Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Операции на костях - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Операции на костях могут производиться поднадкостнично (субпериостально) и наднадкостнично (апериостально).
При операциях на костях у детей необходимо максимально щадить ростковые эпифизарные зоны.
Современные успехи в области костно-пластической хирургии, особенно в области трансплантации аутокости и консервированной холодом аллогенной костной ткани, позволили шире прибегать к операциям на костях при лечении различных ортопедических заболеваний, переломов и их последствий.
Различают следующие виды операций на костях: остеотомию, остеоклазию, трепанацию, секвестрэктомию, туннелизацию, удлинение или укорочение кости, резекцию, трансплантацию (пересадку) кости, остеосинтез, склеивание, соединение с помощью ультразвука и др. Некоторые из перечисленных операций могут быть последовательно произведены одному больному, например, резекция и трансплантация, остеотомия и остеосинтез или соединение с помощью ультразвука и др.
Остеотомия (osteotomia)—нарушение целости путем рассечения кости с целью устранения ее деформации (сгибательные, приводящие, отводящие, ротационные искривления и др.). Показаниями к остеотомии являются анкилоз сустава в функционально невыгодном положении, контрактура и различные варианты искривлений костей врожденного или приобретенного характера с нарушением функции или без значительного нарушения последней, но сильно уродующие больного (О- или Х-образные ноги, резко выраженная пострахитическая деформация и др.). По форме плоскости сечения различают косую, поперечную, шарнирную, или дугообразную, углообразную, окончатую, ступенчатую, или Z-образную, остеотомии. Если плоскостей сечения на протяжении кости две или больше, говорят о сегментарной остеотомии (рис. 38). Ее проводят поднадкостнично и с успехом применяют как при исправлении деформации сегмента, так и с целью его удлинения. После сегментарной остеотомии, произведенной с целью удлинения сегмента, применяют метод постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционные аппараты.
После остеотомии и исправления деформации накладывают гипсовую повязку сроком на 2,5—3 мес. В показанных случаях, особенно при исправлении деформации в сочетании с необходимостью удлинения сегмента, применяют скелетное вытяжение в комбинации с внутрикостным металлоостеосинтезом эластическим стержнем Богданова. Этот стержень играет роль направителя, на котором корригируют и растягивают остеотомированный сегмент.
Виды остеотомии
Рис. 38. Виды остеотомии:
1 — косая; 2 — поперечная; 3 — шарнирная; 4 — клиновидная; 5 — углообразная; 6 — окончатая; 7 — Z-образная, или ступенчатая; 8 — сегментарная.

Остеотомию на протяжении трубчатой кости при различных деформациях чаще производят в метафизарном отделе: над мыщелками (надмыщелковая остеотомия бедра или плеча), под мыщелками (подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости), под вертелами (подвертельная остеотомия бедренной кости), между вертелами (межвертельная остеотомия бедренной кости) (рис. 39), над лодыжками (надлодыжечная остеотомия костей голени) и др.
Значительно реже для коррекции деформации остеотомию производят в диафизарном отделе трубчатой кости (сегментарная остеотомия плечевой или большеберцовой кости и др.).
Остеотомию кости осуществляют поднадкостнично обычным прямым широким, узким или желобоватым долотом либо специальными фигурными долотами разных размеров. Широко используют при этом и ленточные проволочные или электрические пилы, с помощью которых рассекают кость в нужном месте и направлении. Последнее время стали шире использовать генератор МВТУ им. Баумана и генератор, созданный совместно Военно-медицинской академией им. С. М. Кирова и ВНИИЭСО, а также инструменты к ним: ножи-волноводы, пилы, лопатки и долота для рассечения кости с помощью ультразвуковых колебаний с частотой от 20 до 50 кГц. Остеотомию (рассечение) кости производят с помощью вибрационных движений ножа-волновода.
Остеотомия костей верхней конечности применяется реже, чем нижней.
Остеоклазия (osteoklasia) — закрытая бескровная операция (подкожный перелом кости), производимая с целью исправления приобретенной или врожденной деформации длинной трубчатой кости или костей, если речь идет о двухкостном сегменте. Ее применяют преимущественно при неправильно срастающихся или сросшихся переломах костей, рахитических деформациях и др. Производят ее в основном на метафизарных отделах длинных трубчатых костей. После операции накладывают гипсовую повязку в положении достигнутой коррекции сроком 1,5—2,5 мес. После этого назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.


Рис. 39. Поперечная межвертельная остеотомия правой бедренной кости при коксартрозе. Фрагменты фиксированы пластинкой с винтами.
Трепанация (trepanatio) — операция вскрытия костной полости (костно-мозговая полость, киста или воспалительный очаг кости, придаточные пазухи, череп). Осуществляется она с помощью электрофрезы, электропилы, долота и костных кусачек Люэра. Трепанационное отверстие должно быть достаточно широким, обеспечивающим хороший доступ к очагу поражения и отток содержимого.
В ортопедотравматологической практике трепанацию часто применяют при удалении очагов воспалительного и туберкулезного характера, при экскохлеации (операция опорожнения патологических костных полостей) кисты, некоторых доброкачественных опухолей, при остром гнойном воспалительном процессе, удалении инородных тел, костных секвестров, расположенных внутри костно-мозговой полости, и др.
Секвестрэктомия (secvestrectomia)—операция удаления омертвевших участков кости, отделившихся (секвестрировавшихся) и свободно лежащих внутри кости в секвестральной коробке, или располагающихся в мягких тканях. Применяется она в основном при хроническом остеомиелите травматического, огнестрельного или гематогенного происхождения. Секвестрэктомию производят как с трепанацией кости, так и без нее. Если секвестр находится внутри секвестральной коробки, ее вскрывают и секвестр удаляют. После тщательного выскабливания секвестральной полости (стенки секвестральной коробки принято не разрушать), ее закрывают надкостнично-мышечным, мышечным или кожно-мышечным лоскутом на ножке. Если секвестр располагается пристеночно (прилежит к кости) или же находится в мягких тканях, его удаляют без особого труда после рассечения мягких тканей.
Туннелизация — просверливание кости с помощью электросверл различного диаметра в зависимости от поперечных размеров кости — производится с целью стимулирования регенерации костной ткани при псевдоартрозах длинных трубчатых костей. Предложена
Беком и заключается в пробуравливании из небольшого разреза концов фрагментов. Делают несколько туннелей в разных направлениях и плоскостях сразу через оба фрагмента и плоскость псевдоартроза, что способствует улучшению васкуляризации и последующей его консолидации. После операции туннелизации на несколько месяцев накладывают гипсовую повязку.
Туннелизацию проводят также при некоторых восстановительных (пластика крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава, операция тенодеза и др.) и других (просверливание кости вблизи эпифизарных зон роста с целью стимуляции их и т. д.) операциях.
Удлинение кости применяют при укорочении конечности. Эту операцию производят преимущественно на костях нижней конечности. В основе операции лежит остеотомия. С помощью косой или Z-образной остеотомии с достаточно длинной плоскостью сечения кости, либо с помощью сегментарной остеотомии бедра по Богоразу или костей голени с последующим применением компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Калнберза, Сиваша, Волкова — Оганесяна, или постоянного скелетного вытяжения удается достичь удлинения сегмента на 5— 7 см и более. При удлинении костей голени иногда приходится предварительно удлинять сухожилия мышц.
Г. А. Илизаров в 1968 г. разработал методику удлинения конечности у детей с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Коррекция неравной длины конечностей производится путем закрытого дистракционного эпифизеолиза. Выбор зоны роста для дистракции определяется степенью укорочения того или иного сегмента конечности, подлежащей удлинению. Руководствуясь рентгенограммами, определяют характер эпифизарных зон и места введения спиц. Эта бескровная операция у детей производится чаще всего в области проксимального эпифиза большеберцовой кости под общим обезболиванием. Компрессионно-дистракционный аппарат накладывают следующим образом. Проводят две пары перекрещивающихся спиц. Первую пару накладывают на эпифиз, отступая в краниальном направлении от линии эпифизарного роста на 2—3 см. Вторую пару спиц накладывают, несколько отступая, на диафизарный отдел кости. Эпифизарная зона роста таким образом оказывается расположенной между двумя парами спиц. После наложения аппарата Илизарова начинают удлинять сегмент по 0,25 мм четыре раза в день. Разрыв эпиметафизарного хряща (эпифизеолиз) обычно наступает в конце первой — начале второй недели. Дистракцию продолжают в зависимости от величины укорочения. По достижении необходимого удлинения кости дистракцию прекращают и сегмент фиксируют аппаратом еще 2,5—4,5 мес в зависимости от возраста ребенка. Все это время ребенок ходит с помощью костылей, дозированно нагружая конечность.
Аппарат снимают после рентгенологически определяемого заполнения зоны дистракции костной тканью.
Методика дистракции эпиметафизарной зоны, предложенная Г. А. Илизаровым с целью удлинения конечности, открыла новые перспективы аппаратной коррекции неравной длины нижних конечностей.
Укорочение кости — операция менее сложная, чем удлинение. Производится она, как и предыдущая, при разности длины нижних конечностей. У взрослых людей проще укоротить здоровую ногу, чем удлинить больную. Чаще укорачивают ногу за счет бедренной кости путем резекции ее на протяжении. Резецированную часть удаляют, а концы фрагментов сопоставляют, фиксируя их металлическим стержнем Дуброва, Кюнчера или ЦИТО, вводимым внутрикостно с последующим наложением гипсовой повязки, или с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Резекция (resectio) — хирургическая операция, направленная на удаление части патологически измененного органа или анатомического образования.
Применительно к ортопедотравматологическим больным резекция применяется на костях и суставах. Резекция кости может быть пристеночной, на протяжении и клиновидной.
Различают также поднадкостничную (субпериостальную) резекцию кости и резекцию кости вместе с надкостницей (апериостальную). Последняя осуществляется в тех случаях, когда, вовлеченная в патологический процесс надкостница тесно спаяна с костью и отделить ее от последней не представляется возможным, или когда она поражена злокачественным новообразованием.
Пристеночная резекция предусматривает удаление части кости (пораженный участок кости доброкачественной опухолью или остеомиелитическим процессом) на большем или меньшем протяжении с сохранением одной из стенок кости. При этом виде резекции длина кости не нарушается. При резекции на протяжении, в зависимости от распространенности патологического процесса, удаляют больший или меньший сегмент кости. Клиновидную резекцию применяют, в основном, в тех случаях, когда необходимо произвести исправление какого-либо участка искривления кости или сегмента (клиновидная резекция проксимального метафиза большеберцовой кости при О-образной деформации, клиновидная резекция стопы при ее деформации и др.).
Трансплантация, или пересадка кости (transplantatio osseum) широко внедрена в восстановительную хирургию аппарата движения и опоры.
Пересадка кости может быть осуществлена у одного и того же больного из одного места в другое (аутотрансплантация), от одного человека (донора) — другому (реципиенту) (аллотрансплантация) и от молодого животного — человеку (ксенотрансплантация). В некоторых случаях целесообразно применять комбинированную костную ауто- и аллопластику.
При пересадке кости необходимо следить за хорошей адаптацией трансплантата к воспринимающему костному ложу, а также за тем, чтобы он по возможности был надежно укутан хорошо васкуляризированными мягкими тканями. Трансплантаты могут располагаться пристеночно, между концами резецированной кости, загоняться в виде клина или штифта в толщу кости, фиксироваться с помощью различных замков, в частности замком-вилкой по Коржу — Талышинскому и др.
Особенно хороший эффект дает пересадка крупных консервированных холодом аллотрансплантатов. Форма трансплантата также может быть самой различной.
Для фиксации трансплантата в ряде случаев применяют металлические гвозди, винты, проволочные швы, различные пластинки и др.
Разумное применение металлических фиксаторов в показанных случаях не влияет на процессы перестройки аллотрансплантата и регенерацию костной ткани.
Операцию пересадки кости заканчивают наложением гипсовой повязки.
Остеосинтез (osteosynthesis) — соединение фрагментов поврежденной кости, предусматривающее устранение открытым или закрытым способом смещения фрагментов поврежденной кости и прочное скрепление их во вправленном положении на срок, необходимый для сращения, восстановления нормальной формы кости и функции конечности. Применяется он по строгим показаниям при свежих переломах, в том числе открытых и огнестрельных, при несросшихся и неправильно сросшихся переломах, ложных суставах, при различных реконструктивных восстановительных, костно-пластических операциях и др.
Открытый остеосинтез проводят различными фиксаторами, которые делят на две большие группы: фиксаторы, изготовленные из биологических тканей, и фиксаторы из аллопластических материалов. Нередко при остеосинтезе фиксаторы из биологических тканей и аллопластических материалов применяют в сочетании.
К фиксаторам первой группы относятся различные пластинки и стержни из крови, ауто-, алло- или ксеногенной костной ткани, кетгута, пуповины, фасции и др. При их применении не требуется повторной операции для их удаления, так как они со временем резорбируются (рассасываются). Фиксаторы ценны и в биологическом отношении, так как помимо механического скрепления фрагментов оказывают определенное стимулирующее действие на процессы регенерации костной ткани. Недостатком этих фиксаторов является невозможность добиться прочной фиксации фрагментов при некоторых переломах (например, бедра, диафиза плеча и др.).
К фиксаторам второй группы, применяющимся при скреплении фрагментов кости, относятся различные конструкции, изготовленные из высококачественных сортов ареактивной нержавеющей стали марки 12Х18Н9Т, титана, тантала, комохрома, виталлиума, рассасывающихся сплавов, пластических масс (стержни, винты, спицы, пластинки, проволока, металлические ленты и др.).
Все фиксирующие средства, применяющиеся при открытом остеосинтезе, могут располагаться внутри костно-мозговой полости (интрамедуллярная, или внутрикостно-мозговая, фиксация), на поверхности кости (экстрамедуллярная, или накостная, фиксация), а также на поверхности кости и внутри костно-мозговой полости (экстраинтрамедуллярная, или накостно-внутрикостно-мозговая, фиксация). Фиксатор может располагаться и внутри кости (внутрикостная фиксация).
Существует и наружный внеочаговый чрескостный способ фиксации фрагментов. К нему относятся, в частности, компрессионнодистракционные аппараты, с помощью которых можно закрытым способом, не обнажая фрагментов, осуществить их вправление и прочную фиксацию. Применяют такие аппараты при лечении закрытых и открытых, в том числе и осложненных инфекций, переломов, ложных суставов и несросшихся переломов, при реконструктивно-восстановительных операциях на аппарате движения и опоры (артродез коленного, тазобедренного, плечевого и других суставов) и при лечении некоторых видов деформаций (исправление контрактур суставов с помощью аппарата Волкова — Оганесяна, удлинение конечности и др.).
Примером интрамедуллярной (внутрикостно-мозговой) фиксации может служить остеосинтез фрагментов металлическим гвоздем. Сущность этого метода заключается в оперативном обнажении фрагментов поврежденной кости и прочной фиксации их металлическим гвоздем, вводимым в костно-мозговую полость. Остеосинтез металлическим гвоздем применяют в основном при переломах бедра а также плечевой и большеберцовой костей (в меньшей степени) и костей предплечья. Прочность фиксации фрагментов зависит от уровня и вида перелома, от длины вводимого гвоздя и соответствия его диаметра диаметру костно-мозговой полости поврежденной кости. Гвоздь нужного диаметра и длины подбирают после изучения рентгенограммы поврежденного сегмента и измерения длины противоположного. В некоторых случаях делают рентгенограмму симметричного неповрежденного сегмента. Для внутрикостно-мозгового остеосинтеза предложены различные конструкции металлических гвоздей, в том числе и с компрессирующим устройством (компрессирующий гвоздь-винт Крупно, гвоздь-штопор Сиваша, гвоздь с нарезкой и чекой Моськина, анкерный гвоздь Фишкина и др.), позволяющие не только хорошо сопоставить фрагменты кости, но и добиться на операционном столе под контролем глаза прочной их адаптации. К интрамедуллярной фиксации может быть отнесен и остеосинтез фрагментов с помощью пластинки- фиксатора Новикова и кронштейна Ревенко.
Экстрамедуллярная (накостная) фиксация осуществляется с помощью круговых проволочных швов, различных металлических и костных пластинок, накладываемых на поверхность кости в области перелома и фиксируемых к концам фрагментов винтам. Металлические пластинки при ввинчивании в определенной последовательности винтов позволяют создать компрессию — сдавление фрагментов, что является оптимальным условием для сращения перелома. К числу таких пластинок относятся компрессирующие пластинки Демьянова, Петуховой, Дани и др.

Рис. 40. Интраэкстрамедуллярный остеосинтез фрагментов бедренной кости двумя костными трансплантатами по Чаклину (а). Внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем Дуброва (6) и пластинкой-фиксатором Новикова (в).
Рис. 41 Аппарат Гудушаури.


Примером экстраинтрамедуллярной (накостно-внутрикостномозговой) фиксации могут служить цанговый фиксатор Калнберза и тавровая балка Климова для лечения переломов длинных трубчатых костей, углообразная пластинка Воронцова для плечевой и большеберцовой костей, костей предплечья и метафизарных переломов длинных трубчатых костей, балка Ткаченко для лечения переломов костей предплечья и голени, фиксатор Новикова и др. Располагаются эти фиксирующие средства частично на поверхности кости, а частично — в костно-мозговой полости.
Экстраинтрамедуллярный остеосинтез, предложенный В. Д. Чаклиным (1932), предусматривает фиксацию фрагментов введенным внутрь костно-мозговой полости костным трансплантатом или металлическим стержнем и наружным ауто- или аллотрансплантатом, заклиненным в паз (рис. 40). Экстрамедуллярно расположенный трансплантат помимо фиксации оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации костной ткани. Этот метод особенно хорошо зарекомендовал себя при переломах с замедленной консолидацией. При свежих переломах его не применяют.
Примером внутрикостной фиксации может быть фиксация винтом или винтами отколовшихся мыщелков бедра, большеберцовой кости или локтевого отростка.
В последние годы для закрытого остеосинтеза с успехом применяют чрескостный внеочаговый наружный способ фиксации фрагментов с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (рис. 41).


Рис. 42. Один из вариантов сборки компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова при остеосинтезе фрагментов при переломе костей голени (а) и пример сборки того же аппарата на этапе дозированного устранения смещения фрагментов по ширине (б).

Современные отечественные компрессионно-дистракционные аппараты отвечают всем требованиям, предъявляемым к ним при лечении повреждений аппарата движения и опоры. Они атравматичны, позволяют точно осуществлять репозицию, стабильную фиксацию фрагментов поврежденной кости, способствуя этим раннему восстановлению функции конечности. Введение в конструкции отечественных аппаратов скоб, дуг, шарнирных устройств, спиц с упорными площадками позволяет применять их на различных сегментах, при различных патологических состояниях.
Принцип работы аппарата Г. А. Илизарова, в частности, заключается в управлении положением костей или фрагментов перекрещивающимися спицами, проведенными в любых необходимых для достижения эффективной репозиции и фиксации направлениях и плоскостях с учетом анатомо-топографических особенностей сегментов (рис. 42).
Конструкция аппарата позволяет сопоставить фрагменты как путем дозированного перемещения опор (пара перекрещивающихся спиц, зажатых в разборных кольцах или дугах), так и путем перемещения относительно опор спиц с упорными площадками, проведенными через концы фрагментов (очаговый способ фиксации).
Изготовление аппаратов в виде набора простых, собираемых в различных сочетаниях, деталей, позволяет монтировать его в каждом конкретном случае с учетом анатомических особенностей сегментов, а также индивидуальных особенностей телосложения больного и лечебных задач.
Компрессионно-дистракционный аппарат Калнберза состоит из системы репозиционных колец. Кольцевые рамы с круглым поперечным сечением обеспечивают установку спиц под любым наклоном, а также позволяют осуществлять перекрещивание спиц в разных плоскостях. Дополнительная установка колец не требует демонтажа аппарата (рис. 43).
М. В. Волков и О. В. Оганесян предложили шарнирно-дистракционный и репозиционно-компрессионный аппараты, с помощью которых можно лечить больных с различной патологией суставов (рис. 44), а также больных с переломами трубчатых костей (аппарат модели VIII).
Аппарат Калнберза
Рис. 43. Аппарат Калнберза.
Рис. 44. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна для лечения больных с различной патологией суставов.
аппарат Волкова-Оганесяна
Сущность современного метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза, предложенного Г. А. Илизаровым, заключается в том, что путем чрескостного введения через кожу одной или двух пар перекрещивающихся спиц в каждый из фрагментов кости выше и ниже перелома и закрепления концов их в полудугах или кольцах с внешней стороны конечности, а затем сближения последних с помощью болтов-стержней достигаются вправление и прочная внеочаговая фиксация фрагментов.
Сжатие по оси предварительно сопоставленных фрагментов длинных трубчатых костей укорачивает сроки консолидации переломов. С помощью этих же аппаратов достигается надежная фиксация фрагментов и при растягивании их во время удлинения сегмента.
Неподвижность фрагментов является важным фактором создания оптимальных условий для регенерации костной ткани и заживления перелома как при компрессии, так и при растяжении (дистракции фрагментов). Осуществляя компрессию, гайки болтов, сдавливающих кольца (спицы и концы фрагментов), подкручивают после сопоставления фрагментов умеренно, на 1—2 об./сут. При растяжении фрагментов дистракция между концами не должна превышать 0,5—1 мм в 6—7 ч. Такое умеренное применение сдавления (компрессии) или растяжения (дистракции) фрагментов способствует лучшему заживлению костной раны. Более форсированное растягивание фрагментов может привести к замедленной консолидации, а также и к осложнениям со стороны нервов, кровеносных сосудов и мышц. К числу последних относится резкое напряжение сухожилий, приводящее к образованию контрактур смежных суставов, парез нервного ствола или тромбоз сосуда при их перерастяжении.
С помощью компрессионно-дистракционных аппаратов можно не только сжать или растянуть фрагменты, максимально обездвижив их, но и осуществить репозицию (вправление) фрагментов. Закрытая репозиция фрагментов позволяет устранить с помощью аппаратов все виды смещения по длине, ширине, периферии (ротационно) и под углом.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез не имеет возрастных противопоказаний и с успехом применяется сейчас многими клиниками. Этот метод позволил получить в гораздо большем проценте случаев и в более короткие сроки положительные результаты при лечении больных с переломами костей, ложными суставами и при некоторых реконструктивных операциях, а также заболеваниях аппарата движения и опоры.
При наличии технических навыков оперирующих, соответствующего оборудования, инструментария и дополнительных приспособлений метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза не представляется трудоемким. Строгое выполнение методики оперативного вмешательства, правильное ведение больных в послеоперационном периоде гарантируют от возникновения осложнений, характерных для данного метода. Наиболее частыми осложнениями являются следующие: нагноение мягких тканей вокруг спиц с возможным развитием спицевого остеомиелита, прорезывание спиц. Значительно реже встречаются другие осложнения, общие для всех методов лечения — несращение, остеомиелит при открытом переломе, вторичное смещение фрагментов, контрактура и др.
Кроме перечисленных средств фиксации отломков применяют также менее сложные приспособления — костные и металлические гвозди, винты, болты, спицы Киршнера и др.
Все перечисленные средства фиксации отломков должны применяться по строгим показаниям и при тщательном выполнении методики. Однако в хирургической практике встречаются случаи, когда уже на операционном столе приходится менять план оперативного вмешательства, отказываться от приготовленного фиксатора и применять другой или их комбинацию, например гвоздь и проволочные швы или винты и др. Это зависит от тех находок, которые выявляются в ходе операции и которые могут быть не видны на рентгенограммах. Вот почему очень важно, чтобы в операционной при проведении остеосинтеза были подготовлены наборы различных фиксаторов и инструментов для введения и извлечения их.
При несоблюдении правил остеосинтеза (четкие показания, методически правильное его выполнение, применение металлических конструкций, выпускаемых только медицинской промышленностью и др.), возможны такие осложнения, как замедленное сращение, формирование ложного сустава, деформация, поломки конструкций и др.
Склеивание костей специальным клеем находит пока ограниченное применение в связи с тем, что не обеспечивает надежной фиксации при переломах длинных трубчатых костей и может быть использовано лишь при краевых переломах губчатых костей (например, при краевом переломе крыла подвздошной кости и др.). Метод требует дальнейшего изучения.
Адгезивное соединение костей с помощью ультразвука. За последние годы в ортопедотравматологической практике с успехом применяется новый метод соединения и рассечения кости с помощью ультразвука (генератор МВТУ им. Баумана, генератор Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и ВНИИЭСО) (рис. 45, 46). Адгезивное (от лат. adhaesivus — липкий, прилипающий) соединение костей с помощью синтетических препаратов является новым методом остеосинтеза костей как при некоторых переломах (изолированные переломы мыщелков), так и после различных реконструктивных операций (пристеночное удаление доброкачественных опухолей, костных кист с последующим замещением дефектов ауто- или аллокостью по типу «вязанки хвороста» по М. В. Волкову и др.).
Метод заключается в том, что место стыка костей обкладывают костной мукой или аллостружкой с прибавлением к ним припая — синтетического препарата циакрина. Под воздействием ультразвука эта масса превращается в быстротвердеющий вязкий конгломерат, прочно соединяющий концы фрагментов кости. При этом не требуется дополнительных оперативных вмешательств для взятия костной аутостружки и для извлечения металлических фиксаторов.
Метод адгезивного ультразвукового остеосинтеза является интересным направлением в решении проблемы остеосинтеза фрагментов поврежденной кости синтетическими препаратами, однако нуждается в дальнейшем изучении.
После скрепления фрагментов кости каким-либо фиксатором на конечность необходимо наложить гипсовую повязку. Срок фиксации варьирует от 3—4 недель до нескольких месяцев в зависимости от характера оперативного вмешательства, локализации повреждения, морфологии перелома, возраста больного и др. Металлический фиксатор удаляют в ближайшие месяцы после формирования прочной компактной костной мозоли, так как вокруг оставленных металлических фиксаторов нередко возникают вторичные зоны рассасывания кости либо формируются абсцессы.
В последние годы за рубежом широкое распространение получил метод стабильного остеосинтеза по системе АО (от начальных букв Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese fragen — рабочего общества по вопросам оперативного остеосинтеза, собравшего все лучшее, что имеется за рубежом по оперативному лечению переломов костей и ложных суставов). Целью оперативного остеосинтеза по АО является осуществление такого функционально стабильного остеосинтеза во всех или в большинстве случаев переломов, ложных суставов и при остеотомиях, который дает возможность рано начать активные движения в ближайших к месту перелома суставах сразу после операции. Метод позволяет обходиться без гипсовой иммобилизации.


Рис. 45. Ультразвуковой генератор УРСК-7Н МВТУ им. Баумана для резки и адгезивного соединения биологических тканей и ультразвуковые сменные инструменты-волноводы (пилы, долота, лопаточки и т. д.).


Рис. 46. Ультразвуковая установка (а) и набор инструментов (б) Военно-медицинской академии нм. С. М. Кирова и ВНИИЭСО для адгезивного остеосинтеза и резки с помощью ультразвука.

Все это позволяет избежать таких последствий, неизбежно сопутствующих переломам, как ригидность (тугоподвижность) суставов, повреждения тканей вследствие нарушения кровообращения (атрофия мышц, дистрофические изменения в костях, покровных хрящах и пр.), и предупредить различные осложнения, связанные с длительным постельным режимом больного (гипостатические пневмонии, расстройство функции сердечнососудистой системы и др.). Создаются возможности ранней постепенной нагрузки оперированной конечности, сокращаются сроки стационарного лечения, больной быстрее возвращается к работе.
Таким образом, основной задачей остеосинтеза по АО является по возможности полное восстановление первоначальной функции, осуществляемое за счет анатомической репозиции фрагментов, стабильности остеосинтеза, максимального щажения тканей во время операции и ранних активных безболезненных движений, которые не мешают костному сращению.
Стабильный остеосинтез по АО производят за счет интерфрагментарной фиксации винтами или спицами с упорными площадками (винты или спицы проходят внутрикостно через оба фрагмента и плоскость перелома), аксиальной компрессии по принципу Luggurtund (использование сил растяжения для компрессии при остеосинтезе фрагментов пластинкой с винтами), экстракортикальной компрессии пластинками с винтами, интрамедуллярной фиксации, внеочагового остеосинтеза и т. д. При этом используют такие инструменты, как усовершенствованные пластинки Дениса, металлические стержни Кюнчера и Херцога, внеочаговый фиксатор Чарнлея, спицы Киршнера, винты с режущим краем шага и др.
Остеосинтез проводят в условиях асептики и антисептики. Антибиотики после операции не назначают, лишь в исключительных случаях назначают неомицин, бицитрацин или другие антибиотики широкого спектра действия.
Для прочной фиксации фрагментов и сдавления их по аналогии с системой АО С. С. Ткаченко (1978) предложил специальные металлические пластинки и контрактор к ним. Пластинки имеются четырех размеров соответственно для фиксации фрагментов бедренной, большеберцовой, плечевой костей и костей предплечья. В последнем случае пластинка имеет отверстия, расположенные по ее продольной оси. Пластинки других размеров имеют отверстия для винтов, расположенные в шахматном порядке, что обеспечивает антиротационный эффект. На одной половине пластинки каждого размера имеются круглые отверстия, на другой — продолговатые.
Вначале с одним из концов фрагментов с помощью винтов прочно скрепляют половину пластинки, имеющую круглые отверстия. Фрагменты сопоставляют. Отступив от другого конца пластинки на 3 см, просверливают в корковом веществе второго фрагмента отверстие, в которое вводят одну браншу контрактора. Вторую браншу контрактора фиксируют за край отверстия пластинки. Производят сдавливание фрагментов сближением браншей контрактора стягиванием их винтом с барашком, после чего вводят винты в продолговатые отверстия и конец второго фрагмента.

Винты должны располагаться в наружных по отношению к линии перелома отделах продолговатых отверстий. Предложенная методика обеспечивает прочную фиксацию фрагментов при их одномоментном сдавлении и обеспечивает хороший клинический эффект.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »