Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Туберкулезный коксит - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОКСИТ (COXITIS TUBERCULOSA)
Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место по частоте и тяжести заболевания и встречается в 18—27 % случаев по отношению к другим туберкулезным поражениям скелета. Заболевают чаще дети в возрасте 3—6 лет и старше. Взрослые болеют реже. У детей заболевание протекает тяжелее, значительнее выражены воспалительные и деструктивные процессы. Однако терапевтический эффект у детей выше, процесс может быть приостановлен в одной из ранних фаз. У взрослых заболевание характеризуется более спокойным, но и более упорным течением, менее выраженной деструкцией и слабой эффективностью лечебных мероприятий.
Первичный остит чаще локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, реже — в шейке бедренной кости. В головке бедренной кости первичные туберкулезные очаги встречаются редко.
Чем дальше от сустава располагается туберкулезный очаг, тем более скрытно протекает заболевание и тем менее выражены клинические проявления заболевания. Исключительно редко первичным туберкулезным процессом поражается синовиальная оболочка — сумочная форма туберкулезного коксита, течение которой начинается со второй, артритической фазы заболевания.
Деструктивные процессы в костной и мягких тканях при туберкулезном поражении тазобедренного сустава приводят к тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям всего организма в целом.
Клиника. Клиническая картина туберкулезного коксита в преартритической фазе бедна местными симптомами. В этот период заболевания преобладают симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, раздражительность, плохой сон, адинамия, положительные реакции Пирке или Манту. Из местных симптомов следует отметить отсутствие переразгибания и избыточного отведения ноги в тазобедренном суставе. Больной как бы щадит сустав, особенно при ходьбе и физической нагрузке. Иногда возникает боль. Вследствие вовлечения в процесс запирательного нерва, конечные разветвления которого находятся в области коленного сустава, боль иррадиирует вниз и воспринимается как боль в коленном суставе. Иногда больной вскрикивает по ночам. Все это должно насторожить врача, который должен произвести тщательное обследование больного.
Большим подспорьем в уточнении диагноза является рентгенологическое обследование больного. Различают три фазы течения процесса: преартритическую, артритическую и постартритическую. Артритическая фаза состоит из трех стадий: начала, разгара, затихания процесса.
Начальная стадия артритической фазы характеризуется более постоянной клинической картиной. Туберкулезный очаг из кости иногда переходит на синовиальную оболочку, вызывая в ней специфическую патологию: формирование туберкулезных бугорков, развитие экссудативных изменений. Прорыв очага непосредственно в тазобедренный сустав — явление нередкое. Распространение туберкулезного процесса на синовиальную оболочку происходит очень медленно. Туберкулезная интоксикация в начальной стадии артритической фазы более выражена, появляются изменения со стороны крови: увеличивается СОЭ, лейкоцитоз с ядерным сдвигом. Появляется субфебрильная температура. Ребенок отказывается от игр, щадит больную ногу, слегка сгибает ее, кривит таз, хромает. У взрослых после физических упражнений, длительной ходьбы или травмы возникает боль в тазобедренном суставе, носящая постоянный характер и иррадиирующая в коленный сустав. Появляются чувство слабости и тяжести в ноге, быстрая утомляемость. Могут увеличиваться паховые лимфатические узлы. Симптом Александрова (утолщение кожной складки на бедре на стороне поражения вследствие дистрофического отека подкожной основы) на больной стороне положительный. Движения в тазобедренном суставе ограничены, возникает атрофия мышц, развивается исхудание конечности, особенно ягодичной области. При активном исследовании объема движений в тазобедренном суставе удается получить полный объем движений, но они совершаются ступенеобразно вследствие напряжения мышц. С прогрессированием процесса нарастает контрактура. У детей вследствие раздражения воспалительным процессом зоны эпифизарного хряща может несколько усилиться рост конечности в длину.
Рентгенологические изменения характеризуются остеопорозом, который служит одним из проявлений нейродистрофических изменений тканей, сужением суставной щели, наличием туберкулезных очагов и деструктивных изменений. У детей может быть увеличена точка окостенения как проявление реакции на воспаление.
Стадия разгара заболевания характеризуется вовлечением в процесс всех структур тазобедренного сустава (суставные поверхности, сумочно-связочный аппарат, окружающие мышцы), повышением температуры тела до субфебрильных цифр и выше, общим плохим самочувствием больных. СОЭ ускоряется, повышается лейкоцитоз, увеличивается количество сегментно-ядерных форм. При относительно спокойном течении процесса увеличивается количество лимфоцитов. В суставе появляется постоянная сильная боль, в значительной степени ограничивается объем активных и пассивных движений. Конечность занимает вынужденное положение. Движения резко ограничены.
Развивается стойкая сгибательно-приводящая контрактура. Бедро ротировано внутрь. Такому положению конечности нередко предшествует легкое сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе приводит к развитию деформации позвоночного столба (увеличению поясничного лордоза и образованию сколиоза).
Область тазобедренного сустава припухает, приобретает веретенообразную форму, делается болезненной при пальпации. Отмечается местное повышение температуры тела над суставом. Паховая складка сглаживается. Нарастает атрофия мышц бедра и голени.
В этот период происходит разрушение сустава. Формируются абсцессы, которые могут быть разлитыми либо в виде изолированных образований, располагающихся чаще по передней, реже—по задней поверхности бедра. Выход гноя из сустава в мягкие ткани и образование абсцесса сопровождаются улучшением общего состояния больного: уменьшаются боль и контрактура, снижается температура тела, нормализуются показатели периферической крови.
При образовании свищей, часто сопутствующих заболеванию, течение процесса в значительной мере осложняется. Присоединяется вторичная инфекция. Состояние больного вновь ухудшается, организм истощается, развивается амилоидоз внутренних органов.
Активный период болезни длится 1—2 г., после чего воспалительные изменения в суставе начинают стихать.
У взрослых деструктивные процессы выражены в меньшей мере, так как кости у них отличаются большей прочностью.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить усиление остеопороза, наличие очагов, деструкцию суставных поверхностей, сужение щели сустава вследствие разрушения покровного хряща.
В стадии затихания процесс постепенно теряет активность, клинические признаки воспаления уменьшаются: боль исчезает, сустав делается холодным, «сухим». Уменьшаются признаки интоксикации. Однако разрушения, происшедшие в суставе в стадии разгара, приводят к значительным морфологическим и функциональным нарушениям, доминирующим в этой завершающей стадии артритической фазы туберкулезного коксита. Среди клинических симптомов преобладают укорочение конечности вследствие смещения разрушенных суставных поверхностей, ограничение подвижности в тазобедренном суставе, порочное положение конечности, мышечная атрофия.
На рентгенограмме отмечается уменьшение остеопороза костей тазобедренного сустава. Дальнейшая деструкция костной ткани приостанавливается, а края разрушенных участков кости приобретают четкость очертаний. Иногда можно выявить очаги с секвестрами в них и тени обызвествленных абсцессов в мягких тканях, что является причиной частых обострений.

Постартритическая фаза заболевания протекает менее бурно. Ей свойственно усиление процессов репарации: рентгенологически определяются участки склероза пораженной кости, остеопороз уменьшается, появляются краевые разрастания костной ткани, выявляются хронические дегенеративные изменения типа остеоартроза. Могут определяться очаги и секвестры в костных полостях. Эта фаза заболевания характеризуется периодом длительной относительной стабилизации процесса и клинического благополучия. Однако даже спустя многие годы под действием внешних и внутренних неблагоприятных причин может произойти обострение заболевания или новая вспышка процесса.

Рис. 171. Гипсовая кроватка, применяемая при лечении туберкулезного поражения тазобедренного сустава.
Клинически завершающая постартритическая фаза туберкулезного коксита проявляется признаками несовершенного в функциональном отношении тазобедренного сустава: опороспособность конечности отсутствует или сильно понижена, имеется сгибательноприводящая контрактура, значительная атрофия мышц. Конечность укорочена за счет не только разрушения суставных поверхностей и их смещения, но и отставания в росте всех сегментов нижней конечности: стопы, голени и бедра. Больной ходит с помощью костылей.
Лечение. При туберкулезном коксите применяют комплексный санаторно-ортопедический метод лечения, направленный на повышение общей сопротивляемости организма и терапию местных проявлений. Последняя складывается из комплекса консервативных противотуберкулезных воздействий, ортопедических мероприятий и хирургического метода лечения.
При туберкулезе тазобедренного сустава проводят стрептомицинотерапию в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (ПАСК, фтивазид и др.). Это лечение применяют в первой и второй фазах заболевания. Тогда же при выраженном воспалении применяются и циркулярная гипсовая повязка (с поясом), фиксирующая всю больную ногу и бедро здоровой ноги, клеевое или манжетное вытяжение. Этим достигается полный покой поврежденного органа и предотвращение развития порочной установки. Обязательна разгрузка ноги (постельный режим). В стадии затихания применяют заднюю гипсовую шину-кроватку (рис. 171). В постартритической фазе, когда больного начинают поднимать, изготовляют съемные туторы; разрешаются вначале стояние, а затем дозированная ходьба с помощью костылей.
Хирургическое лечение проводят под прикрытием антибактериальной терапии и сводится оно в первой фазе к удалению первичных оститов — близко расположенных к суставу очагов и секвестров (некрэктомия), чтобы не допустить прорыва очага в сустав.
Эта операция, в зависимости от локализации очага, может быть произведена вне- и внутрисуставно.
Наибольшую трудность для удаления представляют центрально расположенные ацетабулярные очаги и очаги в головке бедренной кости. Очаги, расположенные в шейке бедренной кости, особенно в области, прилежащей ближе к вертельной части, особых трудностей при их удалении не вызывают.
При переходе процесса на сустав в конце второй и в третьей фазе производят экономную резекцию тазобедренного сустава — типичную, если нет больших разрушений суставных поверхностей, и атипичную (реконструктивную) при значительных разрушениях головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. При этом для лучшего контакта резецированных поверхностей используют пластинку костной ткани, взятую пилой из области большого вертела или из большеберцовой кости, которую заклинивают сбоку или в верхнем отделе вертлужной впадины с помощью молотка и передатчика между резецированными поверхностями. После операции накладывают гипсовую повязку до развития анкилоза в суставе.
Последнее время с этой целью с успехом используют различные артродезирующие компрессирующие металлические устройства, в том числе компрессионный аппарат Илизарова и др. Если в результате консервативной терапии сформировался анкилоз в функционально невыгодном положении, в соответствии с показаниями прибегают к под- или межвертельной остеотомии, либо к операции внутрисуставной остеотомии бедра.
Натечные абсцессы пунктируют либо удаляют при радикальных операциях, свищи иссекают во время резекции сустава.
Лучшие результаты при хирургическом лечении туберкулезного коксита дают операции удаления первичных оститов (ранняя профилактическая некрэктомия) и резекция сустава, заканчивающаяся костным анкилозом.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »