Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Мягкие фиксирующие средства, вытяжение - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Мягкие фиксирующие средства

К мягким фиксирующим средствам, используемым в ортопедии и травматологии, относятся марлевые бинты, ватно-марлевые кольца, марлевые полосы (бинты), эластические бинты, липкопластырная повязка, косынка, клиновидная подушка и т. д. Они применяются при повреждениях сумочно-связочного аппарата (растяжение связок, ушибы суставов) и некоторых переломах (переломы ключицы, надмыщелковые переломы у детей, вколоченные переломы шейки плечевой кости и др.), а также при некоторых ортопедических заболеваниях (врожденная косолапость, кривошея и др.) (рис. 25).

наложение  фиксирующей повязки Шанца  ри ушибе шейного отдела позвоночного столба
Рис. 25. Поэтапное наложение мягкой фиксирующей повязки Шанца (а, б) при ушибе шейного отдела позвоночного столба.

Постоянное вытяжение

В настоящее время метод постоянного вытяжения является одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения повреждений и заболеваний органов движения и опоры. Этот метод используют при лечении закрытых и открытых переломов с большим смещением фрагментов, при устранении контрактур, для создания покоя и уменьшения боли при различных заболеваниях, врожденном и застарелом вывихе бедра, для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также при ряде других повреждений и заболеваний аппарата движения и опоры.
Существуют следующие разновидности постоянного вытяжения: скелетное, клеевое, липкопластырное, а также с помощью манжеты, петли Глиссона и др.

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение осуществляется проведением спицы через кость или введением скобы (клеммы) в кость и вытяжением с помощью грузов непосредственно за кость. Как правило, его сочетают с клеевым или липкопластырным вытяжением, при которых на кожу дистального сегмента конечности наклеивают фланелевые полосы специальным кожным клеем или полосы липкого пластыря.
Метод постоянного скелетного вытяжения впервые в нашей стране был применен в 1910 г. К. Ф. Вегнером в Харьковском медико-механическом институте.
В последующем травматичный гвоздь Штейнманна был заменен спицей Киршнера, крепящейся после проведения через кость к специальной дуге, а в дальнейшем появились и различные скобы (клеммы) для введения в кость (рис. 26). В настоящее время преимущественно используют спицу Киршнера.
Благодаря приложению силы непосредственно за кость удается без применения грубых одномоментных манипуляций дозированно осуществить необходимую по силе и постоянную по времени тягу (тракцию), направленную на преодоление рефлекторного сокращения мышц, возникающего вслед за травмой (переломом).

Рис. 26. Инструменты, применяемые при скелетном вытяжении:
1 — спица и дуга Киршнера и инструментарий к ним; клеммы различных конструкций; 2 — Свердловского института травматологии, 3 — Коржа-Алтухова, 4 — Белера, 5 — Харьковского института им. М. И. Ситенко, 6 — Шмерца.
При этом методе необходимо максимальное расслабление мускулатуры конечности, так как ретрагированные мышцы препятствуют осуществлению вытяжения. Для расслабления всех групп мышц, особенно мышц- антагонистов, конечности придают среднефизиологическое положение (небольшое сгибание в суставах).

Рис. 27. Места введения спицы или клеммы в кости нижней (а) и верхней (б) конечностей.
Этот метод позволяет не только сопоставить фрагменты сломанной кости, но и удержать их во вправленном положении на срок, достаточный для сращения. Поврежденному сегменту создают абсолютный покой, при котором мышцы-антагонисты равномерно расслаблены, находятся в положении динамического равновесия, а фрагменты сломанной кости — во вправленном положении. При этом существует правило, облегчающее сопоставление фрагментов: дистальный фрагмент сломанной кости всегда устанавливают по оси проксимального. Устранение ретракции мышц и сопоставление фрагментов сломанной кости с помощью грузов следует производить постепенно. Увеличение грузов производят дозированно, по 0,5—1 кг в день, доводя их до необходимых величин, обычно применяемых на данном сегменте. Форсированное же увеличение грузов приводит не к расслаблению мышц и созданию физиологического покоя, а к еще большей ретракции их в результате перераздражения большими грузами.

На нижней конечности местами введения спиц служат большой вертел (при центральных вывихах головки бедренной кости), область, расположенная над мыщелками бедренной кости (при двойных переломах и вывихах половины таза, при переломах шейки и диафиза бедренной кости), бугристость большеберцовой кости (при внутрисуставных переломах бедренной кости, надмыщелковых переломах и переломах в нижней трети бедренной кости), наружная и внутренняя лодыжки голени (при переломах костей голени) и пяточная кость (при переломовывихах в голеностопном суставе, двулодыжечных переломах, двулодыжечных переломах в сочетании с переломом заднего или переднего краев большеберцовой кости, переломах костей голени, стопы и др.) (рис. 27, а).
На верхней конечности при переломах в области анатомической и хирургической шеек плечевой кости, переломовывихах в плечевом суставе, диафизарных переломах плечевой кости, надмыщелковых переломах местом введения спицы является локтевой отросток или мыщелки плечевой кости (рис. 27, б).
При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночного столба успешно применяют вытяжение за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм с ограничителями.
Спицу вводят по всем правилам асептики и антисептики. Моют руки, операционное поле обрабатывают йодом и обкладывают стерильными полотенцами или простынями. В гематому для обезболивания места перелома вводят 0,5—1 % раствор новокаина (10— 30 мл). Затем в месте введения стерильной спицы или клеммы производят местную анестезию с обеих сторон всей толщи мягких тканей вплоть до надкостницы 0,5 % или 1 % раствором новокаина в количестве 15—30 мл в зависимости от величины сегмента конечности.
Спицу вводят с помощью электродрели или ручной дрели. Вначале прокалывают кожу и конец спицы упирают в кость на нужном уровне. Сама спица должна находиться в горизонтальном положении и быть перпендикулярной к продольной оси сегмента. Затем, придав спице вращательное движение, проводят ее через кость до появления свободного конца на противоположной стороне сегмента. Концы спицы должны выстоять по обе стороны кости равномерно. Затем спицу отсоединяют от аппарата, с помощью которого ее проводили, напрягающим и фиксирующим ключами закрепляют ее концы в дуге. К дуге крепят крючки для передачи тяги и сами тяги с грузами, с помощью которых осуществляется вытяжение. На места входа и выхода спицы накладывают асептические повязки.
В последнее время спицу при методе постоянного скелетного вытяжения применяют чаще, чем клемму. Однако в показанных случаях клеммы являются незаменимыми и поныне, например, при центральном вывихе бедра, при котором клемму Коржа — Алтухова с разборными браншами накладывают за большой вертел. Можно использовать также и спицу.
При наложении клеммы (скобы) подготовка хирурга, больного и операционного поля осуществляется аналогичным образом. Бранши стерильной клеммы разводят, концы их протирают стерильными салфетками. Определив уровень их введения, концами браншей прокалывают кожу и, проникая в глубь мягких тканей, доходят до кости. Ощутив сопротивление костной ткани, концы браншей устанавливают на кости и клемму фиксируют, чтобы концы бранши не соскочили с кости. Затем двумя молотками (один устанавливают на одной из браншей для противоудара, вторым молотком делают 2—3 умеренных удара по противоположной бранше) вбивают заостренный конец бранши в кость на глубину до 1 см. Аналогичным образом забивают и вторую браншу, установив для противоудара один из молотков на уже вбитую браншу клеммы. После этого закрепляют один или два стопорных винта (в зависимости от конструкции клеммы), предотвращающих раскрытие браншей.

Правильность наложения клеммы проверяют по следующим признакам: она не должна опускаться или падать, при потягивании за нее она не должна менять своего положения и должно быть ощущение неподвижности клеммы в кости. Продольная ось клеммы, проведенная через ее шарнир, с помощью которого соединены обе бранши, должна совпадать в сагиттальной плоскости с продольной осью сегмента, на который наложена клемма.
При наложении скобы или спицы на большой вертел больного укладывают на здоровый бок, прощупывают большой вертел, находят две симметричные точки у его основания на передней и задней поверхностях и вводят в него скобу или спицу, которые должны располагаться перпендикулярно продольной оси бедра.
Уровень введения спицы над мыщелками бедра определяют по верхнему краю надколенника, а у детей, во избежание повреждения эпифизарного хряща (зоны роста),— на 1—1,5 см выше него. Спица должна пройти ближе к передней поверхности бедренной кости внесуставно, не задев эпифизарного хряща.
В области бугристости большеберцовой кости спицу внедряют в корковое вещество кзади от бугристости на 1—1,5 см.
На лодыжки предпочтительно накладывать спицу, отступая от вершины внутренней лодыжки в проксимальном направлении на 2—2,5 см, а от вершины наружной лодыжки — на 3—3,5 см. Точки введения спицы в лодыжки должны быть симметричными и расположенными на одном уровне.
Точка введения спицы в пяточную кость должна находиться в центре тела пяточной кости. Для ее отыскания проводят одну линию вдоль наружной лодыжки, отступая от ее заднего края на 1,5 см, вторую линию проводят перпендикулярно первой на 1—1,5 см дистальнее конца наружной лодыжки. Пересечение этих линий и будет точкой введения спицы.
При лечении переломов костей нижних конечностей методом постоянного скелетного вытяжения необходимо учитывать следующее правило: местом приложения тяги должен быть дистальный фрагмент сломанной кости. И лишь при невозможности наложения скелетной тяги непосредственно за дистальный фрагмент (наличие на коже грязных ссадин, ран, воспалительных инфильтратов и др.) спицу накладывают ниже. Например, при переломе бедренной кости скелетная тяга должна накладываться над мыщелками бедра, при диафизарных переломах костей голени — за лодыжки. Если же этого осуществить невозможно, скелетную тягу соответственно накладывают за бугристость большеберцовой кости или пяточную кость. Последний вариант менее желателен в связи с тем, что вытяжение (тяга) передается через сустав. Происходит растяжение сумочно-связочного аппарата сустава, что не может не сказываться на последующей его функции. Лучшие результаты с относительно меньшими грузами достигаются при непосредственном вытяжении за дистальный фрагмент поврежденной кости. Например, при переломе бедра скелетное вытяжение более эффективно, если его осуществляют непосредственно за бедренную кость над мыщелками бедра.
За мыщелки бедра скелетное вытяжение не накладывают, так как это приводит к повреждению верхнего заворота коленного сустава (потому что спица проходит внутрисуставно), что сказывается на его последующей функции.
При переломах дистального отдела бедренной кости наиболее эффективно приложение скелетной тяги непосредственно за дистальный фрагмент бедренной кости, в то время как приложение силы за бугристость большеберцовой кости осуществляется опосредованно — через коленный сустав, что менее эффективно и приводит к растяжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава и нарушению его функции.
От этого правила отступать можно лишь в тех случаях, когда спицу над мыщелками бедренной кости провести не представляется возможным (очень низкий перелом дистального конца бедренной кости, ссадины, раны, воспалительные изменения кожи и др.). Лишь в этих случаях вынужденно можно проводить спицу через бугристость большеберцовой кости.
Для введения клеммы (спицы) в область локтевого отростка конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. От вершины локтевого отростка отступают на 2,5—3 см дистальнее, а затем на 1,5—2 см кпереди от гребня локтевой кости.
Оттеснив мягкие ткани, находят симметричные точки:в них вводят клемму или спицу, которые должны располагаться перпендикулярно к продольной оси предплечья.
В мыщелки плечевой кости вводят специальную скобу Павловича с тонкими круглыми браншами или проводят спицу Киршнера. Место введения находится на 1—1,5 см проксимальнее надмыщелков плечевой кости.
При наложении клеммы или спицы необходимо учитывать анатомические особенности области введения — расположения магистральных сосудов и нервных стволов, близость капсулы сустава и эпифизарной зоны роста и др.
Знание точек введения спицы (клеммы) и анатомических особенностей области их введения, а также соблюдение методики наложения скелетного вытяжения предотвращают возможные осложнения: повреждения сосудов, нервов, эпифизарного хряща, сустава и др.
Проведение спицы само по себе не может еще обеспечить успеха лечения больных методом постоянного скелетного вытяжения. Применение грузов может обеспечить только устранение смещения по длине, но не может ликвидировать другие виды смещения фрагментов сломанной кости. При этом большое значение имеют правильная укладка больного и применение различных фиксирующих, подвешивающих и вправляющих петель.
После проведения спицы больного укладывают на ортопедическую койку со щитом и матрацем. Конечность устанавливают по оси центрального фрагмента сломанной кости и создают условия максимального физиологического покоя.
Для нижней конечности условия физиологического покоя достигаются сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах до угла 155—160°, в голеностопном — до угла 90—100°. Для создания этого положения голень больного укладывают на ортопедическую подушку.
Для верхней конечности среднефизиологическое положение создают отведением плеча до угла 60—70°, отклонением плеча кпереди (передняя девиация) до 25—30°, сгибанием руки в локтевом суставе до прямого угла. Положение предплечья — среднее между пронацией и супинацией; кисти придают положение легкой тыльной флексии (15—20°), пальцы слегка согнуты. При таком положении конечности устраняется напряжение мышц. Группы мышц-агонистов и антагонистов находятся в расслабленном состоянии. Тем самым создаются условия для физиологического покоя как одно-, так и двухсуставных мышц конечности.
После укладки больного на ортопедическую койку на периферическую часть конечности с целью ее фиксации и удержания в приданном положении накладывают клеевое вытяжение с небольшими грузами.
Для фиксации кисти применяют специальное приспособление, состоящее из заточенной круглой палочки с тягами, обеспечивающими ей горизонтальное положение, за которую больной держится пальцами поврежденной руки. При переломах нижних конечностей стопу фиксируют специальной петлей — «стопкой». При переломе бедренной кости для предотвращения провисания фрагментов под действием собственной тяжести бедра его подвешивают на широкой фланелевой петле с грузом, действующим сзади наперед. Для уравновешивания тяжести нижней конечности и придания ей среднефизиологического положения конечность можно укладывать на специальные шины Чаклина, Богданова, Фишкина, Шулутко, Белера и др.
Для устранения смещения фрагментов по ширине и под углом применяют боковые вправляющие петли, т. е. петли, действующие во встречном направлении.
Для устранения ротационных смещений применяют торсионные тяги в виде фланелевых полос с грузами — ротационные петли. Все петли должны быть тщательно изготовлены, подшиты ватно-марлевыми прокладками и иметь деревянную или фанерную распорку с отверстием для тяги.
Больной, находящийся на скелетном вытяжении, не должен испытывать неудобств. Применяющиеся грузы не должны стягивать больного к ножному концу кровати при вытяжении на нижней конечности и в сторону — при вытяжении на верхней. С этой целью применяют противовытяжение, используя при этом массу тела больного. Для этого на специальных подставках приподнимают ножной конец кровати на 25—40 см, под здоровую ногу для упора подкладывают фанерный ящик, а в необходимых случаях при применении значительных грузов используют подшитые ватно-марлевыми прокладками фланелевые петли через паховую область, крепящиеся у головного конца кровати.
У детей для фиксации таза и туловища применяют съемные фланелевые лифчики.
Для предотвращения смещения туловища при вытяжении за верхнюю конечность применяют съемные боковые фланелевые петли на грудную клетку с наглухо крепящимися тягами на стороне кровати, противоположной вытяжению.
Величина первоначальных грузов и грузов, которыми обычно удаётся сопоставить фрагменты сломанной кости различных сегментов, соответственно равна: при переломе бедра 5—6 и 10—17 кг, голени 3—4 и 6—10 кг, плеча — 3—4 и 5—7 кг и т. д. Величина как первичных грузов, так и окончательных, с помощью которых производят сопоставление и удержание фрагментов, вариабельна и зависит от величины смещения фрагментов сломанной кости, степени развитости мускулатуры и возраста больного.
Максимальные грузы, с помощью которых произведено сопоставление фрагментов, определяемое клинически (пальпация, сравнительное измерение поврежденного и здорового сегментов конечности) и рентгенологически, постепенно уменьшают для предотвращения перерастяжения фрагментов, вредно сказывающегося на сроках консолидации перелома.
После сопоставления фрагментов сломанной кости и формирования мозоли скелетное вытяжение может быть заменено гипсовой повязкой или клеевым (липкопластырным) вытяжением. Срок применения скелетного вытяжения зависит от локализации и характера перелома, а также от возраста больного. Обычно он равен 3—5, максимум 6—7 нед.
Методом постоянного скелетного (клеевого, манжеточного) вытяжения широко пользуются и при лечении ряда ортопедических заболеваний, таких как врожденный вывих бедра (устранение вывиха по М. И. Ситенко, подготовка больного к открытому вправлению головки бедренной кости), артрогрипоз, врожденный вывих голени, контрактура коленного сустава, врожденный ложный сустав голени и при подготовке больного к кожно-пластической операции. Применяют его и при исправлении приобретенных контрактур нижних конечностей, лечении остеохондроза, других заболеваний позвоночного столба и иной ортопедической патологии.
В последнее время между скобой и тягой помещают пружину, демпферирующую (гасящую) колебания силы вытяжения при движении больного в постели, перестилке белья, подкладывании судна и др. (рис. 28). Вместо вправляющих петель в концы фрагментов длинных трубчатых костей предложено вводить во взаимно перепендикулярных направлениях штыкообразно изогнутые спицы или спицы со специальными упорными площадками. К свободным концам спиц прикладывают усилия, направленные на сопоставление смещенных по ширине фрагментов.


Рис. 28. Демпферированная система скелетного вытяжения:
1 — спида, проведенная над мыщелками бедренной кости со скобой; 2 — стальная пружина; 3 — капроновая леска; 4         — шарикоподшипниковый блок; 5 — подвеска с грузами.
Метод скелетного вытяжения удобен еще и тем, что положение конечности в процессе лечения при необходимости может быть изменено, конечность доступна для исследования (ощупывания, измерения и др.) и рентгеновского контроля. Могут применяться также перевязки, различные тепловые и электропроцедуры, осуществляемые с помощью переносных приборов, массаж и другие лечебные процедуры.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »