Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Повреждения нервов конечностей - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Повреждения периферических нервов конечностей возникают вследствие переломов костей, а также различных других повреждений конечностей (ушиба, сдавления, огнестрельного ранения и др.). Изолированные повреждения нервов верхней и нижней конечностей встречаются редко. Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми.
Клиника. При повреждении нервного ствола отмечается полное или частичное нарушение проводимости, расстройство двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства, являющиеся наиболее важным симптомом повреждения нерва, проявляются в форме вялого пареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Со временем развивается атрофия мышц. Формируются контрактуры. Нарушения чувствительности выражаются появлением зон гипестезия, анестезии, гиперестезии или парестезии, а вегетативной функции — расстройством потоотделения и сосудодвигательных реакций, трофическими изменениями кожи вплоть до образования трофических язв. Тяжелые повреждения нервных стволов обычно сопровождаются чувством «удара электрическим током» или ощущением «отрыва конечности».
Первоначальная диагностика повреждения нервного ствола конечности заключается в определении тактильной и глубокой проприоцептивной чувствительности. Диагностировать полное или частичное повреждение нерва в первые дни после травмы трудно. Лишь спустя 2—4 нед при частичном повреждении нервного ствола клинически распознается частичное сохранение проводимости нервного волокна. При полном перерыве нервного ствола лишь через несколько месяцев после начала регенерации нерва могут появиться признаки частичного восстановления его функции. Тяжесть повреждения нерва и динамику восстановительных процессов в нем определяют с помощью электродиагностики. Сопоставление данных раздражения нервного ствола фарадическим и гальваническим токами позволяет уточнить степень нарушения проводимости нерва, определить порог возбудимости, характер мышечных сокращений и, тем самым, выявить и оценить степень двигательных нарушений.
На верхней конечности наблюдаются изолированные повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов или одновременное их повреждение. Возможны также различные варианты повреждения этих нервов или повреждение каждого из них на разных уровнях.
При тотальном повреждении плечевого сплетения отмечаются вялый паралич руки и нарушение чувствительности кожи дистальнее дельтовидной мышцы. Сухожильные и периостальные рефлексы, а также глубокая проприоцептивная чувствительность отсутствуют от пальцев кисти до лучезапястного, а иногда и локтевого суставов.
Нарушения двигательных расстройств особенно выражены в периферической части верхней конечности и проявляются невозможностью приводить и отводить пальцы.

Зона расстройства кожной чувствительности при повреждении лучевого нерва
Рис. 59. Зона расстройства кожной чувствительности при повреждении лучевого нерва.

Положение кисти при параличе лучевого нерва
Рис. 60. Положение кисти при параличе лучевого нерва (падающая кисть).

Повреждение плечевого сплетения может произойти в надключичной (верхний паралич Дюшена—Эрба) и подключичной части (нижний паралич Дежерина—Клюмпке). В первом случае выпадает функция мышечно-кожного и подмышечного нервов, а также ветвей, иннервирующих плечевую мышцу (волокна лучевого нерва), круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья (волокна срединного нерва). При этом рефлекс с двуглавой мышцы плеча отсутствует, нарушается чувствительность наружной поверхности плеча и предплечья. Сгибание руки в локтевом суставе затруднено, функция кисти нарушена. Рука пассивно свисает вдоль туловища.
Для повреждения плечевого сплетения в подключичной части свойственно нарушение проводимости локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, а также волокон (в том числе и ладонной ветви) срединного нерва, иннервирующих сгибатели пальцев. При этом нарушается чувствительность внутренней поверхности плеча и предплечья, кисти и пальцев в зонах, иннервируемых срединным и локтевым нервами. Сгибатели кисти и пальцев, а также мелкие мышцы кисти атрофируются.
Травма отдельных нервных стволов плечевого сплетения имеет свою специфику, выражающуюся в своеобразии клинической картины.
Повреждение лучевого нерва обычно происходит при переломе плечевой кости в средней трети. В этом месте он лежит в борозде на плечевой кости (sulcus nervi radialis) и травмируется концами фрагментов плечевой кости, а нередко и ущемляется между ними. При этом наблюдается расстройство кожной чувствительности по тыльной и наружной поверхностям кисти, включая лучезапястный сустав, зону I, II и, частично, III пястных костей (рис. 59). Кроме этого, развивается паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть, формируется деформация, именуемая падающей кистью (manus pendulla). Активное разгибание пальцев и тыльная флексия кисти отсутствуют, большой палец активно не отводится, супинация предплечья нарушена (рис. 60).

Рис. 61. Область расстройств кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва.

Рис. 62. Когтеобразное положение IV и V пальцев при повреждении локтевого нерва на уровне плеча.
Характерным признаком повреждения локтевого нерва на всех уровнях является расстройство чувствительности на кисти, начиная от локтевой стороны лучезапястного сустава и включая ладонную и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу: зона расстройства на ладонной поверхности кисти включает локтевую поверхность IV пальца, на тыльной — весь IV палец, за исключением лучевой поверхности дистальной фаланги его, и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца (рис. 61). В связи с параличом мелких мышц кисти и, в частности, межкостных мышц сводить и разводить пальцы, активно сгибать дистальные и проксимальные фаланги IV—V пальцев больной не может.
Упомянутые пальцы принимают характерное положение: средние и дистальные фаланги чуть присогнуты, а проксимальные находятся в положении легкого разгибания, напоминая когтеобразные пальцы (рис. 62). Приведение большого пальца затруднено в связи с параличом приводящей мышцы.
При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья кожная чувствительность утрачивается на ладонной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III пальца до лучезапястного сустава, с тыльной — в зоне дистальных фаланг I, II, III и лучевой стороны дистальной фаланги IV пальца (рис. 63). Отмечаются двигательные расстройства: невозможность пронировать предплечье, противопоставлять большой палец другим пальцам кисти, активно сгибать I—III пальцы и кисть (рис. 64).
Со временем присоединяются атрофия мышц тенара (большого пальца), а также сосудодвигательные и трофические расстройства кисти. Последние выражаются сухостью кожи или повышенной ее потливостью. Кожа нередко приобретает багровый или синюшный оттенок.
На нижних конечностях повреждаются бедренный, седалищный, малоберцовый и большеберцовый нервы. Повреждение бедренного нерва вызывает расстройство кожной чувствительности по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и части стопы. Вследствие паралича четырехглавой мышцы бедра невозможно активное разгибание голени. Коленный рефлекс отсутствует. Развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 63.
Рис. 63. Зоны нарушения кожной чувствительности при повреждении срединного нерва.
Рис. 64. Нарушение активного сгибания средних и ногтевых фаланг I, II и III пальцев кисти при полном нарушении проводимости срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья.
Высокое повреждение седалищного нерва (выше места его разветвления) вызывает потерю чувствительности по задней поверхности средней и нижней трети голени и на стопе, за исключением области внутренней лодыжки и внутренней поверхности стопы. Развивается паралич мышц стопы и частично голени.
Повреждению малоберцового нерва сопутствует расстройство кожной чувствительности на тыльной поверхности стопы, захватывающее I межпальцевый промежуток и тыльную поверхность проксимальных фаланг II и III пальцев, внутреннюю половину IV и наружную I пальца. Сужаясь к голеностопному суставу, зона расстройства кожной чувствительности переходит на передненаружную поверхность голени. Отводящие и осуществляющие тыльную флексию стопы мышцы парализуются. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный край ее опущен. При ходьбе больной цепляет носком за землю.
Поражение большеберцового нерва вызывает расстройство чувствительности на подошвенной поверхности пальцев стопы и задней поверхности голени, включая часть наружных поверхностей последних. Функция мышц, осуществляющих сгибание пальцев и стопы, а также супинацию последней, выпадает. Рефлекс с пяточного сухожилия не определяется. Развивается пяточная стопа.
В более позднем периоде клиническая картина повреждения нервных стволов верхних и нижних конечностей нередко осложняется проекционной болью, остеопорозом костей неврогенного происхождения и образованием трофических язв.
Лечение. При повреждениях нервных стволов лечение зависит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы, и степени выраженности расстройств.
При хирургическом лечении полного анатомического перерыва нервного ствола по времени его выполнения различают первичный и отсроченный шов нерва.
Первичный шов нерва применяют сразу же после тщательно произведенной хирургической обработки раны, т. е. в тех случаях, когда предполагается заживление раны первичным натяжением. Отсроченный шов нерва накладывают в разные сроки после первичного или вторичного заживления заведомо инфицированной раны. Ранний отсроченный шов нерва накладывают спустя 2—3 нед после его повреждения, а поздний — через 4 нед и более после его ранения. При наложении шва следят за тем, чтобы нерв не перекручивался, а его ложе состояло из здоровых жизнеспособных мягких тканей. При полном перерыве нерва, сочетающемся с закрытым переломом, показан остеосинтез фрагментов поврежденной кости и шов нерва. Если при открытых повреждениях рана нагноилась, шов нерва не накладывают. Только после заживления раны производят невролиз или шов нерва. При этом оперативным путем выделяют концы поврежденного нерва, сближают и, предварительно освежив их бритвой в строго поперечном направлении, сшивают конец в конец. Образовавшиеся невромы резецируют в пределах здоровой нервной ткани. Шов накладывают тонкой атравматичной иглой, тонким капроном или шелком, обеспечивая при этом герметичность места соприкосновения нервных концов. Для сближения резецированных концов нерва и недопущения его натяжения, а также для предотвращения расхождения его концов после наложения швов соответствующие сегменты конечности сгибают и фиксируют гипсовой повязкой в течение 2—3-х недель. Если сблизить концы нерва не удается даже после мобилизации его концов на протяжении 5—6 см, дефект замещают консервированным нервным аллопластическим трансплантатом.
Если неповрежденный нерв при заживлении рядом расположенной раны втянут в рубцовую ткань и сдавлен ею или образовавшейся при переломе костной мозолью, производят операцию невролиза. Нерв выделяют из костной мозоли или рубцов, последние по возможности иссекают, тщательно перевязывают кровоточащие сосуды, а нерв, если он не претерпел рубцовых изменений (что определяют накануне электрофизиологическими исследованиями), укладывают в ложе из здоровых мягких тканей. Иногда нервный ствол перемещают в сторону, где находятся неизмененные мягкие ткани. Нерв без натяжения аккуратно укладывают в новое ложе, перекрывая его сверху мягкими тканями. Манипулировать с нервом следует осторожно, не мять его, а при поднятии и перемещении в стороны использовать держалки — полоски резины из хирургических перчаток, подведенные под нерв.
Если электродиагностика проводимости нерва, впаянного в рубец или костную мозоль, сомнительна, сразу после освобождения нерва от сдавления во время операции производят повторное электроисследование стерильным электродом и при появлении проводимости нерва его укладывают в подготовленное мышечное ложе.
Если же проводимость нерва после его освобождения не восстанавливается, производят эндоневролиз — иссечение расположенных внутри нервного ствола рубцовоизмененных участков. В сомнительных случаях рубцового перерождения нерва проводят эндоневральную инъекцию 3—4 мл новокаина или изотонического раствора натрия хлорида под давлением (В. Д. Чаклин). Такая гидравлическая препаровка разъединяет внутриствольные спайки между нервными пучками и способствует восстановлению проводимости нервного ствола.
При необратимых параличах, определяемых клинически и с помощью электродиагностики, прибегают к пересадке сухожилий, сохранивших функцию мышц, или к артродезирующим операциям (артродез лучезапястного сустава при падающей кисти, развившейся вследствие паралича лучевого нерва; пересадка на надколенник сухожилий двуглавой и полусухожильной мышц при параличе четырехглавой мышцы бедра, развившемся после повреждения бедренного нерва; подтаранный артродез голеностопного сустава, или трансоссальный тенодез по Чаклину, или и то и другое при падающей стопе, возникшей после необратимого паралича малоберцового нерва, и др.).



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »