Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Церебральные детские параличи - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

В группу детских церебральных параличей входит ряд клинических симптомокомплексов (болезнь Литтля, детская церебральная гемиплегия, детский псевдобульбарный паралич и др.), вызываемых различными поражениями (травма, в том числе и родовая, эмболия, воспалительные процессы, инфекция, интоксикация и пр.) двигательных центров головного мозга в пренатальном, натальном и постнатальном периодах. Упомянутые клинические формы объединены в одну группу, так как они имеют общие признаки. Во-первых, все они являются остаточными симптомами перенесенного заболевания головного мозга, во-вторых, при них отсутствует элемент прогрессирования расстройств.
Общими для этой группы заболеваний являются повышенный спазм мышц конечностей и туловища, двигательные расстройства, сгибательные и приводящие контрактуры суставов, особенно тазобедренных и коленных, и эквинусные деформации стоп.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (БОЛЕЗНЬ ЛИТТЛЯ)

Впервые это заболевание (симптомокомплекс) было выделено в самостоятельную нозологическую единицу Литтлем (1853—1862). Несколько позже Фрейд (1893—1897) предложил название церебральный спастический паралич.
Наиболее часто возникает в виде клинического синдрома при родовой травме, сочетающейся с кровоизлиянием в оболочки головного мозга или в область передней центральной извилины. Болезнь может быть вызвана и врожденным пороком развития головного мозга, сочетающимся с аномалией развития черепа.
В этиологии развития церебрального спастического паралича важное место отводят и токсикозу беременности, хроническим заболеваниям матери, токсоплазмозу, лучевой болезни и др.
Причиной заболевания может быть и травма в первые недели и месяцы жизни ребенка (падение, ушиб головы с кровоизлиянием в мозговые оболочки или вещество головного мозга, инфекционный менингит, энцефалит, менинго-энцефалит и др.).
Причины, вызывающие церебральный спастический паралич могут быть следующие: врожденные (внутриутробные), связанные с различными заболеваниями матери и плода, отслойкой плаценты, приводящей к нарушению плацентарного кровообращения и аноксии головного мозга, родовые (неудачное наложение щипцов, асфиксия и др.) и послеродовые (травмы головы при падении ребенка, инфекция и др.) повреждения.
Несмотря на многообразие теорий и взглядов на развитие процесса, этиология заболевания (симптомокомплекс) до конца не выяснена. Известно, что спастический паралич наступает вследствие повреждения пирамидных путей. Болезнь характеризуется изменением тонуса мышц конечностей, повышением сухожильных рефлексов вплоть до появления патологических, резким нарушением статико-динамической функции конечностей.
Умственные способности ребенка при болезни Литтля не нарушаются, однако в тяжелых случаях в процесс в различной степени вовлекается и психическая сфера. Характерно резкое повышение тонуса мышц, особенно нижних конечностей, уже в первые дни жизни ребенка. Различают тетраплегический (диплегический) и параплегический варианты поражения. В первом случае поражаются все конечности (руки в меньшей степени), во втором — только нижние. Могут быть и другие сочетания параличей.
Гемипарез — поражение одной половины тела с наличием спазма, контрактур и повышенных рефлексов. Монопарез — поражение одной, чаще верхней конечности. Проявляется сгибательной установкой руки в локтевом суставе, пронацией предплечья, ладонным сгибанием кисти, а также сгибательной установкой пальцев. Среди мышц нижних конечностей повышение тонуса особенно сильно выражено в приводящих и икроножных мышцах. Повышение тонуса отдельных групп мышц приводит к образованию сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренных суставах, сгибательных — в коленных, разгибательных — в голеностопных суставах. Малая подвижность ног вследствие повышенного тонуса мышц затрудняет передвижение больного. Ходить дети начинают с большим опозданием, в возрасте 4—6 лет. Походка и вид больного весьма характерны: ноги сильно приведены, колени согнуты и при ходьбе трутся друг о друга. Приведение иногда выражено настолько сильно, что ноги перекрещиваются. Стопы находятся в положении эквинуса и нагружаются на передние отделы, а также пальцы.
Тяжесть течения заболевания и клинические симптомы церебральных спастических параличей и парезов позволяют разделить их на три основные группы: легкой, средней и тяжелой степени.
Больные с легкой степенью поражения свободно обслуживают себя, передвигаются самостоятельно, учатся в школе, с успехом овладевают некоторыми трудовыми процессами; со средней степенью спастического пареза — передвигаются с посторонней помощью или с помощью костылей, обслуживать себя не могут, развиваются стойкая контрактура и порочная установка конечностей.

У больных с тяжелой степенью заболевания сгибательно-приводящие контрактуры и другие деформации выражены значительнее. Ходить, стоять, сидеть и обслуживать себя больной не может. Могут присоединиться спазмы мышц лица и шеи. Волнение или попытка произвести какое-нибудь движение вызывает усиление мышечного спазма и увеличение сгибательно-приводящей контрактуры. Вследствие неравномерного спазма мышц туловища позвоночный столб изменяется, (деформируется) нередко развивается его сколиотическое искривление. Болезнь Литтля часто сочетается с гиперкинезом, атетозом, проявляющимся в дистальных отделах конечностей и мимической мускулатуре.
Резко выраженная форма болезни Литтля
Рис. 185. Резко выраженная форма болезни Литтля. Имеется спастическая квадриплегия.
Клиника. При поражении четырех конечностей характерен внешний вид больного. Верхние конечности приведены и находятся в положении сгибания в локтевых суставах и пронации предплечей. Кисти согнуты в лучезапястных суставах, пальцы также согнуты, большой палец приведен. Нижние конечности занимают типичную установку, согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ротированы кнутри, бедра приведены. Стопы находятся в положении подошвенного сгибания и варуса, нагружаются только передние или передненаружные поверхности их и пальцы. Иногда стопы занимают положение тыльной флексии и вальгусного отклонения. Тогда при стоянии больного нагружаются их внутренние поверхности (рис. 185).
Сухожильные рефлексы повышены. Движения носят беспорядочный некоординированный характер. При ходьбе бросается в глаза характерная поза больного и его рывкообразная шаркающая походка на приведенных и полусогнутых ногах.
Лечение консервативное или оперативное. Оба метода лечения носят паллиативный характер, так как главная причина заболевания — изменения в головном мозге — неустранима.
Лечение направлено на борьбу с основными проявлениями болезни — повышенным тонусом мышц, контрактурами и дискинезией. Нередко приходится сочетать оба метода лечения. Цель лечения — помочь ребенку в передвижении и самообслуживании. Консервативная терапия включает медикаментозное лечение (тропацин, дибазол, галантамин, глютаминовая кислота, хлорпромазин, препараты дифенилуксусной кислоты, инъекции витаминов группы В, Е и др.), лечебную гимнастику, целенаправленные лечебно-спортивные игры, проводимые в кабинетах лечебной физкультуры и дома под контролем родителей, бальнео- и физиотерапию (грязи, электросветолечение, парафин, озокерит), корригирующие шины и этапные гипсовые повязки для устранения контрактур, а в последующем — аппаратотерапию. При легкой степени деформации применяют беззамковые аппараты Шенк. Если спазм и контрактуры выражены сильнее, применяют фиксационные аппараты с замками в коленных, а иногда и в голеностопных суставах. Это позволяет больным передвигаться с помощью костылей.
Оперативный метод лечения проводят по строгим показаниям у детей не ранее 4—5-летнего возраста. Он заключается в сухожильно-мышечной пластике и резекции соответствующих нервных ветвей для уменьшения потока импульсов к мышцам, вмешательстве на костях и суставах. Выбору оперативного вмешательства предшествует оценка общего состояния больного, степени выраженности спазма мышц, состояния сухожильно-мышечного и связочного аппарата конечностей, наличия стойких контрактур и деформаций нижних и верхних конечностей, степени статико-динамических расстройств. Приводящую контрактуру бедер устраняют миотомией аддукторов и резекцией ветвей запирательного нерва, производимыми внутри- или внетазово. Внутритазовый подход к запирательному нерву опаснее, однако он и более эффективен, так как удается резецировать весь ствол нерва. При внетазовом подходе могут остаться непересеченными отдельные нервные ветви, что снижает эффективность данной операции. При внутритазовой резекции запирательного нерва поперечный разрез делают над лобком. Этот подход особенно удобен при необходимости произвести двустороннюю внутритазовую резекцию запирательного нерва. При внетазовой резекции запирательного нерва разрез делают на передневнутренней поверхности бедра под паховой связкой на границе ее средней и внутренней третей. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку с поясом в положении разведения ног сроком на 3 недели. Затем назначают физиотерапевтическое лечение, приучают больных ходить с помощью костылей.
Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах устраняют отделением (дезинсерцией) соответствующих мышц от мест их прикрепления (отделение сгибателей от передней верхней ости, ягодичных мышц — от крыла подвздошной кости), подвертельной остеотомией бедра, чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову и др.
Выраженную внутреннюю ротацию бедра вследствие торсионного спазма мышц устраняют рассечением сухожилий ягодичных мышц по Чаклину, подвертельной деротационной остеотомией бедра или фасциодезом бедра по Леффлеру. С помощью пластики пяточного сухожилия (z-образное удлинение, раздельная пересадка сухожилия икроножной мышцы при подошвенной флексии стопы по Сильвершельду и др.) и резекции двигательных нервных веточек, идущих к икроножным мышцам (операция Штоффель-1; операция Штоффель-II, заключающаяся в резекции двигательных ветвей, выделенных из толщи главного нервного ствола), устраняют эквинусную установку стоп и сгибательные контрактуры в коленных суставах. При сильной деформации стоп проводят артродез голеностопных суставов или резекцию мелких суставов средних отделов стоп. Эти операции производят детям после 8—10-летнего возраста. Затем накладывают этапные гипсовые повязки; после снятия их и проведения курса физико-функциональной терапии больные могут стоять и передвигаться.
Наиболее распространенными оперативными вмешательствами на верхних конечностях при церебральном спастическом параличе являются операции на мышцах и сухожилиях, при которых верхней конечности придают максимально выгодное функциональное положение. Производят либо перемещение точек прикрепления мышц, либо удлиняют сухожилия. Улучшению функции предплечья, кисти и пальцев способствует и операция Штоффель-II — иссечение небольших участков двигательных волокон ветвей срединного нерва, идущих к сгибателям предплечья, кисти и пальцев.
Проводят также операции по устранению пронационной контрактуры предплечья. Операция денервации круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти мало эффективна в связи с наличием нервных анастомозов и перекрытий зон иннервации этих мышц из соседних мышечных групп. Больший эффект дают операции перемещения точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти. Проксимальные точки прикрепления упомянутых мышц отсекают и перемещают дистальнее, используя трансоссальный метод крепления их.
Сгибательную установку кисти устраняют удлинением сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти, пересадкой упомянутых мышц на соответствующие разгибатели кисти, укорачивающим артродезом лучезапястного сустава с приданием кисти функционально выгодной установки или укорочением костей предплечья. Хороший эффект дает и операция удлиняющего трансоссального тенодеза сухожилия сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости. Сгибательную контрактуру пальцев кисти устраняют удлинением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев на уровне предплечья.
Для устранения приведения первого пальца пересаживают сухожилие разгибателя II пальца или сухожилие лучевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя I пальца, производят артродез I пястно-фалангового сустава, укорочение длинного разгибателя I пальца и др. При сильно выраженной приводящей контрактуре первого пальца кисти рассекают сухожилие приводящей мышцы и от I пястной кости тупо отделяют межкостную мышцу. Сухожилие длинной отводящей мышцы пересаживают на сухожилие длинного разгибателя пальца, что усиливает его функцию.
Лечение консервативное, в специальных лечебницах, санаториях и в школах-интернатах. Широко используют ортезы (ортопедические аппараты).



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »