Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Контрактуры и анкилозы - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

(CONTRACTURAE, ANKYLOSIS)
Контрактура — ограничение пассивной и активной подвижности сустава. Определяется без затруднений. Одной рукой удерживают проксимально от сустава расположенный сегмент, а второй производят осторожные сгибательные, разгибательные и другие виды движений дистально расположенным сегментом. В зависимости от ограничения того или иного вида движения контрактуры могут быть разгибательными (ограничение сгибания), сгибательными (ограничение разгибания), отводящими (ограничение приведения), приводящими (ограничение отведения) и ротационными (ограничение ротации или про- и супинационных движений). Нередко встречаются больные с контрактурами, при которых отмечается ограничение нескольких или даже всех видов движений в суставе.

Для определения влияния контрактуры сустава на функцию всей конечности определяют границы, в пределах которых совершаются эти движения, и их объем. Если, например, в коленном суставе имеется сгибательная контрактура в функционально выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15—20°, то пользование такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем движений был вдвое больший, но сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных для функции. Оценка всех этих данных имеет значение для решения вопроса о дальнейшем лечении больного.
Развиваются контрактуры вследствие патологических изменений в суставе и окружающих его тканях под воздействием травмы, нагноительного процесса, ожога, повреждения сухожилия, мышц, сосудов, нарушения функции центральной и периферической нервной системы. В связи с этим контрактуры подразделяют на артрогенные (неспецифические и специфические заболевания сустава), дермато-десмогенные (воспалительные изменения кожи и фасции с последующим их рубцеванием), тендогенные (спайки сухожилий, повреждения или спайки с соседними тканями сухожилий), миогенные (разрывы или травматическое поражение мышц), неврогенные (рефлекторные, или «болевые» контрактуры), паралитические (при болезни Гейне — Медина, при повреждениях отдельных нервных стволов), спастические (при болезни Литтля), смешанные (сочетание нескольких факторов) и др.
Перечисленные контрактуры в чистом виде встречаются редко. Контрактура, возникшая вначале вследствие изменений в той или иной ткани (тендогенная, миогенная, неврогенная и др.), в дальнейшем приводит ко вторичным изменениям структур сустава, его связочного аппарата, капсулы и др. Поэтому возникшая на ранних стадиях, например, контрактура миогенная в дальнейшем превращается в смешанную контрактуру.
Для предупреждения развития и лечения контрактур необходимо учитывать патогенез основного заболевания. Профилактически накладывают пластмассовые и гипсовые шины и повязки, фиксирующие пораженные участки тела в функционально выгодном положении и предотвращение развитие контрактур, назначают массаж, лечебную гимнастику, различные виды физиотерапии, электропроцедуры (гальванизацию и др.), механотерапию — разработку движений в суставах с помощью различных маятниковых аппаратов (аппарат Крукенберга и др.) грязе- и озокеритотерапию и др.
Для устранения рубцов, спаек и воспалительных изменений применяют гидрокортизон, ронидазу, гиалуронидазу, лидазу и др. При свежей травме с целью профилактики развития посттравматической контрактуры суставов пунктируют, удаляют гематому и в него вводят 1 % раствор новокаина (10—15 мл), гидрокортизон (15—25 мг) и лидазу (20—60УЕ). Хороший результат дает и ежедневное введение путем электрофореза ронидазы. Для снятия ирратативно-болевого синдрома проводят спирт-новокаиновую блокаду, а при начавшейся развиваться контрактуре назначают корригирующие пластмассовые и гипсовые шины, мягкие и этапные гипсовые повязки, в том числе с закрутками или эластическими тягами, применяют метод постоянного вытяжения, петли Коржа-Алтухова, различные аппараты (аппарат Волкова — Оганесяна), с помощью которых постепенно, дозированно устраняют контрактуры.

Ортезы, а иногда и оперативное лечение контрактур (удлинение и пересадка сухожилий, иссечение рубцов и кожная пластика, тенотомия — подкожное рассечение сухожилий, капсулотомия — рассечение сморщенной капсулы сустава, артролиз — рассечение спаек в суставе, корригирующие остеотомии, артродезы и др.) помогают улучшить функцию поврежденной конечности.
деформация пальцев кисти при контрактуре Дюпюитрена
Рис. 207. Характерная деформация пальцев кисти при контрактуре Дюпюитрена.
Хроническая травма кисти или чрезмерно длительное сдавление мягких тканей предплечья приводит к возникновению своеобразных контрактур —  соответственно контрактуры Дюпюитрена и ишемической контрактуры Фолькманна.

Контрактура Дюпюитрена — заболевание кисти, в основе которого лежат диспластические изменения и врожденная наследственная предрасположенность ладонного апоневроза к фиброзному перерождению и сморщиванию.
Иногда заболевание развивается в результате хронической повторной профессиональной микротравмы или одномоментной травмы, вследствие неврита локтевого нерва или при нарушении вегетативной иннервации кисти. В области ладонного апоневроза появляются плотные узлы и тяжи, приводящие к сгибательной контрактуре IV и V пальцев, а при тяжелых деформациях — III, IV и V пальцев кисти.
Французский хирург Дюпюитрен (1823) подробно описал патологические изменения в кисти. Первично поражается поверхностный ладонный апоневроз. Происходит фиброзное перерождение продольных, поперечных и вертикальных его волокон. Уплотняясь, волокна превращаются в хорошо прощупываемые тяжи или узлы, спаивающиеся с кожей ладони, сухожильными влагалищами и сухожилиями. В процесс вовлекаются также сосуды и нервы кисти. Рубцово-перерожденные ткани, сморщиваясь, вызывают сгибательные установки в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах V и IV, а при прогрессировании процесса V и III пальцев кисти (рис. 207).
Заболевание обычно протекает без болевых или каких-либо других субъективных ощущений и лишь в 10 % случаев больные жалуются на боль, иррадиирующую в предплечье и плечо. Больные обычно обращаются к врачу через много лет после возникновения начальных признаков деформации, когда согнутый палец или пальцы создают значительные трудности при выполнении трудовых процессов и самообслуживании. Преимущественно болеют мужчины (87 % случаев) в возрасте от 30—50 лет и старше.

Лечение оперативное, так как консервативные мероприятия (массаж, лечебная гимнастика, теплые ванночки, грязевые и озокеритные аппликации, парафинотерапия, различные электропроцедуры, местные инъекции витамина Е, адренокортикотропного гормона и его производных, лидазы, фибролизина, тиозинамина и другие виды ферментативной и тканевой терапии) неэффективны. Перечисленные лечебные мероприятия могут только замедлить, и то в начальных стадиях заболевания, развитие контрактуры. В последующем болезнь прогрессирует и деформация все же развивается, несмотря на предпринятое консервативное лечение. Хорошие результаты лечения начальных форм контрактуры Дюпюитрена отмечаются при местном введении лекозина и других лекарственных средств.
Предложено несколько оперативных методик лечения данного заболевания. После соответствующей подготовки кисти больного (теплые ванночки, мазевые повязки в течение 6—7 дней) производят зигзаго-, дуго-, Т- или Г-образный разрез кожи по ладонной поверхности кисти соответственно измененному апоневрозу, тщательно выделяют рубцовый тяж и иссекают его. Если рубцовым изменениям подверглось сухожильное влагалище, иссекают и его. При крайней степени деформации палец ампутируют, так как рассечение капсулы и резекция суставных поверхностей эффекта не дают.

Ишемическая контрактура особенно тяжелый вид контрактур суставов пальцев кисти и лучезапястного сустава. Описана Фолькманном в 1881 г., развивается преимущественно у детей после надмыщелкового перелома плечевой кости вследствие неправильного, слишком тугого наложения циркулярной гипсовой повязки Контрактура может возникнуть также и вследствие тромбоза артериальных сосудов, вызванного травматизацией их концом сломанной плечевой кости или при сильном ушибе. У взрослых ишемическая контрактура нередко возникает после тяжелых повреждений, бытовых и огнестрельных ранений в области локтевого сустава и при длительно наложенном жгуте. Главной причиной развития ишемической контрактуры является расстройство питания мышц, их некроз с последующим замещением мышечной ткани рубцовой и укорочением пораженных мышц. Тугая гипсовая повязка, под которой в результате перелома развивается посттравматический отек тканей, или обширная гематома, сдавленная плотным фасциальным футляром, оказывают пагубное влияние на мышцы, сосуды и нервы. Ишемическая контрактура развивается вследствие нервно-рефлекторных механизмов.
В начальном периоде контрактура Фолькманна проявляется симптомами расстройства кровообращения (пальцы синюшные, холодные на ощупь), через 7—10 ч после травмы появляется сильная боль в кисти и предплечье. Нарастают цианотичность, отек пальцев и кисти, слабость и невозможность движения ими, чувство онемения и холода, а в дальнейшем и полная потеря чувствительности. Пульс на лучевой артерии ослаблен или не определяется.

К концу первых, началу вторых суток развивается характерная деформация: пальцы находятся в фиксированном положении разгибания в пястно-фаланговых и сгибания в межфаланговых суставах, активные движения в суставах ограничены, а попытки разогнуть их вызывают резкую болезненность.
При появлении первых симптомов развития контрактуры Фолькманна необходимо рассечь гипсовую повязку до кожи, так как мягкий бинт, наложенный на рану вместе с ватно-марлевыми прокладками может препятствовать восстановлению кровообращения. При устранении причин сдавливания тканей появляется пульс на лучевой артерии, однако нарушение иннервации кисти и пальцев вследствие длительного нарушения кровообращения может оставаться довольно долго.
При снятии гипсовой повязки предплечье отечное, кожа бледная или синюшная, покрыта пузырями с серозным выпотом. Чувствительность кисти и пальцев резко понижена, либо не определяется вовсе.
Если контрактура Фолькманна вызвана обширной гематомой, необходимо рассечь плотные малоэластичные глубокие фасции предплечья и освободить ткани от сдавления гематомой. При тромбозе или разрыве сосуда показано рентгенологическое исследование сосудистого русла с применением рентгеноконтрастных масс, а также ревизия сосудисто-нервного пучка. Начавшаяся, несмотря на принятые меры, контрактура неизменно прогрессирует и заканчивается тяжкими для больного последствиями: развивается атрофия мышц, предплечье пронируется, возникает стойкое сведение пальцев и кисти.
Клиника. Предплечье выглядит истонченным, кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых и согнуты в межфаланговых суставах. Иногда отмечается сгибательная контрактура в локтевом суставе.
Активные движения отсутствуют или ограничены, функция захвата (схвата) кисти утрачена вследствие рубцового перерождения мышц и сухожилий сгибателей пальцев и вовлечения в процесс срединного, локтевого и лучевого нервов. Для ишемической контрактуры Фолькманна свойственен двигательный симптом, заключающийся в том, что при максимальной пассивной тыльной флексии кисти пальцы находятся в положении резкого сгибания в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах и активное разгибание их невозможно. При пассивном ладонном сгибании кисти пальцы могут производить активные сгибательно-разгибательные движения в ограниченном объеме. Это объясняется тем, что при тыльной флексии кисти рубцово-перерожденные мышцы сгибателей пальцев перенапрягаются — движения становятся резко ограниченными или невозможными вовсе. Придав кисти положение пассивного максимального ладонного сгибания ослабляется напряжение мышц сгибателей кисти, в результате чего становятся возможными активные сгибательные движения пальцев.

Лечение. На ранних стадиях применяют физиотерапевтические методы, направленные на восстановление питания и тонуса пораженных мышц и нервов, проводят витаминотерапию (инъекции витамина группы В), теплые ванны, лечебную гимнастику, электростимуляцию мышц и др. При неэффективности лечения показано оперативное вмешательство.
Костный анкилоз тазобедренного сустава
Рис. 208. Костный анкилоз тазобедренного сустава. Четко видны костные трабекулярные структуры, перебрасывающиеся с одной суставной поверхности на другую. Щель сустава не определяется.
К оперативным методам лечения относятся удлинение сухожилий сгибателей вне сухожильных влагалищ, перенесение (сближение) точек их прикрепления, резекция (укорочение) костей предплечья с последующим их металлоостеосинтезом, удаление костей запястья и др. Операции на костях направлены на укорочение костного сегмента и уменьшение напряжения рубцово-перерожденных укороченных мышц предплечья. При артродезе лучезапястного сустава устанавливают кисть в функционально выгодном положении. После операции конечность фиксируют гипсовой шиной или повязкой в положении максимально возможного разгибания пальцев и лучезапястного сустава на 3—5 нед с последующей разработкой движений и длительным применением физиотерапевтических процедур. Несмотря на комплексность лечения результаты редко дают положительный эффект.
Анкилоз — полная неподвижность сустава. Определяется следующим образом: одной рукой удерживают проксимальный сегмент сустава, а другой рукой пытаются произвести сгибательно- разгибательные движения дистальным отделом конечности. Полное отсутствие движений в суставе свидетельствует об анкилозе. Заболевание может развиться вследствие травматического повреждения, в том числе огнестрельного, а также воспалительных заболеваний (гнойный артрит), дистрофических изменений и др. Различают костный и фиброзный анкилоз. При костном анкилозе щель сустава исчезает вследствие костного сращения суставных поверхностей (рис. 208). При внесуставном костном анкилозе вследствие травмы и оссифицирующих процессов развивается внесуставная костная спайка в виде моста-перемычки между костями, образующими сустав. Эта перемычка формируется за счет оссификации (окостенения) окружающих сустав параартикулярных тканей при сохранившейся суставной щели. Внесуставной костный анкилоз чаще формируется в локтевом суставе. При полном костном сращении суставных поверхностей боль в области анкилозированного сустава не отмечается.

При фиброзном анкилозе между суставными поверхностями возникают рубцовые спайки. Сращение возникает за счет плотной соединительной ткани. При клиническом исследовании могут определяться едва уловимые качательные движения в суставе. Фиброзный анкилоз нередко сопровождается болью, особенно при поражении суставов нижних конечностей во время ходьбы и длительного стояния. Для окончательного уточнения характера анкилоза производят рентгенологическое обследование больного. При наличии костного анкилоза на рентгенограммах суставные поверхности не дифференцируются, между ними наблюдается костное сращение, видна трабекулярная структура. Костные балочки как бы перебрасываются с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе суставная щель прослеживается обычно на всем протяжении. При анкилозе одного из крупных суставов конечности, особенно в функционально невыгодном положении, страдает функция всей конечности.
Если анкилоз развивается в функционально выгодном положении, максимально удобном для больного с точки зрения самообслуживания и выполнения им приобретенных ранее трудовых навыков, нарушения функции конечности менее значительны. Поэтому при неизбежности развития анкилоза какого-либо из суставов конечности необходимо придавать наиболее удобное функционально выгодное положение: для плечевого сустава — отведение плеча на 50—60°, отклонение кпереди, во фронтальной плоскости на 25—35°, легкая наружная ротация; локтевого сустава — сгибание на 90—100° и среднее положение предплечья между пронацией и супинацией; лучезапястного сустава — тыльное сгибание кисти на 10°, пальцы в слегка согнутом положении, тазобедренного сустава — сгибание на 20°, отведение на 20°, легкая наружная ротация бедра; коленного сустава—сгибание на 170°; голеностопного сустава — сгибание на 100°.
Лечение хирургическое. Для исправления неправильного положения сустава осуществляют различного рода остеотомии, при болезненных фиброзных анкилозах делают артродез. Широко применяют чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, а также гипсовые повязки. Для восстановления функции в суставе прибегают к артропластике.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »