Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Туберкулезный гонит - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

(GONITIS TUBERCULOSA)
Туберкулез коленного сустава встречается в 20—25 % случаев всех локализаций костно-суставного туберкулеза. Травма является фактором, способствующим выявлению латентно протекающей туберкулезной инфекции в коленном суставе, а при начавшемся вялом клиническом ее проявлении приводит к обострению процесса. Болеют чаще дети, особенно мальчики.
Наиболее часто первичный остит возникает в эпифизе большеберцовой кости в виде небольших очагов, трудно диагностируемых клинически и при рентгенологическом исследовании. Они могут располагаться пристеночно или в толще эпифиза. Аналогично локализуются туберкулезные очаги и в эпифизе бедренной кости, где они встречаются в 2 раза реже, чем в эпифизе большеберцовой кости. Первичные оститы могут поражать метафизарные и эпиметафизарные отделы большеберцовой и бедренной костей. По частоте поражения большеберцовая кость занимает первое место. Наиболее часто туберкулезные очаги локализуются в эпифизарных отделах латеральных мыщелков большеберцовой и бедренной костей, реже — медиальных, затем — в надколеннике, головке малоберцовой кости.
Костная форма туберкулеза коленного сустава развивается медленно. В редких случаях (7—10 %) в результате диссеминации туберкулезным процессом первично поражается синовиальная оболочка (сумочные или первичносиновиальные формы туберкулеза по П. Г. Корневу)—синовиальная форма туберкулезного гонита. Протекает она спокойно, без значительных разрушений покровного хряща и суставных поверхностей и не вызывает больших функциональных нарушений, особенно при своевременном раннем лечении.
По мере развития туберкулезного костного очага при костной форме туберкулеза коленного сустава разрушается субхондрально расположенная костная ткань эпифиза. Покровный хрящ теряет свой блеск, темнеет, прорастает грануляциями. В суставе появляется реактивный выпот. Затем очаг прорывается в сустав. Может произойти и внесуставной прорыв очага. Течение туберкулеза коленного сустава часто сопровождается формированием натечных абсцессов и свищей.
Клиника. Клиника этого заболевания соответствует фазам течения процесса. Коленный сустав располагается поверхностно, доступен для исследования, поэтому клинические проявления заболевания удается выявить относительно быстро.
Преартритическая фаза бедна симптомами, клиника ее недостаточно типична. На первый план выступают реактивный выпот в суставе, функциональные нарушения и начинающаяся мышечная атрофия. Синовиальная форма туберкулезного гонита чаще всего заканчивается выздоровлением без особого нарушения структур сустава. При прогрессировании процесса поражаются хрящевые и костные структуры сустава, возникает синовиально-костная форма костно-суставного туберкулеза. Больной ощущает тяжесть в ноге, неопределенную боль после длительной ходьбы или значительной физической нагрузки. В спокойном состоянии боль проходит. Если очаг располагается субхондрально, в суставе рано возникает неспецифический реактивный выпот, боль носит более постоянный характер, появляется хромота при ходьбе. При пальпации сустава определяются болезненные точки. На рентгенограмме определяются различной величины и формы гнезда разрежения и деструкции костной ткани, нередко с костными секвестрами. В трудно диагностируемых случаях делают рентгенограммы в двух проекциях больного и здорового коленных суставов, а также томограммы больного сустава, позволяющие выявить очаг в одной из костей сустава. В этой фазе можно диагностировать и начинающийся остеопороз костей пораженного сустава, особенно при сравнительном анализе рентгеновских снимков больного и здорового суставов.
Если очаг прорывается в мягкие ткани и формируется периартикулярный натечный абсцесс, это говорит о внесуставном выходе пристеночно расположенного костного очага.
С переходом процесса на сустав болезнь вступает во вторую фазу — артритическую. Стадия начала специфического воспаления коленного сустава определяется по трем клиническим признакам — боль, ограничение подвижности, мышечная атрофия. У детей может отмечаться удлинение конечности в результате усиленного эпифизарного костеобразования под воздействием воспаления. В этот период, как и при туберкулезном коксите, определяется положительный симптом Александрова. Сустав может быть слегка увеличен в объеме за счет реактивного утолщения капсулы и реактивного выпота, местная температура его может быть несколько повышена.
Рентгенологически определяется остеопороз (диффузный у детей и неравномерный у взрослых), очаговые изменения. В некоторых туберкулезных кавернах определяются мелкие костные секвестры с нечеткими и неровными краями.
Стадия разгара заболевания характеризуется ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела, нарушением сна, потерей аппетита. Больной худеет. Усиливается боль в суставе, значительно ограничивается подвижность в нем, формируется сгибательная контрактура. Сустав увеличивается в объеме и при нарастающей мышечной атрофии приобретает веретенообразную конфигурацию. Сустав горяч на ощупь. Разрушение связочного аппарата сустава приводит к развитию подвывиха голени кзади и отклонению кнаружи, а разрушение суставных концов — к укорочению конечности.
На рентгенограммах в этой стадии можно выявить сужение суставной щели, костные каверны, туберкулезные очаги разной степени зрелости, деструкцию суставных поверхностей, секвестры.
В стадии затихания процесса отмеченные клинические проявления идут на убыль. Улучшается общее состояние больного. Признаки воспаления сустава стихают: уменьшаются припухлость и боль, снижается местная температура, заживают свищи, исчезают натечные абсцессы. Стадия характеризуется преобладанием процессов репарации. Однако морфологические и функциональные нарушения, вызванные предыдущими фазами и стадиями течения процесса, сохраняются (смещение разрушенных суставных поверхностей, атрофия и укорочение конечности, контрактура, фиброзный или костный анкилоз в порочном положении и др.). При длительной стабилизации процесса отмечается постартритическая фаза заболевания. Однако даже через много лет возможны обострения и вспышки воспалительного процесса вследствие активизации старых очагов под воздействием внутренних и внешних факторов (изменения с возрастом иммунобиологических особенностей организма, травма сустава и др.).
Лечение. Комплексное, санаторно-ортопедическое, сочетающее общеукрепляющее лечение с медикаментозным, ортопедическим и хирургическим в зависимости от фазы течения болезни. Чем раньше начато такое лечение, тем лучшие достигаются результаты.
Антибактериальная и химиотерапия особенно эффективны при синовиальной форме туберкулезного гонита. Особое внимание обращают на факторы неспецифического порядка, повышающие общую сопротивляемость организма туберкулезной инфекции и снижающие его сенсибилизацию и интоксикацию.
В активной стадии процесса всю конечность, включая стопу, фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с поясом, что создает покой, уменьшает воспалительные явления и боль, сокращает сроки течения активной стадии туберкулезного поражения коленного сустава. При затихании процесса, если нет показаний к оперативному вмешательству, конечность фиксируют циркулярным гипсовым тутором до паха.
Развившуюся миогенную контрактуру устраняют постоянным вытяжением с применением небольших грузов. Применяют также этапную гипсовую повязку либо гипсовую повязку с «закруткой». Форсированное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе может вызвать обострение процесса, поэтому осуществлять его следует медленно, дозированно.
Из хирургических методов лечения хорошие результаты дает ранняя вне- и внутрисуставная некрэктомия, при которой удаляют туберкулезный очаг во избежание его прорыва в сустав. В более запущенных случаях прибегают к резекции суставных поверхностей. При синовиальной форме туберкулезного гонита производят синовэктомию. После резекции суставных поверхностей и фиксации конечности гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова развивается анкилоз в функционально выгодном положении. Опороспособность конечности восстанавливается. У взрослых конечность после резекции устанавливают в положении сгибания в коленном суставе под углом 170°, у детей — в положении полного разгибания под углом 180°, иначе в связи с функцией ростковых эпифизарных хрящей и ростом конечности сгибательная установка в коленном суставе будет нарастать.
Если в результате перенесенного туберкулезного гонита в коленном суставе развился анкилоз в положении сгибания и вальгусной) отклонения голени, делают корригирующие операции на бедре (надмыщелковую остеотомию), либо на голени (подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости и остеотомию малоберцовой кости). Нередко осуществляют коррекцию деформации внутрисуставным разъединением анкилоза по типу резекции.

ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ СУСТАВОВ

Из других менее часто встречающихся локализаций костно-суставного туберкулеза следует упомянуть о туберкулезе голеностопного сустава и костей стопы, туберкулезе плечевого сустава (омартрите) и туберкулезе диафизов трубчатых костей кисти и стопы и диафизов длинных трубчатых костей (spina ventosa, spina ventosa diaphysaria).

Лечение проводят по тем же принципам, что и при других локализациях костно-суставного туберкулеза. Состоит оно из комплекса консервативных мероприятий (общеукрепляющее лечение, антибиотики, химиотерапия, шины и др.) и хирургического вмешательства (некрэктомия),



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »