при врожденном вывихе правого бедра.
Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха у детей в возрасте 1 года и старше сводится к выявлению смещения головки бедренной кости вверх (в краниальном направлении), что определяется по У-образному хрящу. В норме головка находится на уровне У-образного хряща или чуть ниже него, при врожденном вывихе — значительно выше.
На рентгенограмме вертлужная впадина выглядит плоской, запустевшей, свод (крыша) ее недоразвит, угол наклона свода к горизонтальной линии достигает 40—60° (15—20° в норме). Головка бедренной кости уменьшена в размерах и значительно смещена кнаружи и вверх.
Все это приводит к нарушению линии Шентона — плавной кривой, проходящей по внутренней поверхности шейки бедренной кости и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел запирательного отверстия. При вывихе линия Шентона представлена двумя разобщенными кривыми (рис. 140). В целом бедренная кость на стороне вывиха тоньше здоровой, а ядра окостенения головки и большого вертела по сравнению со здоровым бедром в развитии отстают.
С возрастом смещение головки кверху прогрессирует. Если вывих не лечат, характерно образование неоартроза — нового сустава на теле подвздошной кости (рис. 141). Головка в новых условиях под влиянием функции и нагрузки со временем деформируется, уплощается, шейка делается короче, толще, уменьшается шеечно-диафизарный угол, формируется coxa vara.
У детей в возрасте 9—10 лет рентгенологически можно выявить асимметрию развития и деформацию таза: изменяются размеры входа в таз на здоровой и больной сторонах, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях, уменьшаются в размерах лобковая и седалищная кости на больной стороне.
Рентгенологический метод обследования имеет не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. С этой целью существует множество укладок для выявления тех или иных особенностей деформации: снимки со слегка разведенными ногами в нейтральном положении, а также в положении максимальной наружной и внутренней ротации бедер, с максимально отведенными бедрами в положении сгибания под прямым углом ног в коленном и тазобедренном суставах и др. Эти укладки позволяют определить
положение головки по отношению к вертлужной впадине, отклонение ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти бедренной кости кпереди, соответственно anteversio и antetorsio, или кзади — retroversio и retrotorsio. По рентгеновским снимкам определяют контуры головки и шейки, истинные размеры их и степень деформации.
При решении вопроса о выборе консервативного или оперативного метода лечения детям 2—3-летнего возраста иногда делают снимки в положении стоя с нагрузкой на больную ногу и без нее, а также в положении лежа с фиксацией таза и нагрузкой по оси бедра или потягиванием по оси книзу, что позволяет выявить размах смещаемости головки кверху и книзу (симптом скольжения). С помощью упомянутых манипуляций и рентгеновских снимков, произведенных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, выявляется и степень ее фиксации на новом месте.
Такое детальное рентгенологическое обследование дает возможность правильно оценить морфологические изменения при врожденном вывихе, выбрать нужный для данного больного метод лечения и рассчитать, если показано оперативное лечение, наиболее оптимальный вариант реконструкции проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины (деротационная остеотомия, деротационная остеотомия в сочетании с укорочением, формирование навеса или углубление вертлужной впадины, остеотомия таза по Хиари, Солтеру или Дега и др.).
Рентгенологически можно установить и степень вывиха. У детей в возрасте до 1 года и старше в зависимости от степени смещения головки бедренной кости в краниальном направлении различают пять степеней врожденного вывиха бедра.
Степени развития врожденного вывиха бедра необходимо учитывать при определении методов лечения больного.
Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвращает развитие стойких патологических изменений и статико-динамических нарушений.
Лечение. При дисплазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра лечение должно быть как можно более ранним; с возрастом оно усложняется и дает худшие морфологические и функциональные результаты.
Лечебные мероприятия по срокам их осуществления разделяют на следующие этапы: консервативное лечение новорожденных и грудных детей первых недель и месяцев жизни до 1 года, от 1 года до 2 — 3 лет, и оперативное лечение детей в возрасте от 2—3 до 8 лет и подростков.
Оперативному методу лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра должно предшествовать консервативное лечение.

Рис. 142. Шина Ситенко (а) и стремена Павлика (б) для лечения врожденного вывиха бедра.


Рис. 143. Абдукционная подушка Фрейка в развернутом состоянии (а) и на больном с врожденным вывихом бедра (б).
В первые недели и месяцы жизни ребенка лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра осуществляется амбулаторно с помощью отводящей шины Беллера — ЦИТО, дюралюминиевой отводящей шины Ситенко, обработанной ватой и клеенкой, стремян Павлика (рис. 142) и абдукционной подушки или съемного кожаного аппарата Фрейка (рис. 143). Недоразвитие тазобедренного сустава лечат также с помощью свободного пеленания и «профилактических» штанишек. Сущность лечения заключается в фиксации нижних конечностей в положении Лоренца I — отведения бедер и сгибания до прямого угла в тазобедренных и коленных суставах. Полностью отведенные бедра и сгибание ног не под прямым, а под тупым углом принято называть положением Лоренца II, а положение разведенных и полностью разогнутых ног — Лоренца III. В положении бедер по Лоренцу I головки бедренных костей противопоставляются вертлужным впадинам. Постепенно под действием
тракции мышц головка вставляется в вертлужную впадину и оказывает на нее давление, а вертлужная впадина в свою очередь оказывает противодавление на головку бедренной кости. Создаются условия правильных морфологических взаимоотношений суставных поверхностей и физиологического взаимного раздражения, дающие толчок и способствующие в дальнейшем нормальному развитию суставных поверхностей.
Каждые 7—10 дней фиксирующие приспособления снимают и, не изменяя положения ног, проводят массаж мышц нижних конечностей и лечебную физкультуру. Следует избегать приведения бедер, что может вызвать вывих вправленной головки. Ребенка купают, фиксирующие средства подвергают гигиенической обработке и накладывают вновь. Самостоятельное вправление головки бедренной кости, развитие крыши вертлужной впадины и формирование нормального тазобедренного сустава обычно происходят после 4—5 мес такой фиксации. Затем в течение 4—5 недель проводят массаж, лечебную физкультуру и теплые ванночки. В последующем разрешается нагрузка на ноги и ходьба.
В возрасте от 1 года до 3 лет головку бедренной кости вправляют в вертлужную впадину либо под наркозом одномоментно по Лоренцу (в стационаре), либо безболезненно постепенно с помощью этапной гипсовой повязки по Зеленину (в амбулаторных условиях).
Метод Лоренца заключается в сгибании больной конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и тракции по оси бедра. Путем тракции по оси бедра достигается низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины. Осуществляет это один из помощников, второй фиксирует таз ребенка, лежащего на спине. Постепенно, максимально отводя бедро качательными движениями и оказывая давление на большой вертел большими пальцами (остальные пальцы обеих рук обхватывают бедро и фиксируются на тазе ребенка, создавая противоупор большим пальцем) хирург вправляет головку в вертлужную впадину и фиксирует вправленную, а также в симметричном положении и здоровую ногу в положении Лоренца I гипсовой повязкой.
При двустороннем вывихе вправление осуществляют с двух сторон аналогичными приемами, ноги устанавливают в положении крайнего отведения бедер (положение Лоренца I или «поза лягушки»). Если вывих односторонний, после его устранения здоровой ноге также придают симметричное положение и гипсовую повязку накладывают на обе конечности сроком на 3 мес. Повязку меняют дважды с постепенным низведением конечностей, поэтапно разгибая их в тазобедренных и коленных суставах — положение Лоренца II (бедра из фронтальной плоскости во избежание рецидива вывиха не выводятся), фиксацию которых продолжают в течение 2—3-х месяцев для каждого этапа.
Завершающим этапом лечения по методу Лоренца является фиксация ног гипсовой повязкой в положении разведения и полного разгибания их в коленных и тазобедренных суставах (положение Лоренца III) (рис. 144).

Ребенку разрешают «топтаться», при этом передвижение его в момент ходьбы напоминает поступательное движение вперед циркуля. Ходьба является хорошим стимулом для окончательного доразвития тазобедренного сустава:  го

Рис. 144. Положение нижних конечностей (Лоренц I) непосредственно после вправления врожденного вывиха бедра по Лоренцу (а) ив конце лечения (б), когда ребенку разрешается дозирования нагрузка (Лоренц III).
ловка полностью вставляется в вертлужную впадину, под действием нагрузки формируется крыша вертлужной впадины (навес).
Метод одномоментного устранения врожденного вывиха бедра по Лоренцу в общей сложности занимает от 1 г. до 1 г. 2 мес (рис. 145).
Одномоментное закрытое устранение вывиха бедра может осложниться переломом шейки или диафиза бедренной кости, эпифизеолизом или асептическим некрозом головки бедренной кости, параличом или парезом седалищного нерва, рецидивом вывиха и др.
Иногда вправление не удается из-за анатомических препятствий (перетяжка капсулы сустава в виде песочных часов и др.).
М. Г. Зеленин (1920) предложил малотравматичный способ безнаркозного устранения врожденного вывиха бедра. Метод заключается в наложении этапной гипсовой повязки в аксиллярной положении бедер. Согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги с помощью этапной гипсовой повязки постепенно разводят до положения крайнего отведения, придаваемого конечностям после одномоментного вправления по Лоренцу. Этапы производят в среднем один раз в 2 недели, когда после предыдущего этапа ослабевает напряжение приводящих мышц бедра. Устранение вывиха происходит постепенно и безболезненно.
М. И. Ситенко в тридцатых годах предложил консервативную методику постепенного устранения врожденного вывиха бедра с помощью постоянного скелетного вытяжения у детей в возрасте 2—3-х лет и старше. Этот метод в различных модификациях с успехом применяется при лечении врожденного вывиха бедра и в настоящее время.

Двусторонний врожденный вывих бедер
Рис. 145. Двусторонний врожденный вывих бедер (а) и одномоментное устранение вывихов по Лоренцу (б)· морфологический и функциональный исход через 1,5 г (в).
В последние годы широкое распространение получил функциональный метод устранения врожденного вывиха бедра, разработанный М. В. Волковым. Указанный метод предусматривает фиксацию конечностей после вправления вывиха в течение месяца в стационаре методом постоянного скелетного вытяжения или в поликлинике — этапными отводящими гипсовыми повязками по Зеленину, специальной полиэтиленовой шиной в течение 4-х месяцев при одностороннем и 6-и месяцев при двустороннем вывихе бедра.
Метод предусматривает функциональное воздействие на процесс формирования тазобедренного сустава. Предложенная М. В. Волковым полиэтиленовая шина-кроватка податлива и допускает в переднезаднем направлении (в сагиттальной плоскости) качательные движения в пределах 5—8°. Обязательны трех-четырехразовые сеансы лечебной гимнастики в сутки, направленной на приподнимание больного в шине-кроватке для осуществления движений в тазобедренном суставе (суставах) во фронтальной плоскости. Шина снабжена вентиляционными отверстиями, внутри обклеена поролоном. Она весьма удобна для осуществления гигиенического ухода за больным. Лечение больных с врожденным вывихом бедра с помощью шины Волкова способствует более раннему и полному доразвитию тазобедренного сустава. Упомянутая шина имеет четыре типо-размера и предназначена для лечения как детей первых месяцев жизни, так и детей старше года.
Перечисленные и некоторые другие консервативные методы лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра не во всех случаях бывают эффективными (интерпозиция капсулы и др.), поэтому в настоящее время пересмотрены возрастные границы оперативных вмешательств. Оперативному вмешательству подлежат даже дети в возрасте 1—2 лет с невправимыми вывихами бедра и дети, у которых наступила релюксация — рецидив вывиха.

Рис. 146. Реконструкция надвертлужной области при врожденном подвывихе бедра по Коржу — Мителевой.

У большинства детей с нелеченными вывихами в возрасте 2— 3-х и до 8 лет консервативное устранение врожденного вывиха бедра представляет определенные трудности, а результаты лечения в значительном проценте случаев оцениваются как неудовлетворительные. Поэтому в этом возрасте прибегают к открытому вправлению головки бедренной кости в вертлужную впадину, освободив ее от рубцов или частично иссекая капсулу сустава, препятствующую вправлению головки, например при рубцовом сужении ее в виде конуса, перешейка или песочных часов.
Если вертлужная впадина оказывается недостаточно глубокой, ее углубляют с помощью желобоватого долота, булавовидного рашпиля-напильника или фрезы. Оперативное вправление облегчается, если головка предварительно низведена до уровня вертлужной впадины методом постоянного скелетного вытяжения.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3 недели, затем назначают разработку движений в тазобедренном суставе, массаж, тепловые процедуры.
Если головка бедренной кости вывихнулась не полностью, а крыша (верхний край) вертлужной впадины оказывается недоразвитой, бывает достаточно произвести формирование навеса над головкой путем отгибания долотом передневерхнего отдела тела подвздошной кости над головкой. Чтобы сформированный навес держался лучше, между ним и телом подвздошной кости вбивают клин из ауто-, алло- или ксенокости.
При дисплазии вертлужной впадины и дефекте ее свода для устранения нестабильности тазобедренного сустава и с целью профилактики прогрессирования подвывиха и вывиха бедра проводят реконструкцию надвертлужной области таза по Коржу — Мителевой. Существо операции реконструкции свода заключается во внесуставном формировании навеса путем глубокой полуокружной остеотомии надвертлужной области и наклона образовавшегося сегмента над головкой бедра. Последний дополнительно фиксируют одним или двумя фигурными аутотрансплантатами, взятыми над местом остеотомии из тела и крыла подвздошной кости (рис. 146).

После операции накладывают гипсовую повязку на 1,5 мес. Если реконструкция надвертлужной области сочеталась с деторсионной варизирующей остеотомией, срок фиксации увеличивают до 2,5—3 мес. Затем назначают разработку движений в тазобедренном и коленном суставах и физиотерапевтические процедуры.

Остеотомия тела правой подвздошной кости
Рис. 147. Остеотомия тела правой подвздошной кости над вертлужной впадиной по Хиари при врожденной дисплазии тазобедренного сустава (а, б).

Дозированную нагрузку и ходьбу на костылях разрешают через 2,5—3 мес при подвывихах и через 3—4 мес — при вывихах. Полная нагрузка возможна через 8—9 мес после операции.
Для формирования навеса над головкой бедренной кости с целью предотвращения ее дальнейшего смещения вверх при прогрессирующих подвывихах проводят поперечную остеотомию тела подвздошной кости с помощью долота либо пилы Джигли (рис. 147). При отведении бедра дистальный остеотомированный отдел таза смещается к средней линии тела, а проксимальный его отдел уступом нависает над головкой бедренной кости и после сращения остеотомированных фрагментов служит хорошим навесом. После операции накладывают кокситную гипсовую повязку в положении отведения бедер на 1,5—2 мес.
Для большей конгруэнтности крыши вертлужной впадины производят дугообразную остеотомию тела подвздошной кости (Хиари, 1955).
В некоторых случаях при развившемся врожденном вывихе головки бедренной кости прибегают к частичному иссечению с помощью желобоватого долота или булавовидной фрезы капсулы сустава, мешающей вправлению головки и углублению вертлужной впадины. Головку бедренной кости покрывают частью капсулы сустава. Особенно это показано, когда она имеет вид песочных часов. Обработанную таким образом головку вправляют в углубленную и освобожденную от рубцов и мешающей вправлению части капсулы вертлужную впадину (операция Колонна).
Покрывать головку бедренной кости можно амниотической оболочкой (М. В. Волков) либо полностью иссеченной капсулой сустава (Г. М. Тер-Егиазаров, И. А. Мовшович).
Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей старшей возрастной группы затруднено и не всегда дает хороший функциональный результат. Детям в возрасте 8—12 лет формируют вертлужную впадину в теле подвздошной кости на уровне головки. Если старая вертлужная впадина выражена достаточно хорошо, ее освобождают от рубцов, несколько углубляют, а бедренную кость укорачивают с целью облегчения вправления. При необходимости укорочение бедренной кости сочетают с ее деротацией (операция Заградничека). С этой целью делают косую чрезвертельную остеотомию, а затем параллельным сечением — резекцию конца дистального фрагмента. Этим достигается укорочение бедренной кости, необходимое для вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину.
После точной центрации головки в освобожденной от рубцов и углубленной вертлужной впадине (устранение антеверсии и антеторсии и др.), фрагменты бедренной кости при правильном положении нижней конечности фиксируют двумя винтами, один из которых вводят в конец дистального фрагмента и шейку бедренной кости, а другим скрепляют фрагменты дистальнее, вводя его в корковое вещество на уровне малого вертела.
При необходимости формируют навес над вертлужной впадиной с вбиванием клина между последним и телом подвздошной кости. Клин изготовляют из аутокости, полученной при укорочении бедра.
Гипсовую повязку накладывают на 4 нед, после чего ее снимают, делают контрольный рентгеновский снимок и назначают разработку движений в тазобедренном суставе. Больному накладывают накожное вытяжение на бедро и голень.
За последние годы широкое распространение получило открытое устранение врожденного вывиха бедра у подростков по методу Волкова. Существо метода заключается в низведении головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины дистракционным аппаратом Илизарова. Затем вскрывают сустав, иссекают рубцово-измененную капсулу, удаляют связку головки бедренной кости, вертлужную впадину освобождают от рубцов и углубляют с помощью желобоватого долота и булавовидной фрезы, затем производят подвертельную поперечную или косую резекцию бедренной кости, заранее рассчитанную по рентгенограмме, для ее укорочения и исправления вальгусной установки шейки бедра и антеверсии или антеторсии проксимального отдела бедренной кости. Резекция должна быть достаточной, чтобы исключить насилие при вправлении головки в вертлужную впадину. Фрагменты бедренной кости после резекции и исправления деформаций фиксируют гвоздем- штопором Сиваша или гвоздем Фишкина с анкерным устройством. На головку бедренной кости, покрытую дегенеративно измененным хрящем, надевают изготовленный в лабораторных условиях стерильный колпачок из амниотической оболочки плаценты рожениц. Последний состоит из 60—70 слоев амниона. После осуществления перечисленных манипуляций головку вправляют в вертлужную впадину, а конечность фиксируют в течение одного месяца с помощью аппарата Илизарова в положении отведения и некоторого растяжения, чтобы избежать вредного влияния взаимного давления друг на друга головки и вертлужной впадины. По истечении упомянутого срока аппарат снимают, больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, накладывают клеевое или манжетное вытяжение и назначают разработку движений в тазобедренном и коленном суставах. Гвоздь-штопор Сиваша или гвоздь Фишкина удаляют через 6 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают через один год. За это время под влиянием функции происходит доразвитие всех элементов тазобедренного сустава. Операции по методу Волкова дают хороший функциональный результат.
В некоторых случаях целесообразно формирование новой вертлужной впадины на уровне положения сместившейся головки, так как реконструктивные операции проксимального отдела бедренной кости нередко приводят к нарушению микроциркуляции и кровообращения головки и ее асептическому некрозу. Поэтому для улучшения нагрузки, сохранения полезного объема движений в новом суставе, сформировавшемся на уровне сместившейся головки бедренной кости, и устранения болезненности производят только операцию образования костно-надкостничного навеса. Однако эта операция хотя и дает в ряде случаев хорошие результаты, относится к паллиативным,



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »