Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Последствия полиомиелита - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

При полиомиелите (болезни Гейне—Медина) поражаются двигательные клетки передних рогов серого вещества спинного мозга, в результате чего возникают вялые параличи.
Благодаря проведению в нашей стране повсеместной специфической профилактики (активной вакцинации) заболеваний полиомиелитом последние годы практически не наблюдается, однако, имеются больные с последствиями полиомиелита, перенесенного ранее.
Детский спинно-мозговой паралич был описан Гейне (1840) и Медином (1890). Чаще наблюдаются параличи нижних конечностей (одной или двух), затем верхних, реже мышц туловища. Болеют преимущественно дети. Параличи развиваются через 4—6 дней после острого периода заболевания, после падения высокой температуры, иногда в конце острого периода заболевания, за несколько дней до падения высокой температуры. Обычно параличи развиваются в течение нескольких часов или одних суток, а иногда и на протяжении нескольких дней. Чаще происходит сочетанное поражение мышц туловища и конечностей. Наиболее частым вариантом такого сочетанного поражения мышц является поражение мышц нижних конечностей и туловища.
В начальном периоде развития параличей важно определить распространенность поражения и установить, какие группы мышц одного или разных сегментов конечностей и туловища поражены и в какой степени.
Паралич мышц при полиомиелите имеет характер вялого паралича. Тонус мышц резко понижен, сухожильные и надкостничные рефлексы отступают или резко понижены. Мышцы резко атрофичны уже через 7—10 дней после наступления паралича, подвержены дегенеративным изменениям, в частности, жировому перерождению. Из существующих форм паралитического полиомиелита (спинальная, бульбарная, бульбарно-спинальная, энцефалитическая и др.) для ортопедотравматологической практики наибольшее значение приобретает чаще всего встречающаяся спинальная форма заболевания.
Поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга приводит чаще всего к параличу дельтовидной мышцы. Поражение может быть изолированным или сочетаться с поражением других мышц плеча, предплечья и кисти. Поражение последней (дельтовидной мышцы) свидетельствует о локализации процесса в нижний шейных и первом грудном сегментах. Нередко поражается диафрагма с одной или обеих сторон. Акт дыхания нарушается, становится парадоксальным, осуществляется за счет мышц груди.
При локализации процесса в грудных сегментах поражаются межреберные мышцы, что также отражается на дыхании, в акт которого включаются мышцы плечевого пояса, шеи и диафрагмы. Таких больных характеризуют бледность лица, выраженный цианоз губ, кончика носа и мочек ушей. Поражение межреберных мышц и диафрагмы вызывает тяжелое расстройство дыхания с развитием пневмонии или ателектазов. Поражаются длинные мышцы спины, что приводит к развитию сколиоза.
Поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночного столба вызывает паралич нижних конечностей, характеризующийся мозаичностью поражения.
Интенсивность поражения отдельных мышц или групп мышц (параличи, парезы) зависит от степени поражения двигательных клеток. Поэтому в восстановительном периоде полиомиелита, наступающем вслед за острой стадией и длящемся от 2 до 4—5 лет, функция части клеток, а следовательно и некоторых мышц, может частично восстановиться. Исходя из этого, в этом периоде заболевания необходимо проводить терапию, способствующую восстановительным процессам: электропроцедуры (гальванизацию и др.), грязелечение, массаж, лечебную гимнастику, особенно подводную в теплом бассейне, медикаментозное лечение (инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, дибазола и др.). Проводят также профилактические ортопедические мероприятия (правильное положение больного на ортопедической койке, применение мешочков с песком для удержания конечности в функционально выгодном положении, ортопедических подушек, корригирующих гипсовых или облегченных пластмассовых шин и др.), не допускающие развития контрактур и образования деформаций, в основе которых лежит выпадение или снижение функции мышц-антагонистов.
Для установления распространенности процесса и степени поражения поверхностных и глублежащих мышц используют игольчатые щупы-датчики, с помощью которых проверяют электровозбудимость мышц. Это имеет важное значение для определения объема консервативных и оперативных лечебных мероприятий и профилактических мер, направленных на предотвращение развития деформаций.
При тотальном параличе мышц, обеспечивающих функцию тазобедренного сустава, наступает паралитический вывих, при параличе разгибателей развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Если поражаются аддукторные мышцы бедра, становится невозможным его приведение. Развивается отводящая контрактура в тазобедренном суставе. Ногу невозможно привести даже пассивно. При двустороннем развитии отводящих контрактур у больного в положении лежа появляется характерная поза лягушки (разведенные и ротированные кнаружи бедра).
При поражении разгибательных и отводящих мышц бедра формируется сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. Поражение мышц тазобедренного сустава приводит к уменьшению физиологического тонуса их, и как результат — увеличение шеечно-диафизарного угла. Развивается деформация coxa valga, требующая специальных оперативных методов лечения.
Паралич четырехглавой мышцы бедра, обеспечивающей разгибательную функцию коленного сустава, приводит к образованию сгибательной контрактуры коленного сустава, сочетающейся нередко с подвывихом голени кзади. Активные разгибательные движения в коленном суставе отсутствуют, коленный рефлекс (рефлекс с собственной связки надколенника) исчезает. При стоянии и ходьбе больной пассивно замыкает ногу в коленном суставе, упираясь соответствующей рукой в переднюю поверхность средней трети бедра.
Виды паралитических деформаций стоп
Рис. 186. Виды паралитических деформаций стоп:
а — конская; б — полая; в — пяточная; г — конско-варусная.
При выпадении или ослаблении функции большеберцовой мышцы, разгибателей пальцев стопы (тыльные сгибатели стоп) и других мышц голени при сохранении функции m. triceps surae развивается подошвенная контрактура, или конская паралитическая стопа (pes equinus paralyticus). При параличе тыльных сгибателей стопы и икроножной мышцы под действием коротких мышц стопы увеличивается продольный свод последней и возникает деформация — полая стопа (pes excavatus paralyticus).

Пяточно-вальгусная стопа (pes calcaneo — valgus) развивается при параличе икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы, при сохранении мышц-разгибателей стопы, а конско- варусная стопа (pes equino — varus)—при выпадении функции малоберцовых мышц и тыльных сгибателей стопы (рис. 186).
При поражении передней и задней большеберцовых мышц и удовлетворительной функции остальных мышц голени и стопы формируется паралитическая плосковальгусная стопа (pes planovalgus paralyticus). Продольный свод стопы резко уплощается, а сама стопа под действием здоровых мышц-антагонистов — малоберцовых мышц, отклоняется (поворачивается) кнаружи.
Каждая из перечисленных деформаций стопы вызывает тяжелые расстройства статики и динамики конечности. Деформация быстро прогрессирует и со временем приводит к глубоким изменениям скелета стопы. На верхней конечности чаще поражается дельтовидная мышца с развитием приводящей контрактуры плечевого сустава. Если поражаются все мышцы, участвующие в функции плечевого сустава, образуется болтающийся (неустойчивый) сустав.
Из параличей мышц туловища наиболее опасны параличи мышц грудной клетки и живота, приводящие к смерти больного от асфиксии. При параличе других мышц, особенно мышц спины, наступают деформации позвоночного столба (сколиоз, кифосколиоз и др.).
Важным клиническим признаком при последствиях полиомиелита является развивающееся со временем укорочение пораженной конечности. Укорочение нижней конечности значительно нарушает статику и динамику больного. Надлежащее хирургическое вмешательство, направленное на удлинение нижней конечности, избавляет больного от пользования ортопедической обувью в сочетании с громоздкими и тяжелыми ортопедическими аппаратами (ортезами).
Лечение. Во избежание развития перечисленных и других деформаций применяют корригирующие гипсовые или облегченные пластмассовые шины и ортопедические аппараты, следят за правильным положением больного в постели. Больной должен лежать в кровати со щитом на спине с выпрямленными ногами, подошвами стоп упираться в фанерный ящик, находящийся в ножном конце кровати. Постель должна быть без складок на простыне. По показаниям, особенно в начальных стадиях образования сгибательной контрактуры в коленных или тазобедренных суставах, применяют постоянное вытяжение с помощью манжетки, мешочки с песком кладут на согнутый сустав для распрямления контрактуры, мешочками с песком обкладывают также конечность, придавая ей правильное функциональное положение.
В комплексе лечебных мероприятий при последствиях полиомиелита важное место занимают массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтическое и особенно бальнеологическое лечение, оказывающие положительное влияние на функциональные изменения, возникшие в центральной нервной системе, способствующие укреплению ослабленных мышц, улучшающие их трофику, функцию, помогающие больному выработать компенсаторные приспособления и предотвращающие развитие деформации.
Если деформация (контрактура и др.) в результате деятельности непарализованных мышц-антагонистов и их сокращения уже развилась, ее устраняют при помощи этапных гипсовых повязок или постоянного скелетного вытяжения с последующим применением специальных ортопедических аппаратов (ортезов) для удержания конечности в правильном положении, коррекции остаточной деформации и передвижения.
При неэффективных консервативных мероприятиях прибегают к оперативному лечению: удлинению сухожилий, миотомии, тенотомии, пересадке мышц, сохранивших функцию, корригирующим операциям на костях при деформациях и контрактурах, стабилизирующим операциям на суставах при тотальных параличах и др. Оперативные методы лечения применяют только по окончании восстановительного периода заболевания, длящегося 4—5 лет и больше. В позднем резидуальном периоде основная задача хирургического лечения детей заключается в устранении деформаций для достижения большей устойчивости конечностей, туловища и восстановления по возможности двигательной опорной функции конечностей. С этой целью проводят операции на мягких тканях и костях. Артродез производят детям не раньше 12—14-летнего возраста. Артродез создает лучшие условия пользования конечностью
при ходьбе и стоянии, заменяя тем самым громоздкие ортопедические аппараты.
При сгибательной контрактуре тазобедренного сустава производят отделение (дезинсерцию) от места прикрепления в области передней верхней ости сухожилия прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. При сгибательно-приводящей контрактуре осуществляют операцию дезинсерции сгибателей бедра и мио- или тенотомию мышц, приводящих бедро. При тотальном поражении мышц тазобедренного сустава и наличии паралитического вывиха головки бедренной кости проводят артродез тазобедренного сустава. Лечение паралитического вывиха бедра (исключая артродез) является одной из трудных проблем ортопедии.
При подвывихе головки бедренной кости и частичной утрате функции сгибателей и разгибателей тазобедренного сустава формируют навес вертлужной впадины по Ситенко — Кенигу, производят реконструкцию надвертлужной области по Коржу — Мителевой, остеотомию таза по Хиари, открытое вправление головки бедренной кости с углублением вертлужной впадины, восстановление ее крыши и др. Если шеечно-диафизарный угол резко увеличен, что ухудшает функцию конечности в тазобедренном суставе и может способствовать релюксации вправленной головки, производят варизирующую остеотомию с целью уменьшения шеечно-диафизарного угла. При частично сохраненной функции отводящих мышц бедра и выпадении функции других мышц, а также при наличии вывиха головки бедренной кости производят остеотомию бедра типа Schanz. При параличе ягодичных мышц широко используют пересадку мышц спины и живота на большой вертел бедренной кости. При этом используют и аллопластические материалы в виде лавсановых лент.
Сгибательные контрактуры коленного сустава требуют вмешательства на сухожилиях мышц: производят удлинение сухожилий мышц сгибателей голени, а в тяжелых случаях производят заднюю капсулотомию коленного сустава и поперечное рассечение широкой фасции бедра. В показанных случаях при полном параличе четырехглавой мышцы бедра производят пересадку действующих сгибателей голени на надколенник. С внутренней стороны пересаживают m. semitendinosus и т. gracilis, с наружной — длинную головку m. biceps femoris. При сильно выраженных стойких контрактурах коленного сустава и боковых искривлениях голени производят надмыщелковую остеотомию бедра или метаплазию бедренной кости по Вредену.
Устранение полой деформации стопы
Рис. 187. Устранение полой деформации стопы с помощью трехсуставной резекции. Положение стопы до (а) и после (б) операции.
При тотальном поражении мышц-сгибателей и разгибателей голени и разболтанности коленного сустава производят артродез коленного сустава с применением аппарата Илизарова или гипсовой повязки. После операции у детей конечность устанавливают в положении полного разгибания ноги в коленном суставе для предотвращения развития вторичной сгибательной деформации в коленном суставе вследствие эпифизарного роста костей. У взрослых конечности придают положение легкой флексии (сгибания) в коленном суставе (до 10°), что дает возможность успешнее пользоваться ею в послеоперационном периоде.
При параличе мышц голени возникают различные функциональные расстройства, а в последующем развиваются и различные деформации стопы. Обычно в незапущенных случаях стопу удается вывести в правильное положение консервативными методами или операциями на сухожилиях: пересадкой сухожилий, их удлинением или укорочением и т. д. В далеко зашедших случаях, когда с прогрессированием деформации наступают изменения в костях, прибегают к оперативным вмешательствам на скелете стопы (трехсуставные корригирующие резекции, артроризы, тенодезы, астрагалэктомия и др.).
При изолированных параличах отдельных мышц прибегают к пересадкам сухожилий мышц, сохранивших функцию, к тенодезам и др. К подобным операциям следует подходить сугубо дифференцированно с учетом биомеханических и неврологических расстройств, а также выраженности нарушения трофики тканей, в том числе, и костной.
Трехсуставная корригирующая резекция стопы заключается в удалении костных клиньев из таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, после чего удается устранить все компоненты деформации стопы. Резецированные поверхности сопоставляют (рис. 187). Накладывают гипсовую повязку.
После пересадки сухожилия той или иной мышцы или групп мышц на верхнюю или нижнюю конечность накладывают гипсовую повязку или гипсовую шину (лонгет) на 4—5 нед. После снятия гипса назначают массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию, включая и электростимуляцию пересаженных мышц. Большое внимание при этом уделяют тренировке и выработке больным движений, сообразных с новой функцией пересаженных мышц-антагонистов.
Рациональное лечение больных с последствиями полиомиелита может быть проведено только с учетом индивидуальных особенностей каждого больного после детального электрофизиологического и биомеханического обследования. Большое внимание уделяется также аппаратотерапии. Назначают различные ортопедические изделия.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »