Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Операции на суставах - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

К числу наиболее распространенных вмешательств на суставах относятся пункции, артротомия, синовэктомия, пластика сумочносвязочного аппарата сустава, его резекция, редрессация, артродез, артрориз, артротенодез, артропластика и, наконец, пересадка сустава или одного из суставных концов кости (аллопластика сустава).
Пункцию (punctio) — прокол сустава — производят иглой для взятия или введения жидкости в сустав с диагностической или лечебной целью. Содержимое сустава может быть гнойным или серозно-гнойным при воспалительных процессах; кровь в суставе скопляется при травматических повреждениях. С диагностической целью в сустав вводят кислород, воздух или контрастное вещество в сочетании с рентгенологическим исследованием при труднодиагностируемых повреждениях суставов.
Пункция, осуществляемая с лечебной целью, предусматривает введение в полость сустава лекарственных веществ (новокаина, кислорода, антибиотиков и др.). В некоторых случаях сама пункция бывает лечебным фактором (удаление реактивного выпота после операции или крови при травме и т. д.) (рис. 47, 48).
В ортопедотравматологической практике нередко пункцию применяют не только для лечения сустава (чаще всего коленного), но ее широко используют также с целью взятия для исследования костного мозга (пункция грудины, метафизов костей), введения в кость лекарственных препаратов (внутрикостная анестезия, введение антибиотиков и пр.), эвакуации крови и лимфы при больших гематомах с обширной отслойкой кожи в результате травмы, для эвакуации гноя из натечных (холодных) абсцессов при костно-суставном туберкулёзе и др.

точки пункции коленного сустава
Рис. 47. Наиболее типичные точки пункции коленного сустава.

В зависимости от целей и задач применяют полые иглы, различные по длине и диаметру просвета, степени скошенности их концов, с мандреном или без него и т. п.
После пункции сустава накладывают давящую асептическую повязку, а иногда и заднюю гипсовую шину.
При гемофилическом артрите пункция сустава противопоказана.
Артротомия (arthrotomia) — вскрытие хирургическим путем синовиальной оболочки сустава. Это хирургическое вмешательство нередко является начальным этапом операции на суставе.

Пункция лучезапястного сустава
Рис. 48. Пункция лучезапястного сустава.
Ее производят под местной инфильтрационной анестезией или общим обезболиванием (последнее предпочтительнее). Различают дренирующую артротомию, диагностическую и лечебную (удаление свободных внутрисуставных хрящевых и костных тел, поврежденных менисков, инородных тел, пластика крестообразных связок коленного сустава, открытое вправление вывихов, резекция суставов, различные реконструктивно-восстановительные операции на них и др.). Упомянутое распределение артротомий весьма условно, так как один вид ее может тут же переходить в другой: диагностическая артротомия нередко превращается в лечебную, а дренирующая артротомия сама по себе может стать и лечебной.
При дренирующей артротомии сустав вскрывают минимум в двух местах, что обеспечивает хороший отток содержимого сустава. Вскрытие сустава и контрапертуру на другой стороне производят с помощью корнцанга, вводимого через первый разрез в сустав до выпячивания его конца в мягких тканях на противоположной стороне, где и делают второй разрез, ориентируясь по упомянутому выпячиванию. Для хорошего оттока гнойного содержимого разрезы следует делать достаточно широкими. Нередко их расширяют тупо, вводя в разрез бранши корнцанга и раскрывая их. При этом часто применяют резиновые дренажи в виде лент из хирургических перчаток, полиэтиленовые или резиновые трубки с плотными неспадающими стенками и отверстиями в них, что создает хороший отток, позволяет промывать сустав антисептическими растворами вводить в его полость антибиотики. После затихания воспалительного процесса и падения температуры дренажи удаляют.
Диагностическая артротомия нередко заканчивается лечебной. В неясных случаях вскрывают сустав, определяют его патологию, которую не всегда можно установить при клинико-рентгенологическом обследовании больного, и заканчивают операцию определенным видим хирургического вмешательства, характер которого определяется на операционном столе в соответствии с найденной патологией.
Лечебная артротомия является первым этапом оперативного вмешательства на суставе, план которого в подавляющем числе случаев выработан хирургом в процессе обследования больного. Артротомия получила широкое распространение в период. Великой Отечественной войны как на суставах конечности, так и на коленном и голеностопном суставах при их эмпиеме.
Чтобы края рассеченной суставной сумки не слипались и не препятствовали оттоку гнойного содержимого, их предложили подшивать к краям кожных разрезов, с помощью которых вскрыт сустав. Артротомию при гнойных воспалениях тазобедренного сустава в связи с большой травматичностью и малой эффективностью применяют редко. В данном случае предпочтительна резекция сустава, особенно если речь идет о гнойном коксите огнестрельного происхождения.
Синовэктомия (synovectomia) — иссечение синовиальной оболочки сустава. Ее проводят при хроническом синовите, очаговом поражении синовиальной оболочки и др. Синовиальную оболочку иссекают частично или полностью в зависимости от показаний.
Чаще всего к этой операции прибегают на коленном суставе при первичном поражении синовиальной оболочки туберкулезным процессом, при длительнотекущих неспецифических синовитах, сопровождающихся значительным выпотом в сустав, и значительно реже — на других суставах.
В послеоперационном периоде назначают фиксацию конечности задней гипсовой шиной на 2—3 нед. Затем проводят лечебную физкультуру, массаж мышц и физиотерапевтические процедуры.
Пластику связок и сумки сустава осуществляют местными тканями, фасцией, взятой у того же больного, либо консервированными фасциальными и сухожильными аллотрансплантатами. Производят эти операции при травматических повреждениях, их последствиях, а также в случае перерастяжения упомянутых анатомических образований при полиомиелите и др.
Резекция сустава (resectio — отделение, отсечение, отрезание резекционным скальпелем суставного хряща, а применительно к суставу взрослых людей — отпиливание суставных поверхностей) — операция, применяемая при поражении каким-либо патологическим процессом или травматическом, в том числе и огнестрельном, повреждении суставных поверхностей. Иногда ее производят для удаления болезненных очагов в эпифизарных отделах костей, например, при костно-суставном туберкулезе и др. Смысл операции заключается в удалении суставных поверхностей (частичном или полном) с последующим сопоставлением резецированных поверхностей. Накладывая в послеоперационном периоде гипсовую повязку в функционально выгодном положении конечности на 3— 4 мес или компрессионно-дистракционные аппараты на 2—2,5 мес, обычно удается достичь костного сращения резецированных суставных поверхностей.
После резекции суставных поверхностей коленного сустава у взрослых конечности придают положение сгибания в пределах 10— 15°. После развития анкилоза такая установка в коленном суставе при ходьбе является наиболее выгодной — больному удобнее ходить. После резекции коленного сустава у детей конечности придают положение полного разгибания в коленном суставе (180°). Это исключает в последующем при росте конечности в длину за счет эпифизарных хрящей бедренной и большеберцовой костей формирование сгибательной установки в коленном суставе. Если после резекции коленного сустава сегменты его установлены в положении сгибания в коленном суставе, зоны роста эпифизарных костей передних и задних отделов бедренной и большеберцовой костей находятся в разных условиях: при нагрузке конечности задние отделы находятся в условиях повышенной нагрузки, угнетающей функцию эпифизарного хряща, а его передние отделы — в состоянии растяжения, что способствует излишнему продуцированию костеобразования. При нагрузке (когда сформировался анкилоз) задние отделы эпифизарных зон роста находятся в угнетенном состоянии — их костеобразующая функция замедлена (угнетена), а передние зоны, находящиеся в положении растяжения (излишнего раздражения), продуцируют кость при росте конечности в длину. При этом нарастает сгибательная установка анкилозированного сустава.
Редрессация (redressatio) — закрытое (бескровное) оперативное вмешательство, с помощью которого врач руками осуществляет насильственное поэтапное исправление деформаций и патологических установок в суставах отдельных сегментов аппарата движения и опоры, (косолапость, контрактура, фиброзный анкилоз, артрогрипоз, рахитические искривления конечностей, неправильно срастающиеся переломы, например, под углом, в стадии первичной (мягкой) мозоли и др.). Редрессацию применяют преимущественно на конечностях. При этом добиваются растяжения тканей на вогнутой стороне искривления и сдавления на выпуклой без нарушения анатомической целости тканей. Этим редрессация отличается от остеоклазии.
Производят редрессацию осторожно, этапным методом, в основе которого лежит использование физиологических эластических и пластических свойств тканей: если редрессированные до возможного предела ткани зафиксировать гипсовой повязкой, то через определенный срок сеанс редрессации можно повторить. Ткани, привыкшие к новому положению, вновь становятся податливыми и подготовленными таким образом к очередной редрессации.
Достигнутое в результате редрессации положение фиксируют этапной гипсовой повязкой. Через 1,5—2 нед редрессацию повторяют, вновь накладывают этапную гипсовую повязку и так — до исправления деформации.
С появлением антибиотиков и более широким применением открытых хирургических вмешательств к редрессации в настоящее время прибегают все реже.
Артродез (arthrodesis) — вмешательство, направленное на создание полной неподвижности — костного анкилоза сустава в положении конечности, максимально выгодном для последующей функции.

Рис. 49. Интраэкстрасуставной   артродез тазобедренного сустава двумя костными трансплантатами.

Применяют его при костно-суставном туберкулезе, болтающихся суставах после перенесенного полиомиелита, при сильной боли, вызываемой деформирующим артрозом, последствиями травматических повреждений суставных поверхностей и др. Различают интра-, экстра- и интраэкстрасуставной артродезы (рис. 49). Интрасуставной артродез осуществляется за счет резекции суставных поверхностей. Экстрасуставной артродез достигается перебрасыванием костного трансплантата в виде мостика между костями, образующими сустав. Интра- экстрасуставной артродез представляет собой комбинацию первых двух методов, например, резекция суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины и укрепление костного трансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. В последние годы при артродезировании суставов широко применяют различные устройства, направленные на компрессию резецированных суставных поверхностей, что  способствует быстрейшему созданию костного анкилоза. Примером может служить артродез коленного сустава с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова или артродез тазобедренного сустава погружным компрессионным фиксатором с анкерным устройством по методу Фишкина (рис. 50, 51).
Применяя внешние компрессионно-дистракционные аппараты различных конструкций при артродезах суставов, гипсовую повязку не накладывают. В других же случаях фиксация гипсом необходима. Фиксацию прекращают после того, как на контрольных рентгенограммах определяется монолитное костное сращение резицированных суставных поверхностей.

Рис. 50. Образование электросверлом канала в подвертельной области, шейке, головке бедренной кости и подвздошной кости с помощью направителя Фишкина- Мельничука с целью осуществления компрессионного артродеза тазобедренного сустава.
Компрессионный артродез тазобедренного сустава
Рис. 51. Компрессионный артродез тазобедренного сустава фиксатором Фишкина после его резекции (а) и при дефекте головки и шейки бедренной кости (б).

Артрориз (arthrorisis) — операция, направленная на ограничение подвижности в суставе с помощью костной пластинки или штифт-тормоза, вбиваемого у края одной из суставных поверхностей. Чаще всего его производят на голеностопном и коленном суставах. Показанием к применению данной операции служит, в частности, излишняя подвижность в суставе после перенесенного детского паралича — полиомиелита (рис. 52).

Рис. 52. Переднезадний артрориз стопы по Бойчеву (а) и боковые (б), применяющиеся при разболтанности стопы.
После операции артрориза накладывают гипсовую повязку на 2,5—3 мес. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Артротенодез (arthrotenodesis) — оперативное вмешательство, направленное на создание артродеза, в частности, голеностопного или лучезапястного сустава в сочетании с фиксацией передних отделов стопы или кисти с помощью перемещения сухожилия мышц.
Удержание же дистальных отделов стопы и кисти обеспечивается пересечением соответствующих сухожилий длинных мышц и фиксацией их дистальных концов швами в костном канале, произведенном дрелью в дистальном отделе одного из упомянутых проксимальных сегментов. Это можно осуществить и пересадкой сухожилий, придав периферическим отделам стопы или кисти функционально удобное (выгодное) положение.
Подобные операции делают при полном параличе мышц стопы и кисти.
После операции артротенодеза накладывают гипсовую повязку в корригированном положении стопы или кисти сроком на 2,5— 3 мес. Затем гипсовую повязку снимают, накладывают съемную гипсовую шину, назначают физиотерапевтическое лечение, массаж мышц голени и предплечья, ЛФК. В последующем возможно назначение ортезов или ортопедической обуви.
Артропластика (arthroplastica) — восстановление подвижности анкилозированного (неподвижного) сустава путем воссоздания оперативным путем подобия сустава, функция которого была утрачена вследствие перенесенного заболевания или травмы.
Достигается это разъединением с помощью долот или пилы сросшихся костей на уровне бывшего сустава, формированием новых суставных поверхностей и помещением между ними биологических или аллопластических прокладок. В качестве последних используют фасцию, жировую ткань, грыжевой мешок, кожу, тончайшие пластинки из нержавеющей стали, рассасывающиеся сплавы, пластмассы и др.
Показаниями к артропластике являются анкилоз в функционально невыгодном положении, застарелый вывих, неправильно сросшийся внутрисуставной перелом с нарушением функции и др.

Прямым показанием к артропластике одного из суставов является анкилоз обоих тазобедренных или коленных суставов. При благоприятном исходе приступают к артропластике другого сустава.
Аллопластика тазобедренного сустава металлическим протезом
Рис. 53. Аллопластика тазобедренного сустава металлическим протезом Сиваша.
Послеоперационное ведение больного направлено на разработку движений в оперированном суставе. Применение аппарата Волкова — Оганесяна позволило улучшить исходы артропластики суставов, особенно коленного и локтевого.
Пересадку суставов и полусуставов проводят при необходимости заменить пораженный каким-либо патологическим изменением сустав или одну из костей, его образующих. Чаще это бывает при доброкачественной опухоли одной из костей, травматическом ее повреждении, врожденной аномалии (недоразвитии), тяжело протекающем остеоартрозе и др.
В качестве примера можно привести пересадку консервированной вертлужной впадины по Коржу при врожденном ее недоразвитии, последствиях травмы или при резко выраженном остеоартрозе с преимущественной локализацией процесса в области вертлужной впадины.
Дефект одного из суставных концов кости может быть замещен и аутотрансплантатом (пересадка проксимального конца малоберцовой кости с головкой, пяточного бугра и др.) или специальным протезом, изготовленным из аллопластических материалов (металлические колпачки для головки бедренной кости Смит — Петерсена, внутритканевой пластмассовый протез головки и шейки бедра братьев Жюде, протез Мура, модифицированный протез Мура — Каплана и др.). Разработаны и методы пересадки искусственных суставов (металлический протез коленного сустава Чирса, искусственные суставы для замещения межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и др.).
Самостоятельным методом аллопластического замещения тазобедренного сустава является замещение резецированных суставных поверхностей искусственным суставом из металла (рис. 53). Аллопластика трупным материалом (консервированные холодом полусуставы) в значительной мере продвинула вперед решение этой проблемы. Однако требуется еще дальнейшая углубленная экспериментально-клиническая разработка данного вопроса с целью более широкого внедрения его в клиническую практику.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »