Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Повреждения сухожилий - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

  Сухожилия могут повреждаться на протяжении, отрываться от места своего прикрепления или рваться у перехода в мышечное брюшко. Повреждения бывают открытыми и закрытыми (подкожными) в результате прямой или непрямой травмы. Подкожные разрывы сухожилий и мышц происходят под влиянием внешних причин или вследствие ненормального состояния самой мышечной или сухожильной ткани. В первом случае речь идет о разрывах, наблюдаемых при действии прямой или непрямой травмы. Эти разрывы называются травматическими. Во втором — о разрывах, которые являются следствием патологических изменений в тканях (дегенеративно-дистрофические изменения при периартритах и артрозах, хроническое отравление алкоголем, заболевание трихинозом, различные миозиты, а также изменения в сухожильно-мышечном аппарате при различных инфекционных заболеваниях и др.). Эти разрывы возникают от незначительных усилий и относятся к самопроизвольным (патологическим) разрывам.
Нередко хроническое перенапряжение сухожилий приводит к образованию гигром в области лучезапястного сустава. Такие гигромы подлежат оперативному удалению.
Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще бывают подкожными. Наблюдаются главным образом у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Преобладают правосторонние повреждения, что объясняется более активным участием правой руки в трудовом процессе. Нередки и двухсторонние разрывы. Наиболее часто встречается повреждение сухожилия длинной головки. Оно либо отрывается от места своего прикрепления, либо рвется на протяжении. Повреждения сухожилий короткой головки двуглавой мышцы встречается редко.
В большинстве случаев преобладает непрямой механизм травмы, когда на согнутую в локтевом суставе руку внезапно действует значительная сила, точка приложения которой — кисть или предплечье. Иногда разрыв происходит вследствие сильного мышечного напряжения (например, у гимнастов).
Клиника. Отмечается острая боль, ослабление мышечной силы, болезненность движений, западение мягких тканей на передненаружной поверхности плеча (под дельтовидной мышцей) и шаровидная припухлость на передней поверхности дистального отдела плеча, усиливающаяся при активном сгибании предплечья. Это сократившееся и потерявшее нормальный физиологический тонус мышечное брюшко двуглавой мышцы плеча.
При динамометрии определяется ослабление силы сгибания предплечья в локтевом суставе на стороне повреждения. Отмечается разница силы сгибания пронированного и супинированного предплечья поврежденной руки. Функция последней резко понижена, особенно в остром периоде заболевания.


Лечение оперативное. Поврежденное сухожилие в состоянии натяжения фиксируют к новому месту прикрепления — межбугорковой борозде плечевой кости или к клювовидному отростку лопатки. В некоторых случаях прибегают к фиксации оторванного сухожилия к сухожильной части большой грудной мышцы пли клювовидно-плечевой связке (рис. 57).
При повреждении сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча ее сшивают, а при невозможности соединить разорвавшиеся концы — пластически восстанавливают с помощью фасции.
При разрыве дистального сухожилия поврежденные участки сшивают матрацными и узловатыми шелковыми швами, а место разрыва дополнительно укрепляют с помощью аллофасции. Если сблизить концы не удается,— прибегают к фасциальной пластике дистального сухожилия с трансоссальной фиксацией его к месту прикрепления на лучевой кости. Конечность на 3 нед фиксируют клиновидной подушкой, а затем проводят массаж, лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Если во время операции использован сухожильный или фасциальный консервированный аллотрансплантат, активные движения начинают через 5—6 нед.
Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти возникает как сопутствующее повреждение при переломе лучевой кости в типичном месте. Иногда оно разрывается в более отдаленные сроки после травмы вследствие развития дегенеративных изменений.
Истинно травматические разрывы сухожилия длинного разгибателя большого пальца обычно наступают при насильственном сгибании разогнутого пальца в момент сокращения мышцы, разгибающей палец.
Это может случиться при борьбе, падении, ударе по тыльной поверхности дистальной фаланги выпрямленного пальца и др. При таком механизме травмы обычно отрывается сухожилие от дистальной фаланги. Этот отрыв нередко происходит вместе с костной пластинкой области прикрепления сухожилия. При повреждении сухожилия страдает разгибательная функция большого пальца. Сам же палец оказывается деформированным: проксимальная фаланга его переразогнута, а дистальная согнута — палец приобретает молоткообразную форму.
Лечение оперативное, если сухожилие повреждено на уровне лучезапястного сустава. Вследствие сокращения мышца уходит в проксимальном направлении примерно на 5—6 см, поэтому разрез делают по ходу разгибателя с таким расчетом, чтобы можно было обнаружить часть пястной области и нижнюю треть предплечья. Обнажают концы разорванного сухожилия и сшивают его матрацным швом. Если концы сухожилия вследствие дегенеративно-дистрофических процессов сильно истончены или сблизить их не удается, что бывает при несвежих разрывах, прибегают к пластическому замещению дефекта с помощью свободного сухожильного ауто- или аллотрансплантата. При этом можно использовать и полоску свежей или консервированной фасции бедра.
Восстановить разорванное сухожилие разгибателя большого пальца кисти можно также за счет пересадки на дистальный конец его сухожилий mm. extensor indicis, extensor pollicis brevis, palmaris longus, extensor carpi radialis longus et brevis. Пересаживаемое сухожилие подшивают к дистальному концу сухожилия большого пальца переплетенным швом. После операции накладывают гипсовую повязку в положении переразгибания дистальной фаланги, легкого сгибания проксимальной фаланги большого пальца и среднефизиологического положения кисти на 4—5 нед.
При отрыве сухожилия от дистальной фаланги в свежих случаях прибегают к консервативному лечению, заключающемуся в приближении оторванного сухожилия к месту отрыва и создании условий, способствующих его приращению. Пальцу придают положение легкого сгибания проксимальной фаланги в пястно-фаланговом суставе и переразгибания дистальной фаланги. Палец в таком положении фиксируется циркулярной гипсовой повязкой вместе с лучезапястным суставом в течение 5—6 нед. Кисть находится в среднефизиологическом положении. Металлические проволочные шины при этом оказываются менее эффективными, так как они не обеспечивают надежной фиксации в приданом положении большого пальца и лучезапястного сустава.
При неэффективности консервативного проводят оперативное лечение. Обнажают костное основание дистальной фаланги и в нем производят поперечный тоннель. Затем отыскивают оторвавшееся сухожилие, прошивают конец его шелком по Кюнео или Казакову или каким либо другим способом (рис. 58) и концы шелковой нити проводят в костный тоннель навстречу друг другу. Дистальной фаланге придают положение переразгибания, а проксимальной — легкого сгибания.
наложение швов на сухожилия
Рис. 58. Разновидности наложения швов на сухожилия:
1 — по Кюнео; 2 — по Козакову; 3 — по Изелину; 4 — по Карону; 5 — по Матеву; 6 — по Беннелю.
В таком положении завязывают шелковую нить и оторвавшееся сухожилие ложится на свое место. Рану зашивают и большой палец кисти фиксируют в приданом положении циркулярной гипсовой повязкой на 4 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру.
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти. Чаще страдают разгибатели II, реже III и IV пальцев. Происходит отрыв сухожилия от места прикрепления к дистальной фаланге или разрыв его вблизи от этого места.
Наиболее частыми закрытыми повреждениями сухожилий разгибателей пальцев являются подкожные разрывы сухожильно-апоневротического растяжения в области дистального межфалангового сустава.
Клиника. Дистальная фаланга находится в положении сгибания под тупым углом, ее активное разгибание невозможно. При отрыве апоневроза вместе с костным отломком от основания дистальной фаланги на боковой рентгенограмме видна тень этого костного отломка, сместившегося под действием тракции сухожилия в проксимальном направлении.
В большинстве же случаев апоневроз рвется на уровне дистального межфалангового сустава, повреждая одновременно и сумку сустава, или разрывается вблизи места его прикрепления к дистальной фаланге. Если разрыв апоневроза произошел не полностью, дистальная фаланга согнута в меньшей степени и активные разгибательные движения возможны, хотя и не в полном объеме.
При внезапном ударе по тылу средней фаланги или резком насильственном сгибании ее в момент, когда палец находится в выпрямленном положении, наступает закрытое повреждение центральной части сухожильно-апоневротического растяжения.
Клиника. Средняя фаланга слегка согнута, а дистальная и проксимальная находятся в положении разгибания или переразгибания. Активное разгибание средней фаланги невозможно.
В застарелых случаях в связи с развитием контрактур межкостных мышц деформация делается более фиксированной.

Повреждения разгибателей II и V пальцев в области пястно-фалангового сустава и на протяжении пястных костей обычно наступают вследствие открытого их повреждения. В первом случае вместе с сухожилием, как правило, повреждается и суставная сумка пястно-фалангового сустава. Рана обычно небольшая и имеет поперечное или косое направление. Палец находится в согнутом положении и активное разгибание его в пястно-фаланговом суставе невозможно. Разгибание средней и дистальной фаланг возможно благодаря сухожилиям mm. interossei et lumbricales.
Разгибатели пальцев в результате открытой травмы могут быть повреждены в области лучезапястного сустава и на уровне карпального канала запястья. Повреждаются mm. extensor digitorum, extensor indicis и др.
Лечение консервативное и оперативное. В свежих случаях с помощью гипсовых, проволочных или пластмассовых шин удерживают дистальную фалангу в положении легкого переразгибания, а среднюю — в положении ладонной флексии под углом 60—70° в течение 5—6 нед. В таком положении апоневроз перемещается в дистальном направлении, разорванные концы его сближаются и со временем срастаются.
Если сгибательная контрактура дистальной фаланги и гиперэкстензионная контрактура средней фаланги становятся выраженными и стойкими, а к деформации прибавляется боль в дистальном межфаланговом суставе, обусловленная артрозными изменениями в нем, вызванными невправленным оторванным костным отломком, прибегают к оперативному лечению — подшиванию оторванного сухожилия шелком к дистальной фаланге через отверстие, сделанное в костной ткани, или к периосту. Иногда образовавшийся рубец в области концов разорванного растяжения рассекают косо, слегка отсепаровывают оба конца, чтобы они были подвижными, и сшивают их тонким капроном или шелком, подтягивая друг к другу в положении переразгибания дистальной фаланги и легкого сгибания средней фаланги. В таком положении палец фиксируют гипсовой повязкой 4 нед, после чего назначают теплые ванночки и разработку движений.
Лечение закрытых повреждений центральной части сухожильноапоневротического растяжения в свежих случаях сводится к фиксации поврежденного пальца циркулярной гипсовой повязкой или ладонной шиной, переходящей на ладонь и лучезапястный сустав (кисть находится в положении тыльной флексии, а палец слегка согнут), в течение 5 нед.
При слабо выраженной деформации необходимости в лечении нет.
В запущенных случаях при выраженной деформации прибегают к оперативному лечению: центральную часть поврежденного растяжения восстанавливают за счет перемещения отсепарованных боковых пучков на среднюю линию тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава и соединения их несколькими швами шелком или капроном. При этом боковые части сухожильно-апоневротического растяжения выполняют функцию разгибания средней фаланги.
Возможно восстановление поврежденных частей растяжения и свободными сухожильными трансплантатами.

Открытые повреждения разгибателей пальцев на любом уровне лечат оперативным путем. Рану расширяют добавочными боковыми разрезами, концы поврежденного сухожилия сшивают тонкой капроновой или шелковой нитью конец в конец или снимаемым проволочным швом. Иногда, особенно при открытых повреждениях длинного разгибателя большого пальца или разгибателей пальцев в области лучезапястного сустава, добавляют блокирующий шов по Беннелю.
В застарелых случаях при достаточно длинном периферическом конце поврежденного сухожилия его подшивают к одному из сухожилий соседних здоровых разгибателей или прибегают к свободной сухожильной пластике.
После операции кисть в положении тыльной флексии фиксируют ладонной гипсовой шиной, накладываемой на предплечье, кисть и пальцы. Поврежденному пальцу придают положение легкого сгибания. Через 3 нед шину снимают, назначают тепловые ванночки и разработку движений.
Сухожилия разгибателей пальцев имеют ряд анатомо-физиологических особенностей, в частности, они на большем своем протяжении покрыты паратеноном и не сопровождаются функционально важными сосудами и нервами. Это обстоятельство обусловливает более благоприятный исход сухожильного шва и пластики, чем при операциях на сухожилиях сгибателей.
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются примерно в 2 раза чаще, чем разгибателей. Они могут повреждаться при открытой производственной и бытовой травме (режущими инструментами, стеклом и др.). При этом в ране нередко видны концы поврежденного сухожилия. Закрытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются редко. Это чаще всего разрывы глубокого сгибателя III—IV пальцев или длинного сгибателя I пальца. Рвутся они на уровне канала запястья или в синовиальных влагалищах пальцев чаще у лиц, перенесших ревматоидный артрит, воспалительный процесс синовиальных влагалищ, инфекционное заболевание, травму с последующим развитием деформации кисти и пальцев и др.
Наиболее частым механизмом травмы, приводящим к разрыву сухожилия сгибателя, является неожиданное резкое насильственное разгибание и переразгибание согнутого пальца или же резкое сгибание его с преодолением значительного по силе сопротивления. Пальцы, соответствующие поврежденному сухожилию, находятся в положении разгибания, сгибательная функция у них отсутствует.
Открытое повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца чаще всего встречается на уровне средней части основной фаланги, реже — межфалангового сустава и совсем редко — в области тенара или дистальной фаланги. Поперечная рана располагается на ладонной поверхности пальца. Если в момент ранения дистальная фаланга была согнута, повреждение сухожилия находится дистальнее раны. В других случаях уровень повреждения его соответствует уровню раны.

Клиника. При полном разрыве дистальная фаланга под действием длинного разгибателя большого пальца занимает положение переразгибания, а активное сгибание ее невозможно.
При открытых повреждениях сухожилий сгибателей II—V пальцев кисти клиническая картина, хирургическая тактика и результаты лечения зависят от многих факторов, и, в частности, от уровня расположения раны на пальце и кисти, ее глубины, повреждения одного или обоих сгибателей, степени смещения проксимального конца сухожилия, повреждения богатых кровеносными сосудами пара- и мезотенона и др.
Наибольшее практическое значение имеют следующие локализации открытых повреждений сухожилий сгибателей пальцев: повреждение глубокого сгибателя на уровне дистальной половины средней фаланги, повреждение сухожилий сгибателей на уровне проксимальной половины той же фаланги, между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой, между дистальной ладонной складкой и карпальным каналом, в карпальном канале и выше лучезапястного сустава.
Общим для всех этих локализаций является наличие поперечно или косо расположенной раны (чаще всего резаной), которую перед хирургической обработкой и наложением сухожильного шва приходится дополнительно расширять боковыми разрезами. Важно также учитывать, что если палец в момент нанесения разреза был полностью разогнут, то место повреждения сухожилия находится несколько проксимальнее кожной раны. Если же он был согнут, то повреждение сухожилия находится дистальнее кожной раны или вблизи ее уровня. Вместе с сухожилием часто повреждаются конечные разветвления ладонных чувствительных нервов и соответствующих кровеносных сосудов.
Каждая из упомянутых выше локализаций повреждения сухожилий имеет свои морфологические и клинические особенности.
При повреждении глубокого сгибателя пальцев на уровне дистальной половины средней фаланги диагноз ставят на основании раны на ладонной поверхности пальца, деформации (дистальная фаланга полностью разогнута, рядом расположенные пальцы слегка согнуты вследствие рефлекторного раздражения и повышенного тонуса мышц) и двигательных нарушений. Для определения последних фиксируют среднюю фалангу и просят больного при минимальном напряжении мышц осуществить активное сгибание дистальной фаланги. Если первые одна-две попытки успехом не увенчались, дальнейшие действия необходимо прекратить, так как это может привести к дополнительной травме — разрыву богатого сосудами мезотенона и большему смещению в проксимальном направлении поврежденного сухожилия.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев на уровне проксимальной половины средней фаланги имеет свои характерные особенности, что зависит от анатомического строения, глубины и локализации раны.
Характерной анатомической особенностью этой области для II—V пальцев является наличие здесь сухожилия глубокого сгибателя и двух боковых ножек поверхностного сгибателя.

В этой области возможны следующие варианты повреждений сухожилий. Повреждается только глубокий сгибатель, проксимальный конец сухожилия подтягивается сократившейся мышцей и находится краниальнее двух боковых ножек поверхностного сгибателя. Клинически это повреждение проявляется отсутствием активного сгибания дистальной фаланги при сохранившемся сгибании средней фаланги. Возможно повреждение глубокого и обеих ножек поверхностного сгибателя. В этом случае палец находится в положении разгибания в межфаланговых суставах. Активные сгибательные движения невозможны. В некоторых случаях, когда ножки сухожилия поверхностного сгибателя перерезаны не полностью или разрезанные концы его расходятся несильно, больной в состоянии произвести незначительный объем сгибательных движений средней фалангой.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой очень сложное, так как на этом участке оба сухожилия расположены в костно-фиброзном канале одно над другим и часто повреждаются одновременно. Нередко также перерезаются соответствующие сосуды и нервы, а при локализации резаной раны в дистальной части ладони одновременно могут повреждаться сухожилия нескольких пальцев. Ранение упомянутых образований может локализоваться и в проксимальном отделе пальца. В зависимости от положения пальца в момент травмы уровень повреждения сухожилий по отношению к кожной ране может быть различным: при разогнутом пальце он проксимальнее, при согнутом — значительно дистальнее.
Центральные концы сухожилий иногда под действием рефлекторной ретракции мышц уходят в проксимальном направлении, что неизменно влечет за собой повреждение нежного мезотенона и, следовательно, нарушение кровоснабжения сухожилий.
Клиническая картина данного повреждения характеризуется раной, разогнутым положением поврежденного пальца, отсутствием активного сгибания в межфаланговых суставах.
Повреждения сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и каналом запястья считаются более благоприятными, чем ранения их в области влагалищ при условии, что ранения сухожилий соответствуют уровню кожной раны (пальцы в момент ранения находились в разогнутом положении). В соответствии с обширностью ранения могут повреждаться сухожилия одного или нескольких пальцев, а также ветви двигательных нервов и сосуды.
Клиническая картина повреждения такая же, как и при повреждении сухожилий сгибателей во влагалище.
Сухожилия сгибателей могут повреждаться и в канале запястья. Последний образован костями запястья и его связкой. В этом тесном анатомическом образовании проходящие сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, а несущий сухожилиям питание мезотенон проникает к ним преимущественно со стороны лучевой кости. Повреждения сгибателей в этой анатомической области нередко сочетаются с повреждением срединного нерва, поэтому при повреждении сухожилий сгибателей на этом уровне отмечаются расстройства чувствительности в зоне иннервации срединного нерва.
Повреждения сухожилий сгибателей выше лучезапястного сустава характеризуются их многочисленностью и ранением срединного и локтевого, а нередко и лучевого, нервов, что в значительной мере отягощает клиническое течение повреждения и ухудшает функциональные исходы лечения.
В клинической картине этих повреждений характерным является выпадение функции сгибателей пальцев, кисти, а также неврологические расстройства в зоне иннервации поврежденных нервов.
Лечение оперативное. При открытых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти хирургическая тактика и прогноз первичного восстановления функции во многом зависят от уровня повреждения. Производят хирургическую обработку раны и, если с момента травмы прошло не более 10 ч, применяют первичный сухожильный шов. В зависимости от уровня и характера повреждения накладывают швы шелком по Кюнео, съемный шов тонкой металлической нитью по Беннелю и др. После операции накладывают гипсовую шину на 3 нед. На 4-й день начинают пассивные, а на 6—8-й — осторожные активные движения в гипсовой шине. При пассивной разработке движений обращают внимание на активное, дозированное напряжение мышцы без движения в суставах фиксированного пальца. Пассивно-активные движения в суставах поврежденного пальца больной производит с помощью здоровой руки. Нажимая на тыльную поверхность дистальной фаланги поврежденного пальца, больной осуществляет легкое его сгибание. Выпрямление пальца происходит активно. Через 3 нед фиксацию прекращают и проводят активную разработку в суставах оперированного пальца. С этой целью используют комплекс упражнений лечебной физкультуры, способствующий восстановлению автоматизма и ловкости движений пальцев и кисти, назначают массаж и ионофорез с йодистым калием, ронидазой, лидазой, фонофорез гидрокортизоном. Одновременно проводят лекарственную терапию алоэ, стекловидным телом, гидрокортизоном. Через месяц назначают тепловые процедуры: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, теплые ванночки и др.
Такое комплексное лечение способствует значительному снижению образования послеоперационных спаек, а также уменьшению влияния уже сформировавшихся послеоперационных сращений на скольжение восстановленных сухожилий.
При загрязненной рвано-ушибленной ране рекомендуется накладывать вторичный шов на поврежденное сухожилие: производят первичную хирургическую обработку раны, а затем, через месяц, после ее заживления, накладывают вторичный шов. К пластическому замещению дефекта сухожилия с применением сухожильного ауто- или аллотрансплантата прибегают в застарелых случаях при позднем распознавании повреждения, нагноительных процессах И др.
В послеоперационном периоде необходимо следить за тщательным восстановлением скользящего аппарата сухожилия и его ложа.
При свежих закрытых повреждениях сухожилий сгибателей, когда поврежден какой-либо из поверхностных сгибателей, показаний к оперативному вмешательству нет. Только при разрыве глубокого сгибателя большого пальца или обоих сгибателей какого-либо из остальных пальцев в свежих случаях прибегают к сухожильному шву, а в застарелых — к свободной пластике сухожильным трансплантатом из m. palmaris longus.
При открытом повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне средней трети проксимальной фаланги при разогнутом пальце дистальный конец сухожилия находят в ране. Для отыскания проксимального конца сухожилия рану расширяют двумя дополнительными боковыми разрезами. Концы сухожилия сближают и сшивают одним из атравматичных внутриствольных швов. Если дистальный конец сухожилия короткий, конец проксимального отдела сухожилия прикрепляют к дистальной фаланге снимаемым проволочным швом по Беннелю. В застарелых случаях, когда дефект между концами сухожилия увеличился из-за ретракции мышцы, проводят свободную сухожильную пластику трансплантатом, взятым из сухожильной части m. palmaris longus. После операции кисть и палец фиксируют тыльной гипсовой шиной в положении легкого ладонного сгибания кисти (примерно 30°) и небольшого сгибания большого пальца. Через 3 нед фиксацию прекращают, назначают лечебную гимнастику, а затем и теплые ванночки.
Хирургическая тактика и результаты оперативного лечения открытых повреждений сухожилий сгибателей II—V пальцев кисти зависят от уровня повреждения их на пальце или кисти, глубины раны, повреждения одного или обоих сухожилий, величины смещения проксимального конца сухожилия, степени нарушения питания сухожилия, повреждения мезотенона и др.
При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца на уровне дистальной половины средней фаланги рапу расширяют боковыми дополнительными разрезами и производят хирургическую обработку. Разрез производят так, чтобы он в краниальном направлении не выходил за границу проксимального межфалангового сустава. Концы сухожилия сшивают одним из внутренних неснимаемых швов тонким капроном или шелком, или снимаемым проволочным швом по Беннелю. Для профилактики спаек шов должен находиться вне костно-фиброзного канала. С этой целью ладонную часть влагалища срезают до проксимального межфалангового сустава или до середины средней фаланги. При короткой культе дистального конца сухожилия (менее одного сантиметра) конец проксимального отрезка сухожилия подшивают непосредственно к дистальной фаланге. Это дает лучшие результаты, так как шов расположен в месте, где сухожилие практически не перемещается.
В запущенных случаях, а также тогда, когда место перерыва сухожилия глубокого сгибателя оказывается между двумя частями неповрежденного поверхностного сгибателя или если проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя отыскать не удается, проводят тенодез или артродез дистальной фаланги в функционально выгодном положении.
При застарелом открытом повреждении сухожилия глубокого сгибателя можно также проводить свободную сухожильную пластику ауто- или аллотрансплантатом (перемещение одного из сухожилий, низведение сухожилия за счет неполного его пересечения или удлинения в мышечно-сухожильной части и др.), однако эти операции не всегда дают хороший результат.
При оперативном лечении открытого повреждения только сухожилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной части средней фаланги конец проксимального отрезка сухожилия находят следующим образом: при максимальном сгибании кисти в ладонном направлении и поврежденного пальца конец глубокого сгибателя, скользя внутри влагалища, показывается в ране. Концы сухожилия сшивают одним из атравматичных способов. Фиброзный слой волярной поверхности влагалища в области шва во избежание формирования спаек иссекают на протяжении 2 см.
Если конец проксимального сухожилия отыскать не удалось даже после частичного рассечения влагалища, проводят трансоссальный тенодез дистальной фаланги в функционально выгодном положении съемным проволочным швом. Функция в проксимальном межфаланговом суставе обеспечивается сухожилиями поверхностного сгибателя. Таким же образом поступают и при повреждении обоих сгибателей, но без сильного смещения сухожильных ножек поверхностного сгибателя. Для обнаружения центрального конца глубокого сгибателя, если его не находят описанным выше способом, влагалище вскрывают на значительном протяжении, но не выше дистальной трети основной фаланги. Если при этом не находят проксимальный конец глубокого сгибателя, производят трансоссальный тенодез дистальной фаланги в функционально выгодном положении дистальным концом сухожилия глубокого сгибателя и сшивают боковые ножки поверхностного сгибателя.
Если оба поврежденных сгибателя сместились в проксимальном направлении слишком высоко (до середины основной фаланги или несколько проксимальнее), но не переходят уровня пястно-фалангового сустава, для их обнаружения вскрывают костно-фиброзный канал. Сухожилия поверхностного сгибателя в этом случае не сшивают, а отсекают как можно проксимальнее. Шов накладывают только на сухожилие глубокого сгибателя. После точной адаптации концов и наложения нескольких швов тонким капроном или шелком на эпитенон сухожилия дистальный и проксимальный концы фиксируют двумя прямыми атравматичными иглами, введенными поперечно через сухожилие, влагалище и кожу. Этим достигается фиксация концов сухожилия и предотвращается вторичное расхождение сухожильного шва. Ладонную часть фиброзного слоя влагалища в области шва иссекают на протяжении 2—2,5 см.
Если сухожилие глубокого сгибателя повреждается в положении согнутого пальца и уровень разреза его находится дистальнее кожной рапы, расположенной на уровне проксимальной половины средней фаланги, коротким дистальным концом сухожилия производят тенодез дистальной фаланги в функционально выгодном положении. Конец проксимальной части сухожилия трансоссально фиксируют снимаемым проволочным швом к середине средней фаланги. Этим обеспечивается хорошая сгибательная функция средней фаланги и пальца в целом.
Хирургическая тактика при повреждении сухожилий сгибателей в промежутке между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой заключается в расширении раны, вскрытии влагалища, удалении передней его стенки на протяжении 2—2,5 см и накладывании первичного шва на глубокий сгибатель. Шов на поверхностный сгибатель не накладывают, а концы его иссекают в возможно большем дистальном и проксимальном направлениях.
Обычно концы глубокого сухожилия находят легко. Для их сближения кисти придают положение максимального ладонного сгибания, палец сгибают во всех суставах. Швы на эпитенон накладывают тонким шелком или капроном. Для предотвращения расхождения сухожильного шва проксимальнее его на вытянутый в дистальном направлении центральный конец сухожилия предварительно накладывают снимаемый блокирующий шов по Беннелю, выводя концы его через кожу, проводят через отверстия в пуговице и завязывают. Металлическую нить, предназначенную для удаления блокирующего шва, подводят под первый поперечный стежок блокирующего шва. Оба конца ее вдевают в иглу и выводят через кожу в проксимальном направлении.
Если первичный шов сухожилия глубокого сгибателя по каким- либо причинам наложить нельзя или результаты после его наложения неудовлетворительные, прибегают к ранней (в пределах 30 дней) вторичной свободной сухожильной пластике глубокого сгибателя. С этой целью одним из принятых разрезов широко обнажают фиброзный канал и удаляют большую часть его ладонной стенки и рубцы. Кольцевидные связки над пястно-фаланговым суставом и проксимальным межфаланговым суставом сохраняют. При значительных рубцовых изменениях удаляют весь фиброзный канал, сохраняя по возможности кольцевидную связку над пястнофаланговым суставом. Если сохранить ее не удается, в конце операции производят ее пластическое восстановление. Поверхностный сгибатель пальца удаляют полностью, отсекая его центральный конец возможно проксимальнее. В дистальных отделах оба сухожилия его (обе ножки) пересекают на расстоянии 1 см от места их прикрепления и также удаляют. Конец проксимального отдела сухожилия глубокого сгибателя отсекают на уровне прикрепления m. lumbricalis. При операции на одном пальце сухожильный трансплантат берут из m. palmaris longus. Если оперируют на нескольких пальцах, аутотрансплантаты лучше брать из сухожильной части m. extensor digitorum longus pedis. Длину сухожильного аутотрансплантата рассчитывают заранее. Прошитый нитками аутотрансплантат проводят под кольцевидными связками и его дистальный конец подшивают к основанию дистальной фаланги поднадкостничными швами шелком по Дуброву, к остатку глубокого сгибателя — снимаемым швом по Беннелю или фиксируют через поперечный канал по Пульвертафту. Центральный конец трансплантата вводят в расщепленный проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя и сшивают с ним сухожильным переплетенным швом. Затем накладывают несколько швов тонким шелком или капроном, следя при этом за тем, чтобы при нейтральном положении лучезапястного сустава палец находился в функциональном положении.
После операции руку фиксируют гипсовой шиной в течение 3 нед. Затем удаляют швы и проводят функциональную разработку.
В запущенных случаях повреждения сгибателей, когда сократительная способность мышцы в значительной степени нарушена из-за ретракции, свободную пластику сухожилия глубокого сгибателя не производят. В таких случаях прибегают к перемещению поверхностного сгибателя одного из соседних пальцев.
Противопоказаниями к свободной сухожильной пластике глубокого сгибателя являются контрактура, тугоподвижность в суставе, обширные рубцы, трофические нарушения и др.
Оперативное лечение повреждений сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и карпальным каналом заключается в наложении первичного шва только на глубокий сгибатель. У детей накладывают шов и на поверхностный сгибатель. Применяют снимаемый и атравматичный внутриствольный неснимаемый шов из тонкого, но крепкого шелка, капрона или металлической танталовой нити. Для изоляции сухожильного шва глубокого сгибателя от поверхностного используют местные биологические ткани.
При повреждении сухожилий сгибателей в канале запястья рану расширяют боковыми разрезами. С локтевой стороны косо рассекают поперечную связку запястья и накладывают внутриствольные неснимаемые швы на поврежденные сухожилия. При этом концы сухожилий в рану не выводят, чтобы не повредить мезотенон. Сухожилия шьют тонким шелком или капроном. Если поврежден срединный нерв, его сшивают. В конце операции восстанавливают связку запястья.
В застарелых случаях прибегают к пластическому замещению дефекта с помощью сухожильных трансплантатов, которые подшивают дистальнее и проксимальнее канала запястья к концам сухожилий переплетенным неснимаемым швом. Если повреждены глубокие сгибатели II—V пальцев, для их восстановления необходимо два сухожильных трансплантата, к каждому из которых подшивают по два сухожилия глубоких сгибателей.
Хирургическое лечение повреждения сухожилий сгибателей в нижней трети предплечья (выше лучезапястного сустава) заключается в широком раскрытии раны боковыми дополнительными разрезами, отыскании концов каждого поврежденного сухожилия и их сшивании. Если поверхностные сгибатели повреждены вблизи канала запястья, их не сшивают. Особое внимание обращают на восстановление поврежденных нервных стволов. Все это требует хорошего знания анатомо-топографических взаимоотношений данной области.
Большую роль в функциональном восстановлении сухожилия после сухожильного шва или пластики и, в частности, в восстановлении функции скользящего аппарата сухожилия играют активные движения. Ранние активные движения и своевременная функциональная нагрузка не допускают формирования спаек, а в случае образования способствуют постепенному их растяжению, перестройке— деблокированию сухожилия и восстановлению его функции. Сроки начала активных движений и функциональной нагрузки восстановленного сухожилия определяются индивидуально.
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия наступает в результате прямого или непрямого механизма травмы, от резкого некоординированного и чрезмерного напряжения икроножной мышцы (например, у акробатов, легкоатлетов, артистов балета и др.). Разрыв может быть полным и неполным.
Чаще повреждается левое сухожилие. Двусторонние повреждения бывают редко. Разрыв обычно наступает в 2—3 см от пяточного бугра и сопровождается треском (по типу разрыва парусины) в области пяточного сухожилия. Разорванное сухожилие выглядит дряблым, тусклым и сильно разволокненным, концы его отстоят друг от друга на расстоянии 2—4 см. Ретракция трехглавой мышцы голени обычно выражена несильно.
Особое значение придается хронической микротравме, ослабляющей пяточное сухожилие и делающей его менее устойчивым к повышенным функциональным нагрузкам.
Клиника. Отмечается резкая локальная боль в икроножной мышце, слабость мышц голени поврежденной ноги, западение мягких тканей на уровне разрыва и невозможность активного подошвенного сгибания стопы с преодолением сопротивления. При пальпации область разрыва болезненна, тонус икроножной мышцы ослаблен, отмечается западение мягких тканей. Через сутки — двое из-за отека и подкожной гематомы контуры сухожилия сглаживаются, характерное западение мягких тканей становится невидимым при осмотре.
В застарелых случаях разрыва пяточного сухожилия отмечается атрофия икроножной мышцы, сила ее при сокращении уменьшается. Подошвенное сгибание стопы резко ослаблено.
G исчезновением резкого болевого синдрома, свойственного свежим случаям, активная подошвенная флексия стопы осуществляется за счет mm. flexor digitorum longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus, однако сила подошвенного сгибания стопы значительно слабее по сравнению со здоровой стороной. При этом больной не сможет подняться на носок больной ноги и удержаться на нем.
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия проводят тест Симмондса—Томпсона, заключающийся в том, что при сжатии икроножной мышцы на стороне повреждения подошвенной флексии стопы не происходит, что говорит о функциональной неполноценности икроножной мышцы. Это подтверждается и электромиографическими исследованиями, показывающими снижение электровозбудимости упомянутой мышцы. Характерными являются хромота и затруднение ходьбы, а также периодически возникающая боль.
При неполном разрыве сухожилия перечисленные симптомы выражены в меньшей степени.
Лечение оперативное. Больного оперируют в положении лежа на животе или на боку. Стопу устанавливают в положении крайней подошвенной флексии, ногу сгибают в коленном суставе до 120—130°. В таком положении концы поврежденного сухожилия сближают и сшивают матрацными шелковыми швами. Иногда место разрыва укрепляют местными тканями на ножке, выкроенными из икроножной мышцы проксимальнее уровня разрыва пяточного сухожилия и низведенными к уровню повреждения и дистальнее его. Сухожильное влагалище максимально восстанавливают. Если концы сухожилия сильно разволокнены или если сблизить их не удается, что бывает при застарелых повреждениях, проводят свободную пластику с помощью полоски широкой фасции бедра, взятой у больного, фасциальную или сухожильную аллопластику. Она особенно показана в тех случаях, когда при низких разрывах фиксацию фасциального ауто- или аллотрансплантата к очень короткой дистальной культе технически осуществить сложно. При этом разволокненные концы сухожилия или рубцовую ткань иссекают.
После операции на 6 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 130°. Стопе придают положение подошвенного сгибания. Затем назначают разработку движений в суставах, массаж мышц голени и бедра, ультразвук, ионофорез с лидазой, химотрипсином или химопсином, аппликации парафином. Через 7—8 нед с момента операции назначают дозированную нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3,5 мес.
Открытые повреждения пяточного сухожилия (ранения металлическими стружками на производстве, стеклом и др.) оперируют в порядке оказания ургентной помощи. В послеоперационном периоде на 4—6 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, теплые ванны и дозированную нагрузку. Полная нагрузка разрешается через 2—2,5 мес.
Неполный разрыв пяточного сухожилия лечат консервативно путем фиксации конечности в положении сгибания в коленном суставе под углом 130° и подошвенного сгибания стопы циркулярной гипсовой повязкой в течение 3—4 нед с последующей физиотерапией и массажем.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит редко и возникает в результате непрямого механизма травмы — резкого сокращения мышцы. При этом повреждается прямая мышца бедра. Подкожный разрыв сухожилия может быть неполным и полным. Сухожилие обычно рвется несколько выше надколенника или у его основания. Мышечная ткань четырехглавой мышцы бедра повреждается редко.
При разрыве сухожилия у основания надколенника нередко отрывается участок надкостницы, а иногда и кортикальная пластинка надколенника.
Клиника. Характерны локальная болезненность, западение мягких тканей над надколенником, невозможность удержания конечности в выпрямленном положении и активного разгибания в коленном суставе. При отрыве сухожилия от верхнего полюса надколенника (особенно вместе с пластинкой коркового вещества надколенника) повреждаются верхние завороты коленного сустава, отмечается гемартроз.
В застарелых случаях полного разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра отмечается значительное ослабление функции мышцы за счет ее ретракции. Электромиографические исследования показывают снижение ее электровозбудимости. Нередко гематома, сформировавшаяся в области разрыва, оссифицируется. Тогда в этой области прощупывается плотное образование, смещающееся в стороны при надавливании, а также в дистальном и проксимальном направлениях при максимальном пассивном сгибании и разгибании голени. На профильных рентгенограммах оссификат хорошо определяется.
Лечение. При частичном надрыве волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра накладывают заднюю гипсовую шину от стопы до ягодичной складки на 3 нед, после чего назначают физиофункциональное лечение. При разрыве сухожилие восстанавливают оперативно с помощью матрацных швов. На 4 нед накладывают заднюю гипсовую шину, затем назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
В застарелых случаях проводят сложные реконструктивно-восстановительные операции.
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. Закрытые (подкожные) разрывы собственно мышечной ткани происходят при чрезмерном напряжении или прямом приложении травмирующей силы непосредственно к брюшку сократившейся мышцы. Повреждение мышечной ткани характеризуется поперечным разрывом мышечных волокон или их раздавливанием. Нередко повреждается и фасция, что способствует формированию мышечной грыжи. Для устранения фасциального дефекта проводят местное перемещение фасциальных лоскутов или пересадку свободного фасциального трансплантата. Если фасциальные влагалища после травмы срастаются с образованием рубцовой ткани, развившиеся контрактуры суставов устраняют оперативным путем.
Лечение оперативное. В свежих случаях концы соединяют матрацным швом, накладывают шов на фасцию. В застарелых случаях при нарушении функции конечности впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают, мышцу освобождают от спаек, края ее сближают, после чего накладывают прерывистые матрацные швы. Если края мышцы сблизить не удалось, дефект укрепляют полоской широкой фасции бедра. Собственную фасцию восстанавливают. Если это не удается, имеющийся дефект также укрепляют полоской широкой фасции. Конечность фиксируют гипсовой шиной на 2—3 нед, после чего назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »