Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Гематогенный остеомиелит - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

OSTEOMYELITIS HAEMATOGENA
Гематогенный остеомиелит — наиболее часто встречающаяся форма остеомиелитического процесса. Заболевание возникает чаще у детей и составляет примерно 75 % всех случаев заболевания остеомиелитом. У мальчиков заболевание встречается в 2—3 раза чаще, чем у девочек. Преимущественная локализация процесса — длинные трубчатые кости (до 85 %). Плоские и короткие кости в процесс вовлекаются значительно реже. Поражаются, как правило, богатые хорошо васкуляризованным красным костным мозгом мета- и диафизарные отделы длинных трубчатых костей. Эпифизарный остеомиелит встречается не так часто и возникает у детей в возрасте до 2-х лет. При данной локализации в процесс вовлекается и сустав, что в значительной степени ухудшает прогноз заболевания, приводя в ряде случаев к тугоподвижности сустава или его анкилозу (рис. 205). Возбудителем заболевания является любой гноеродный микроорганизм: золотистый стрептококк, стафилококк, диплококк, пневмококк и др. В некоторых случаях возбудителем гематогенного остеомиелита может оказаться кишечная, брюшнотифозная или паратифозная палочка. В развитии заболевания определенную роль играют сенсибилизация организма и наличие латентно протекающей инфекции, а также факторы, понижающие сопротивляемость организма (травма, охлаждение, нарушение обмена веществ, авитаминоз, истощение и др.).
Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно с диффузного воспалительного процесса в костном мозге, куда инфекция заносится током крови. Вскоре процесс распространяется на центральные каналы и периост, приобретая течение флегмонозного. С первых дней начала заболевания вокруг очагов воспаления происходит бурное рассасывание костной ткани, проявляющееся при рентгенологическом исследовании остеопорозом; через 3—4 нед с начала заболевания выявляются очаги некроза кости.
Клиника острого гематогенного остеомиелита зависит от вирулентности микроорганизмов, реактивного состояния организма к моменту заболевания, возраста больного, локализации и распространенности воспалительного процесса. Заболевание, как правило, начинается внезапно. Температура тела повышается до 40 °С, появляется озноб.  

Характерны изменения со стороны крови: СОЭ увеличивается, лейкоцитоз, формула крови сдвигается влево, гемоглобин постепенно падает. Изменения в составе формулы крови при остром гематогенном остеомиелите аналогичны таковым при других острых воспалительных заболеваниях. Местно отмечаются боль при надавливании, покраснение кожи, припухлость. Через 5—10 дней краснота, отек и локальная болезненность усиливаются, появляется инфильтрация мягких тканей, что свидетельствует о формировании поднакостничного абсцесса и переходе процесса на мягкие ткани. Кожа при этом отечна, напряжена, лоснится, местная температура повышена.

Рис. 205. Исход гематогенного остеомиелита эпифизарного отдела большеберцовой кости в анкилоз голеностопного (а) и таранно-пяточно-ладьевидного суставов (б).
При поверхностной пальпации определяется местная локальная болезненность, при глубокой — флюктуация.
При септико-токсической форме в первые дни заболевания могут быть потеря сознания, судороги с последующим развитием адинамии: давление крови падает, ухудшается деятельность сердечнососудистой системы.
При протекании процесса по типу септико-пиемической формы заболевания наряду с общим тяжелым состоянием организма, которое в ряде случаев может быть выражено и не очень сильно, отмечается метастазирование гнойной инфекции в другие кости, а также и во внутренние органы с соответствующим клиническим проявлением.
Диагноз обычно не вызывает особых трудностей. Анамнез, характер высокой стойкой температуры, изменения со стороны крови, клиническое течение заболевания и рентгенологические данные (разрежение костной ткани в месте локализации воспалительного процесса, формирование секвестров, наличие оссифицирующего периостита и т. д.) позволяют поставить этот диагноз.
Лечение. Благоприятный исход гематогенного остеомиелита обеспечивается одновременным комплексным лечением, включающим целенаправленную антибактериальную терапию (препараты группы пенициллина, стрептомицина сульфат, эритромицин, биомицин, террамицин, тетрациклин и др.), медикаментозное лечение (сульфаниламиды — сульфадимезин, сульфадиметоксин и др.), общеукрепляющее лечение (рациональное питание, инъекции глюкозы и витаминов, переливание крови и плазмы), ортопедическую терапию, обеспечивающую покой больной конечности, в показанных случаях — хирургическое лечение.
Если процесс не удалось приостановить массивной антибактериальной терапией (антибиотики вводятся внутримышечно и внутрикостно с новокаином капельным способом), производят вскрытие поднадкостничного абсцесса, для чего рассекают все ткани до кости, включая и периост. Показанием к операции являются припухлость, отечность мягких тканей, болезненность и высокая температура тела. После вскрытия абсцесса рану не зашивают, что создает хороший отток для гноя. Дренирование или тампонаду раны обычно не производят.
Если гноя после рассечения надкостницы нет, а клиническая картина соответствует острому воспалительному процессу в кости, необходимо небольшой фрезой или сверлом сделать одно или несколько трепанационных отверстий в компактном веществе кости и вскрыть костно-мозговую полость.
Если остеомиелитический процесс локализуется в эпифизарном отделе и в процесс вовлечен сустав, производят его пункцию, отсасывают гной и в сустав вводят антибиотики. Артротомию проводят только при образовании параартикулярной флегмоны. Иммобилизация конечности способствует уменьшению боли и отграничению воспалительного процесса. Если иммобилизация проведена с опозданием, гнойный процесс в кости приводит к некрозу участка костной и окружающих ее мягких тканей и развитию хронического гематогенного остеомиелита.

Хронический остеомиелит.

Клиника. С затиханием острых явлений процесс переходит в хроническую стадию. Абсцесс нередко вскрывается самопроизвольно и гной из кости и мягких тканей прорывается наружу. Омертвевшая кость отделяется, формируется секвестр. Наряду с этим слабо протекающее воспаление активизирует периостальные и эндостальные остеопластические реакции, в результате которых идет интенсивный процесс костеобразования. С наружной поверхности он представлен периостальными напластованиями кости, а с внутренней — формированием вокруг секвестра секвестральной коробки. При хроническом остеомиелите конечность болезненна, отечна, имеются свищи с гнойным отделяемым. Часто отходят мелкие костные секвестры.
Общее состояние больного с переходом остеомиелита в хроническую стадию по сравнению с острым течением остеомиелитического процесса становится лучшим: улучшается общее состояние больного, температура тела снижается до субфебрильных цифр или нормы, улучшается формула крови, стихают местные воспалительные процессы. Рентгенологически определяются секвестры, секвестральная коробка, дефекты костной ткани, участки склероза, периостальные наслоения костной ткани и др. Характерны обострения. Процесс может то затихать (гнойное отделяемое уменьшается, свищи закрываются), то вспыхивать вновь под действием ослабления местной и общей сопротивляемости организма. Возможны осложнения в виде патологических переломов, дефектов кости или образования ложных суставов (рис. 206). Это значительно ухудшает течение заболевания и прогноз в отношении длительности течения процесса. Осложнения часто возникают при некрозе и отделении очень крупного (тотальный некроз кости, формирование циркулярного секвестра) участка костной ткани.
Лечение оперативное — широкая трепанация кости, удаление секвестров (после формирования секвестральной коробки), иссечение свищей. Весьма эффективна биологическая тампонада полости после удаления секвестров мышечным лоскутом на питающей ножке или рыхлая тампонада марлей, смоченной стерильным вазелиновым маслом (метод Орра) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. Показаны антибактериальная терапия, физиотерапия и грязелечение. Иногда, особенно в детском возрасте, гематогенный остеомиелит вызывает обширную секвестрацию диафизарного отдела трубчатой кости. Формируется псевдоартроз или дефект трубчатой кости, который в дальнейшем устраняют с помощью различных костно-пластических операций.

Рис. 206. Дефект большеберцовой кости после перенесенного хронического гематогенного остеомиелита (в двух проекциях, а, б).

Первично-хронический остеомиелит.

Клиника. При слабо выраженной вирулентности микроорганизмов остеомиелитический процесс с первых дней приобретает вялое, первично-хроническое течение. Торпидное течение заболевания обусловливает и своеобразие клинических проявлений его. Общее состояние больных при этом удовлетворительное. Интоксикация выражена слабо или отсутствует вовсе. Изменения температуры тела и формулы крови незначительные. Чаще поражаются диафизы длинных трубчатых костей, особенно бедренной и плечевой. Реже поражаются кости предплечья и голени. Множественное поражение костей, как правило, не наблюдается. В области пораженной кости отмечаются плотные инфильтраты мягких тканей. Боль выражена нерезко, носит разлитой характер. Массивного разрушения костной ткани, свойственного хроническому остеомиелиту гематогенного происхождения, не происходит.
Рентгенологические наблюдения в динамике позволяют установить медленное течение процесса, веретенообразное утолщение кости и преобладание продуктивных созидательных процессов со стороны периоста и эндоста над процессами разрушения костной ткани. Костно-мозговая полость нередко сужена. Свищи и секвестры формируются редко. Процесс напоминает опухолевый рост.
Лечение заключается в противовоспалительной антибактериальной терапии, фиксации конечности задней гипсовой шиной. В показанных случаях прибегают к хирургическому лечению.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »