Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Оперативный метод - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Устранение различных повреждений и деформаций органов опоры и движения (позвоночный столб, таз и конечности) с помощью открытого оперативного метода нашло широкое применение в ортопедотравматологической практике.
В силу ряда специфических особенностей этих вмешательств (производство во время операций рентгеновских снимков, наложение гипсовых повязок, необходимость осуществления скелетного вытяжения и др.) операционные современных ортопедотравматологических отделений должны быть оборудованы специальными ортопедическими операционными столами (стол Никифоровой, стол Хоули), разнообразным инструментарием для операций на костях (костные щипцы, ленточные и проволочные пилы, подъемники, распаторы, долота, однозубые крючки, костные кусачки, ортопедические ложечки, циркулярные пилы, фрезы и сверла с электроприводами, специальный инструментарий для остеосинтеза, различных остеотомий и др.) и мягких тканях — коже, фасциях, мышцах, нервах и сухожилиях (специальные крючки, иглы, пинцеты, дерматомы и др.).
Оперативные вмешательства в ортопедии и травматологии немыслимы без современной анестезиологии и реаниматологии. Большое значение при операциях на аппарате движения и опоры имеет правильный выбор обезболивания. Применяют интубационный метод общей анестезии, проводниковую, внутрикостную, внутривенную, спинно-мозговую, местную инфильтрационную анестезию и др. У детей чаще всего применяют общее обезболивание.
После операций очень важно правильное ведение больного в послеоперационном периоде: помещение его на ортопедической койке со щитом, рациональная фиксация поврежденного органа скелетным вытяжением, гипсовой повязкой, на специальных шинах, не допускающих повторного смещения фрагментов, уход за кожей спины, профилактика развития пролежней на крестце, пятках и других частях тела.
Людям пожилого возраста для предотвращения развития гипостатической пневмонии по возможности придают положение полусидя, назначают дыхательную гимнастику. После операции обязательно введение антибиотиков.
Назначая больного на операцию, необходимо не только досконально знать биомеханические особенности его заболевания, биологические и физиологические особенности тканей, на которых придется оперировать, но и изучить больного в целом, его волевую настроенность, вселить в него веру в быстрейшее выздоровление и благополучный исход.
Условно оперативные вмешательства, применяемые в ортопедии и травматологии, можно разделить на операции на мягких тканях (коже, фасциях и мышцах, сухожилиях и нервах), костях и суставах.

Операции на мягких тканях

Операции на коже нашли очень широкое применение в ортопедотравматологической практике. Различают дермотомию — рассечение мало податливой, рубцово измененной кожи, препятствующей движению в суставе. Как самостоятельная операция дермотомия применяется редко. Часто для покрытия раневой поверхности приходится иссекать участок кожи в здоровом месте. Такая операция называется дермоэктомией. Ею пользуются также и при ампутации, когда кожные лоскуты были выкроены слишком большими.
Иногда при операциях приходится прибегать к дермолизу — отделению кожи от подлежащих тканей, с которыми она спаяна рубцами. Это встречается, в частности, при ложных суставах голени, когда для выполнения костно-пластической операции приходится отделять кожу от подлежащей плотной рубцовой соединительной ткани и кости. Следует помнить, что дермолиз может нарушить питание кожи, вызвать ее некроз, поэтому к нему следует прибегать только по показаниям.
Особенно часто применяется в ортопедотравматологической практике операция, получившая название кожной пластики. Кожнопластические операции широко применяются для исправления рубцовых контрактур и иссечения уродующих рубцов, при закрытии кожных дефектов после механической травмы, ожогов или ампутаций. С этой целью используют кожу соседних или более отдаленных участков.
Принято различать несвободную кожную пластику, или кожную пластику на ножке, и свободную кожную пластику. К кожной пластике на ножке относится разработанная А. А. Лимбергом пластика с целесообразным взаимным перемещением встречных треугольных лоскутов и пластика послабляющими разрезами. Эти операции производят обычно по поводу рубцовых контрактур конечностей, а также при деформациях, вызванных рубцовыми изменениями ножи. Метод этот широко известен еще как Z-образная кожная пластика, по виду разреза, применяемого для выкраивания треугольных кожных лоскутов на ножке.
Кожная пластика послабляющими разрезами (Ю. К. Шимановский), заключается в использовании кожи в пределах дефекта для его закрытия. С помощью послабляющих разрезов, произведенных вблизи дефекта кожи, выкраивают и отсепаровывают различной формы кожные лоскуты, позволяющие после их перемещения перекрыть раневой дефект.
В 1916 г. В. П. Филатов предложил мигрирующий круглый стебельчатый лоскут, открывший большие перспективы в пластической и восстановительной хирургии. Его достоинства заключаются в обилии пластического материала, возможности перемещения (миграции) стебельчатого лоскута в любую точку тела, а также в хорошей приживляемости его на новом месте. Существуют и другие методы кожной пластики на ножке (итальянский, индийский).

Пластика кожными микроаутотрансплантатами
Рис. 36. Пластика кожными микроаутотрансплантатами по Яновичу-Чайискому (а) кожными аллотрансплантатами (б).
К свободной кожной пластике относится способ Ревердина, применяющийся для закрытия гранулирующих ран. При этом грануляции должны быть свежими, чистыми и лишенными патогенных микробов.
Способ заключается в том, что иглой, закрепленной в иглодержателе, захватывают эпидермис, приподнимают его и бритвой или острыми изогнутыми ножницами срезают эпидермальный кожный трансплантат размером до 0,5 см и покрывают им гранулирующую поверхность. При закрытии более крупных дефектов применяют взятые бритвой или специальным ножом с передненаружной поверхности бедра или с других мест эпидермальные трансплантаты шириной 2—2,5 см и длиной 3—6 см по Тиршу, кожноэпидермальную трансплантацию по Яновичу—Чайнскому или же свободный дырчатый кожный трансплантат по Джанелидзе (перфорированный кожный трансплантат без подкожной жировой основы, тотально покрывающий всю раневую поверхность) (рис. 36).
В. К. Красовитов (1937) предложил реимплантацию обширных кожных лоскутов, оторванных или отслоенных при травме. Эти лоскуты тщательно освобождают от подкожной жировой основы и укладывают на прежнее место после соответствующей обработки раневой поверхности (хирургическая обработка, механическая очистка от загрязнения, промывка раны антисептическим раствором или орошение ее антибиотиками и др.). Свободный тотальный (во всю толщу) кожный лоскут подшивают к краям кожной раны, что значительно убыстряет выздоровление. Для улучшения оттока раневого содержимого лоскут в некоторых местах надсекают (перфорируют).
В последние годы при закрытии дефектов кожи широко используют консервированную ауто- и аллогенную кожу, а также цельные и расщепленные кожные аутолоскуты, взятые ручным или электрическим дерматомом.
Операции на фасциях могут быть как самостоятельными, так и сопутствующими другим хирургическим вмешательствам. К самостоятельным операциям на фасции относятся фасциотомия и фасциэктомия. Фасциотомию, или рассечение фасции, применяют при исправлении контрактур в тазобедренном и коленном суставах (рассечение подвздошно-большеберцового тракта по Краузе), врожденной косолапости (фасциотомия подошвенного апоневроза) и кривошеи (рассечение шейного апоневроза) и др.
Фасциэктомию (иссечение фасции) производят, например, при лечении контрактуры Дюпюитрена (иссечение ладонного апоневроза) или при последствиях процессов, приводящих к тяжелым рубцовым перерождениям фасции (ожоги, воспалительные процессы и др.).
К самостоятельным операциям на фасции может быть отнесен и шов фасции — фасциорафия. Ее ушивание чаще всего производят при ранении, когда в результате появившегося дефекта в ней сформировалась могущая ущемиться мышечная грыжа. При необходимости дефект в фасции может быть закрыт либо путем местного перемещения фасциальной ткани с последующим ушиванием ее или с помощью консервированного фасциального аллотрансплантата.
К операциям на фасции, сопутствующим другим вмешательствам, относится взятие из широкой фасции бедра трансплантата для пластического укрепления фасциальных листков при мышечной грыже, капсулы сустава или поврежденного сухожилия для формирования связок суставов и удлинения сухожилий, для биологической прокладки при артропластике.
Фасциальные аутотрансплантаты особенно часто используют при восстановительной хирургии связок коленного сустава, оперативном лечении привычного вывиха надколенника или плеча. Их берут из широкой фасции бедра — единственного места, которое используют с этой целью в ортопедотравматологической практике. Берут фасцию из разреза по наружной поверхности бедра в виде небольшого лоскута или длинной полосы.
Операции на мышцах предпринимают при подкожном их повреждении (разрыве) или необходимости освобождения мышцы от рубцовых спаек с костью, мешающих функции мышцы. При свежем разрыве брюшка мышцы накладывают матрацные швы (миорафия).
При освобождении мышцы от спаек с костью или мягкими тканями (миолиз) для предотвращения развития повторного спаечного процесса освобожденное мышечное брюшко окутывают жировой или фасциальной прокладкой.
Если повреждается сухожильная часть мышцы (разрыв или отрыв от места прикрепления), накладывают сухожильный шов или подшивают ее к месту прикрепления.
В некоторых случаях, например при исправлении контрактуры, прибегают к рассечению мышц (миотомии) или к пересадке (сближению) точек прикрепления мышцы с целью ослабления мышечной тяги. Примером может служить отделение мышц от spina ilei anterior superior и пересадка их на несколько сантиметров дистальнее при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе.
Операции на мышцах должны сопровождаться максимальным щажением мышечных волокон, сосудов и нервов.
Операции на сухожилиях производят с целью освобождения от спаек и рубцов, мешающих их функции (тенолиз), или с целью их рассечения тенотомия) для устранения чрезмерной тяги мышц при контрактурах (тенотомия) для устранения чрезмерной тяги мышц при контрактурах (тенотомия сгибателей голени при контрактуре в коленном суставе и др.).
Удлинение пяточного сухожилия
Рис. 37. Удлинение пяточного сухожилия путем Z-образного его рассечения (а). Укорочение сухожилия путем резекции его на протяжении (б) или образования дубликатуры (в).
Тенолиз часто применяют при последствиях обширных ранений мягких тканей и переломах костей, когда возникают рубцовые сращения сухожилий с кожей, фасцией или костью.
Тенотомия может быть произведена как открытым способом, так и закрытым с помощью специальных инструментов — пуговчатых или серповидных тенотомов.
При устранении значительно выраженных контрактур прибегают к операции удлинения сухожилия. Существует несколько ее способов. Наиболее часто проводят удлинение с помощью продольного Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости. После удлинения концы сухожилия сшивают узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами. Существуют и другие редко применяемые способы открытого удлинения сухожилия: косым трех- и четырехступенчатым разрезом, поперечными разрезами не во всю толщу сухожилия и др. Надсеченное таким образом сухожилие растягивают с помощью сгибания или разгибания дистального сегмента. Края надрезов при этом расходятся и сухожилие удлиняется.
К укорочению сухожилия прибегают с целью повышения функциональной способности перерастянутой или паретичной мышцы. При этой операции соответствующий сегмент конечности удерживают в положении легкой гиперкоррекции. Укоротить сухожилие можно Z-образным или косым его рассечением с последующим сшиванием рассеченных концов при их натяжении. Избыток длины сшитых концов сухожилия удаляют. Существуют способы укорочения сухожилий путем создания различных складок, дупликатур или стягивающих швов и др. (рис. 37).
Тенодез — операция фиксации сухожилия с помощью шелковых швов к фасции, надкостнице или кости (трансоссально). Цель тенодеза — ограничение подвижности в каком-либо суставе в пределах, необходимых для оптимальной функции конечности, с помощью пересаженного сухожилия. Производят тенодез в тех случаях, когда функция пораженной мышцы или группы мышц не восстанавливается, а замена их путем сухожильно-мышечной пересадки нормально функционирующих мышц невозможна. Это вмешательство проводят в основном для удержания сегмента (стопы) в корригированном функционально удобном положении при паралитически разболтанном голеностопном суставе, при паралитическом отвисании стопы после повреждения спинного мозга, седалищного и малоберцового нервов. Тенодез применяют также при полиомиелите, но чаще в комбинации с оперативным вмешательством на скелете стопы, таким как трехсуставная корригирующая резекция, задний артрориз и др. Объясняется это тем, что сухожилия при полиомиелите очень слабы, истончены, дегенеративно изменены и при их пересадке перерастягиваются, ослабевают еще больше и не выполняют возложенной на них удерживающей функции.
Для тенодеза чаще используют сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы. Намеченные для тенодеза сухожилия упомянутых мышц рассекают выше голеностопного сустава и протягивают через поперечный канал, сделанный электросверлом в переднем отделе большеберцовой кости на 4—5 см выше щели упомянутого сустава. Таких каналов может быть и два — для каждого сухожилия. Затем стопу устанавливают в правильном положении, а концы сухожилий при натягивании подшивают к своим проксимальным (предканальным) отделам в виде петли. Стопа, установленная таким образом в более функциональное положение, значительно облегчает больному пользование ею при ходьбе.
При избыточном тыльном сгибании стопы предложены различные способы тенодеза с помощью пяточного сухожилия. Однако эти операции не нашли широкого распространения.
При травматическом повреждении сухожилия (свежие резаные раны, разрывы и др.) прибегают к сухожильному шву (тенорафии), технику которого разработали Ю. Ю. Джанелидзе, Я. Г. Дубров, В. И. Розов, Г. Ф. Николаев, Bunnel, Cuneo, Lange и др. Различают первичный и вторичный сухожильные швы. Первичный шов накладывают в первые 2—3 ч при свежих повреждениях сухожилия. Особенно хорошие результаты дает первичный шов сухожилия при чистых резаных ранах кисти, предплечья, пяточного сухожилия и подкожных разрывах сухожилий мышц. Шьют сухожилие конец в конец тонкой круглой иглой, тонким шелком или хлопчатобумажной нитью, пропитанной жидким вазелином, тонкой капроновой нитью, тончайшей проволокой из нержавеющей стали или титана.
Функциональные результаты первичного сухожильного шва во многом предопределяются уровнем повреждения сухожилия и поверхностью (сгибательная или разгибательная). Первичный сухожильный шов, например, разгибателей на тыльной поверхности кисти и пальцев дает хорошие результаты, сгибателей на ладонной поверхности кисти — менее хорошие и уже вовсе неважные — от шва сгибателей пальцев.
Если первичный сухожильный шов наложен по каким-либо причинам не был (загрязненная рана на ладонной поверхности кисти или пальцев, неуверенность хирурга в полноценной хирургической обработке ее и др.). но рана все же зажила первичным натяжением вследствие того, что инфекция под действием антибиотиков не получила развития, прибегают к раннему вторичному шву. Преимущества его заключаются в том, что сухожилия еще не успели претерпеть рубцовых изменений и отсутствуют соединительно-тканные спайки их с окружающими тканями, не развилась тугоподвижность в суставах пальцев и кисти и др.
При нагноении раны и заживлении ее вторичным натяжением прибегают к операции позднего вторичного шва сухожилия. Делают эту операцию, зачастую сопровождающуюся значительными трудностями, спустя несколько месяцев после заживления раны, предварительно исследовав кровь из рубцов на лейкоцитоз и СОЭ. Операции должна предшествовать тщательная и упорная разработка движений в суставах пальцев и кисти. Если сблизить выделенные концы разорванного сухожилия не удается, прибегают к пластическому его восстановлению с помощью сухожильного ауто- или аллотрансплантата. В зависимости от уровня и характера повреждения сухожилия накладывают П-образный, перекрестный или внутренний шов, двойной шов под прямым углом, проволочный шов Беннела с последующим извлечением проволоки, шов по Кюнео и др.
После операций на сухожилиях, как и после операций на фасциях и мышцах, показана фиксация конечности гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой на срок до трех недель. После этого назначают теплые ванночки, ЛФК и массаж.
Пересадку (перемещение) сухожилий применяют в трех случаях, когда необходимо заместить утраченную функцию мышц при последствиях полиомиелита или после травматического повреждения нервных стволов. Отсеченное от своего места прикрепления сухожилие целиком перемещают в новое ложе. Примером может служить перемещение сухожилия m. lfexor carpi ulnaris на лучевую сторону кисти, пересадка m. flexor carpi radialis на тыльную поверхность кисти и превращение этой мышцы в разгибатель кисти или m. extensor carpi ulnaris при выпадении функции пронаторов предплечья и др.
Чаще всего пересадку сухожилия производят для улучшения функции голеностопного, коленного или лучезапястного сустава.
Самым надежным методом фиксации пересаженного сухожилия является чрескостный. Однако применяют и другие методы — поднадкостничный, при котором сухожилие помещают под костно-надкостничный лоскут или на сухожилие парализованной мышцы.
В последнее время стали применять лавсановые ленты, с помощью которых проводят лавсано-сухожильную мышечную пластику. Однако метод этот требует дальнейшего изучения.
Операции на нервах производят с целью восстановления нервной проводимости при ее понижении или полной утрате и в случае необходимости прерывания потока импульсов, идущих из центрально расположенного источника возбуждения.
Показаниями к вмешательству на периферических нервных стволах служат травматическое их повреждение с полным или частичным перерывом, сдавление нерва концами фрагментов сломанной кости, растущими костными опухолями и экзостозами, рубцовыми спайками и др. Оперируют на ветвях нервных стволов и при спастических параличах.
Сроки вмешательства на периферических нервах зависят от вида повреждения. Так, травматические его разрывы, ущемления концами фрагментов поврежденной кости требуют немедленного вмешательства, а в сомнительных случаях в ближайшие дни после травмы. Что же касается сдавления нерва рубцами, остеофитами или костной опухолью, то сроки определяются в соответствии с клинической картиной, а при церебральных параличах они могут быть отодвинуты с учетом возраста больного на неопределенное время.
Операции на нервах требуют точного знания анатомии, а также щадящей и ювелирной оперативной техники. Следует помнить о том, что оперируя на нерве, его нельзя излишне травмировать, а при его перемещении для обозрения должны использоваться резиновые полоски-держалки, изготовленные из хирургических перчаток или подобные им влажные марлевые держалки-элеваторы.
Различают следующие оперативные вмешательства на нервах: освобождение нерва от окружающих его тканей и сращений — невролиз, шов нерва при его перерыве — неврорафия, трансплантация участка нерва вместо погибшего — невротрансплантация, соединение двух разных нервов, один из которых утратил функцию — невроанастомоз. Говоря об оперативных вмешательствах на нервах, следует еще упомянуть об операциях, прекращающих поток патологических импульсов — рассечении нервов — невротомии и частичном иссечении его вещества — неврэктомии.
К операциям первой группы относятся невролиз и неврорафия. Невролиз — операция освобождения нерва из рубцов, требующая особенно щадящей техники. Помимо обычных хирургических инструментов при этой операции (небольшие скальпели, ножницы и др.) применяют и специальные. К их числу относятся окончатые зажимы, удерживающие нерв, но не сдавливающие его. Разрез при невролизе следует делать не по линии проекции нерва на кожу, а несколько в стороне от нее, подходя к нерву как бы ступенеобразно. Такой оперативный доступ является профилактической мерой, предотвращающей развитие вторичных рубцовых изменений вблизи нерва. Нерв при операции невролиза обнажают на достаточном протяжении, чтобы можно было свободно осмотреть его и окружающие ткани. При закрытых и открытых переломах, особенно при огнестрельных ранениях, локализующихся по соседству с нервным стволом, неповрежденный ствол нерва бывает спаян рубцами с окружающими тканями, периостом или костной мозолью. Нерв может быть сдавлен также инородным телом, костными отломками, остеофитом, костно-хрящевым экзостозом, костной или сосудистой опухолью, аневризмой и др. Сдавленный нерв проявляет себя клинически следующим образом. Если сдавление нерва не особенно велико, это приводит к возникновению зон повышенной или пониженной чувствительности кожи, боли и каузалгии. Нередко функция нерва выпадает полностью, что говорит о его полном физиологическом перерыве вследствие структурных изменений, наступивших в нервном волокне в результате длительного сдавления его рубцами или костной мозолью.
Освобождая нерв от рубцов и спаек, следует помнить о необходимости щажения эпиневрия и сосудов, сопровождающих нервный ствол. Более сложно освободить нерв из костной мозоли. Сложность эта заключается в опасности повреждения нерва долотом, с помощью которого выделяют нерв путем удаления по частям костной ткани — мозоли, сдавливающей нерв. После освобождения от рубцов нерв по возможности перемещают в новое ложе из неизмененных мышц и других мягких тканей.
Необходимо различать наружный невролиз — освобождение нерва от окружающих его рубцов и внутренний — разъединение рубцов и соединительнотканных сращений между отдельными нервными пучками или волокнами внутри нервного ствола. Последний вид оперативного вмешательства наиболее редкий и производится он, в основном, на крупных магистральных нервах конечностей.
Своеобразным видом невролиза является освобождение ущемившегося нерва от сдавления его концами фрагментов сломанной кости, например, сдавление и. radialis концами фрагментов плечевой кости при косом ее переломе в средней трети. В таких случаях показано немедленное оперативное вмешательство, направленное на извлечение нерва, зажатого концами сломанной кости.
Неврорафию, или нервный шов, осуществляют для восстановления непрерывности нервного ствола, перерыв которого наступил при травме.
Различают первичную и вторичную неврорафию. Первичная неврорафия применяется в свежих случаях повреждения нервных стволов. Противопоказанием к первичному нервному шву является тяжелая инфекция раны. Вторичная неврорафия применяется в застарелых случаях после заживления раны.
В настоящее время с успехом применяют аллопластическое замещение дефектов нервных стволов.
При трансплантации нервных стволов широко используют одноименные нервы, взятые в стерильных условиях у трупа и обработанные 20 % раствором формалина. Перед операцией такой формалинизированный трансплантат нужных размеров помещают в теплый изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков, после чего вшивают его в дефект нерва. К операциям, прерывающим поток импульсов, относятся невротомия и неврэктомия — соответственно рассечение и иссечение (резекция) нерва. Эти операции применяют в основном при лечении спастических параличей верхних и нижних конечностей, рефлекторных контрактур, различных атетозов, трофических расстройств аппарата движения и опоры (незаживающие раны, хронические язвы, особенно после огнестрельных ранений и пр.), болезней ампутационных культей и др.
В настоящее время спастические явления в мышцах у ортопедотравматологических больных с успехом устраняют рассечением нервов, частичной или полной резекцией нервных ветвей перед вхождением их в мышцу. В настоящее время в связи с большой травматичностью неврэктомию почти не применяют.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »