Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Костно-суставный туберкулез - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

(TUBERCULOSIS OSSEOARTICULARIS)
Среди ортопедических заболеваний туберкулез костей и суставов занимает одно из важных мест. Длительность заболевания, обширность поражения аппарата движения и опоры надолго приковывают больного к постели, приводя в дальнейшем к значительному ограничению трудоспособности и к инвалидности. Поражение костей и суставов туберкулезным процессом составляет примерно 10 % общего числа всех заболеваний туберкулезом. Благодаря применению антибактериальной терапии, химиотерапии, а также широкому использованию радикальных хирургических методов, являющихся частью комплексного лечения, сократилась цикличность течения заболевания и в значительной мере улучшились исходы костно-суставного туберкулеза. Подтверждением этого обстоятельства является уменьшение в послевоенный период числа больных костно-суставным туберкулезом.
Чаще всего туберкулезом поражается позвоночный столб, затем тазобедренный и коленный суставы. Другие локализации встречаются относительно редко. Наблюдаются случаи множественного поражения костей и суставов. Развивается костно-суставной туберкулез на фоне диссеминации процесса и сенсибилизации к туберкулезной инфекции периваскулярно расположенных элементов костного мозга вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий из элементов первичного комплекса в легких или из других туберкулезных очагов. Периваскулярно расположенный первичный для костной системы очаг получил название первичного остита (туберкулезного остеомиелита), хотя происхождение его вторичное (П. Г. Корнев).
Свежие очаги туберкулезного воспаления костного мозга могут обнаруживаться при любых висцеральных формах туберкулеза, протекающих с явлениями гематогенной диссеминации процесса.
Как правило, первичный остит локализуется в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, где особенно сильно развита сосудистая сеть красного костного мозга. Первичный остит, прогрессируя в своем развитии, приводит к гнойному расплавлению тканей, скоплению творожисто-некротических масс и формированию костной каверны. В дальнейшем туберкулезный очаг выходит за пределы кости двумя путями: внутрисуставным и внесуставным. Внутрисуставной путь заключается в прорыве очага в сустав, приводящем к туберкулезному воспалению сустава (туберкулезный панартрит)—вторичному специфическому артриту с разрушением суставных поверхностей и структур сустава. Туберкулезные грануляции могут прорастать в сторону компактного вещества наружной поверхности кости, разрушать ее, а затем переходить на периост и мягкие ткани, где образуются туберкулезные бугорки с творожистым некрозом и гнойным расплавлением некротических масс. Здесь происходит формирование перифокального натечного абсцесса — это второй, внесуставной путь развития первичного туберкулезного остита.
Натечные абсцессы могут спускаться по межмышечным пространствам и определяются вдали от локализации основного туберкулезного процесса. Содержимое абсцессов нередко прорывается наружу через кожу и тогда формируется свищ. Последний вторично инфицируется, отличается извилистостью ходов и упорным течением. Свищевая, или открытая, форма костно-суставного туберкулеза считается наиболее тяжелой.
В 5—10 % случаев возбудитель гематогенным путем может быть занесен в синовиальную оболочку сустава, и тогда в ней возникает первичный туберкулезный очаг, вызывая первичный туберкулезный артрит (синовиальная форма). Течение последнего, в отличие от вторичного туберкулезного артрита, более благоприятное, без значительных деструктивных костных изменений.
Туберкулезный артрит Понсе (arthritis Ponset)—редкая форма туберкулезного поражения суставов. Возникает в результате индивидуальной высокой чувствительности мягких тканей сустава, в том числе и синовиальной оболочки, к туберкулезной интоксикации. Специфических морфологических изменений в тканях сустава при этом заболевании не отмечается. Характерным является развитие серозного синовита. Возбудитель болезни в пунктате не обнаруживается. Процесс локализуется в основном в мелких суставах конечностей, обычно рук, однако возможны и другие локализации.
Клиническая картина в начальной стадии заболевания весьма схожа с токсико-аллергическим артритом типа ревматоидного. Течение болезни вялое и упорное.
При диагностике туберкулезного артрита Понсе важным является установление локализации очага туберкулезной инфекции и источника сенсибилизации организма, а также отсутствие эффекта при применении обычных антиревматических средств.
У детей течение костно-туберкулезного процесса отличается динамичностью, деструктивные и репаративные изменения выражены достаточно отчетливо. У взрослых же, как правило, отмечается вялое течение заболевания, а процессы восстановления протекают менее энергично.
Фазы течения костно-суставного туберкулеза. Принято различать три последовательные фазы течения костно-туберкулезного процесса. Первая фаза (преартритическая)—фаза формирования туберкулезного очага первичного остита в эпиметафизарных отделах костей вблизи сустава. Вторая фаза (артритическая)—туберкулезный процесс, развиваясь, приводит к разрушению костной ткани и прорыву очага в сустав. Развитие процесса делится на три стадии: начало, разгар и затихание. Третья фаза (постартритическая)— процесс постепенно идет на убыль, однако в этой фазе заболевания могут возникать обострения.
Клинически выраженные очаги костно-суставного туберкулеза обнаруживаются чаще всего при первичном туберкулезе у детей и, значительно реже, при диссеминированном туберкулезном процессе у взрослых.
Важно отметить, что менее бурно протекающие формы диссеминированного туберкулеза в миелоидной ткани костного мозга вызывают образование единичных туберкулезных бугорков или их конгломерата с некрозом в центре их и бугорков в стадии рубцевания. Нередко часть таких очагов диссеминации микобактерий в костном мозге клинически не проявляется. Другие же очаги развиваются более прогрессивно, проходя перечисленные выше фазы течения костно-суставного туберкулеза.
Клиника. Клиническая картина зависит от локализации, фазы и стадии процесса. Локализация процесса определяет основное клиническое деление костно-суставного туберкулеза на поражение костей (в основном позвоночного столба) и поражение суставов (тазобедренного, коленного и др.). Важным в клинической оценке заболевания являются фазы и стадии костно-туберкулезного процесса. Так, в преартритической фазе, когда очаг еще находится в кости, клиника бедна симптомами. Возможна незначительная, быстро проходящая боль, нерезкое ограничение функции в суставе, иногда выпот.
При рентгенологическом исследовании, особенно томографии, определяется очаг деструкции костной ткани в губчатом веществе эпифизов и метафизов трубчатых костей, позвонка или мелких костей вблизи суставного края, но вне сустава. Контуры таких туберкулезных очагов очерчены нерезко, края их местами как бы смазаны, а на других участках изъедены. Структура губчатого вещества костной ткани в центре очагов не определяется. Репаративные и реактивные процессы вокруг туберкулезных очагов отсутствуют. В них нередко определяются секвестры с неровными, размытыми краями. Остеопороз костной ткани в преартритической фазе костно-суставного туберкулеза не определяется.
Артритической фазе свойственны клинические признаки воспаления сустава, степень которых зависит от стадии процесса. Начальная стадия второй фазы клинически проявляется постоянной болью в суставе, нарушением функции, небольшим выпотом, мышечной атрофией и разлитым остеопорозом костей, определяемым рентгенологически. В стадии разгара процесса, когда все структуры сустава вовлечены в воспалительный процесс, присоединяются такие клинические симптомы, как резкая боль, припухлость, контрактура и порочное положение конечности, нарастает атрофия ее мышц. Температура кожи над суставом повышена. В стадии разгара формируются натечные абсцессы и свищи. Рентгенологически определяются обширные деструктивные процессы, изъеденность краев костной ткани, очаги, секвестры, остеопороз, сужение суставной щели как результат реактивных дистрофических изменений суставного хряща, тени в мягких тканях от натечных абсцессов и др.

При прорыве туберкулезного костного очага в сустав и развитии острого артрита остеопороз приобретает характер пятнистого, а суставная щель может быть несколько расширена. Этот рентгенологический симптом имеет особенное значение, если он возникает после диагностированного сужения суставной щели. Расширение суставной щели обычно свидетельствует о наличии значительного выпота в сустав. В этот период времени на рентгеновских снимках, сделанных мягкими лучами, видны и измененные мягкие ткани — уплотненные и утолщенные завороты капсулы пораженного сустава. Зависит это от отека и воспалительной инфильтрации тканей, наступающих при тотальном туберкулезном поражении сустава в стадии разгара процесса.
Стадия затихания артрической фазы характеризуется уменьшением воспалительных явлений: температура над суставом нормализуется, боль постепенно стихает, уменьшается припухлость сустава. Явления деструкции уступают место восстановительным процессам.
Клиническая картина постартритической фазы процесса во многом определяется степенью тех функциональных и морфологических нарушений, которые наступили в поврежденном органе в предыдущих фазах и стадиях заболевания. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют. Заболевание, характеризовавшееся определенной цикличностью течения, затихает. На рентгенограммах в постартритической фазе выявляются остаточные узуры, краевые дефекты, остеопороз, сужение суставной щели, деструкция суставных поверхностей и их деформация, развивающиеся обычно в этой стадии заболевания. С помощью специальных методов рентгенографии распознают перифокальные и натечные абсцессы, свищи и другие патологические состояния костной и окружающих мягких тканей. Восстановительные процессы нарастают.
Возможность распознавания первичного туберкулезного артрита, вызванного поражением синовиальной оболочки, весьма ограничена. Заболевание характеризуется расширением суставной щели, определяемой рентгенологически, и остеопорозом эпиметафизарных отделов костей, образующих сустав. Незначительное расширение щели сустава обусловлено реактивным выпотом в сустав и определяется сравнением рентгеновских снимков здорового и больного суставов. Утолщение заворотов на рентгеновских снимках, сделанных мягкими лучами, обычно сочетается с явлениями остеопороза костной ткани в местах, прилежащих к областям прикрепления сумки и заворотов капсулы сустава. Лучшим исходом заболевания туберкулезным процессом костей, суставов и синовиальных мембран, стойко гарантирующим от рецидивов, и в настоящее время считается костный анкилоз — костное сращение суставных поверхностей в функционально выгодном положении.
Диагноз. Костно-суставной туберкулез диагностируется на основании анамнеза, клинических данных, рентгенологического и лабораторного исследований.
В клинической картине, кроме фазности процесса, необходимо учитывать и признаки общей интоксикации организма больного: субфебрильная температура, адинамия, потеря интереса к окружающему, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, плохой сон,

изменения белой крови — нейтрофилез, увеличение СОЭ. Клинические анализы крови могут изменяться в зависимости от фазы и стадии заболевания. Хроническая туберкулезная интоксикация вызывает нейродистрофические изменения в мягких тканях вблизи очага, а также на более отдаленных участках. Эти изменения подтверждаются нарушением потоотделения, усилением роста ногтей и волос, различными вазомоторными реакциями, отеком подкожной основы — симптом Александрова, заключающийся в утолщении кожной складки на больной конечности (рис. 164).
Симптом Александрова
Рис. 164. Симптом Александрова (утолщение кожной складки) положительный справа.
Рентгенологическое обследование, помимо обычной плоскостной рентгенографии, включает объемную — стереорентгенографию, глубинную послойную томографию, применение воздуха и контрастных веществ для артропневмографии, абсцессографию, фистулографию и др. Наличие очагов, секвестров, узур, сужения суставной щели и остеопороза говорит в пользу туберкулезного поражения кости.
Огромное значение для диагностики костно-суставного туберкулеза имеют рентгенологические исследования, позволяющие наблюдать за развитием патологического процесса в динамике. Это дает возможность определить фазность и стадийность заболевания и выявить степень деструктивных и репаративных изменений в костях и суставах.
Лабораторные методы исследования подтверждают туберкулезную этиологию заболевания. Гной и содержимое очагов, полученные из свищей, при пункции абсцессов и очагов или во время операции, подвергают бактериоскопическому, бактериологическому, цитологическому и гистологическому исследованиям. Биологическая проба — внутрибрюшинное введение содержимого очага или абсцесса морской свинке — также позволяет уточнить диагноз. При наличии туберкулезной инфекции морская свинка гибнет и на вскрытии определяется генерализованный туберкулез.
Определенную роль в диагностике костно-суставного туберкулеза играют специфические туберкулиновые реакции-пробы: кожная проба Пирке и внутрикожная проба Манту.
Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют и биохимические исследования, с помощью которых определяют соотношение белковых фракций крови, кальциево-фосфорный обмен в организме, гематологическое исследование в динамике и др.

Лечение. Лечение больных костно-суставным туберкулезом должно быть комплексным, санаторно-ортопедическим, основанным на том, что это заболевание представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции в организме больного. Исходя из этого, лечение строится так, чтобы оно поднимало общую сопротивляемость организма туберкулезной инфекции и влияло на ликвидацию местных проявлений заболевания.
В последние годы, благодаря достижениям отечественных ученых, четко определилась активность лечения костно-суставного туберкулеза, заключающаяся в сочетании консервативной тактики с применением раннего хирургического лечения.
К лечебным средствам, повышающим общую сопротивляемость организма и благотворно сказывающимся на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, относятся покой, богатое белками и поливитаминами питание, по возможности круглосуточное пребывание на свежем воздухе в условиях высокогорных и приморских санаториев, разумное использование гелиотерапии и др. Такое общеукрепляющее лечение можно с успехом проводить не только в специальных санаториях, но и в медицинских учреждениях санаторного типа по месту жительства.
Эффективно лечение больных детей в детских костно-туберкулезных санаториях, повсеместно созданных в нашей стране. Различные виды физиотерапии, систематическое облучение зимой больных ртутно-кварцевой лампой, лампой соллюкс, по возможности круглосуточная аэротерапия являются хорошим дополнением терапевтического и общеукрепляющего лечения.
Ортопедические мероприятия — разгрузка и иммобилизация — должны быть направлены на создание максимального покоя органов, пораженных туберкулезным процессом. Иммобилизация достигается циркулярными гипсовыми повязками, специальными аппаратами или задними гипсовыми шинами, в которые укладывают больных на длительное время. Разгрузка поврежденного органа осуществляется пребыванием больного на ортопедической койке с деревянным щитом, а также с помощью клеевого (липкопластырного) или манжеточного вытяжения. Для предотвращения расстройств здоровых отделов аппарата движения и опоры широко применяют массаж и лечебную физкультуру.
Санаторно-ортопедическое лечение дополняют специфической антибактериальной терапией и химиотерапией (стрептомицин, фтивазид, салюзид, ПАСК и др.). По показаниям проводят оперативное лечение.
Все виды хирургических вмешательств при костно-суставном туберкулезе можно разделить на три группы: радикальные, лечебно-вспомогательные и корригирующие операции.

Радикальные операции проводят для удаления патологически измененных тканей и очагов. К этим операциям относятся экономные резекции суставов, некроэктомия. Особенно осторожно эти операции следует проводить у детей, не нарушая эпифизарных зон роста костей. Излечение заболевания с исходом в анкилоз в функционально правильном положении конечности после экономно произведенной резекции сустава с удалением туберкулезных очагов (особенно в запущенных случаях) является лучшим и наиболее стабильным результатом терапии заболевания. В последнее время начали широко применять раннюю некроэктомию в преартритической фазе заболевания. Своевременное удаление изолированных околосуставных очагов предотвращает прорыв их в сустав и сохраняет его функцию.
Лечебно-вспомогательные операции направлены на улучшение условий заживления туберкулезного очага и предотвращение распространения процесса на близлежащий сустав, развитие деструкции суставных поверхностей и предотвращение развития деформации. При этих операциях очаг удаляют. К числу таких операций могут быть отнесены внесуставные артродезы, спондилодезы. Иногда эти операции производятся и как дополнительные остеопластические вмешательства после радикальной операции.
При свищевых формах костно-суставного туберкулеза по показаниям прибегают к укорачивающей фистулотомии или фистулоэктомии.
Корригирующие оперативные вмешательства применяют с целью исправления порочных положений, являющихся следствием перенесенного туберкулезного процесса. Примером таких операций служат различного рода остеотомии, резекции и др.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »