Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Современные принципы лечения закрытых переломов - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Лечение больных с закрытыми переломами проводится индивидуально, с учетом общего состояния больного и местных особенностей повреждения. Если перелому сопутствует шок или травматический токсикоз, необходимы соответствующие лечебные меры по борьбе с этими состояниями.
При оказании первой помощи больным с переломами проводят иммобилизацию места перелома, основным принципом которой является фиксация не менее двух суставов, расположенных выше и ниже перелома. Конечности придают функционально удобное положение. При переломе бедренной кости с помощью деревянной шины Дитерихса фиксируют стопу, голень, бедро и таз, т. е. три сустава.
При переломах верхней конечности, включая повреждения кисти и пальцев, руку фиксируют проволочными шинами Крамера в положении сгибания в локтевом суставе, кисть должна быть в положении легкой тыльной флексии, а пальцы слегка согнуты. При переломах позвоночного столба и таза больного укладывают на спину на доску, деревянный щит или жесткие носилки. Транспортировать больных с переломами костей следует быстро и максимально осторожно. После доставки больного в лечебное учреждение производят тщательное клиническое и рентгенологическое обследование.
Больным с открытыми переломами и повреждением мягких тканей вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, а область перелома обезболивают 0,5 или 1 % раствором новокаина, который вводят непосредственно в гематому, или внутрикостно, или инфильтрируют им мягкие ткани вокруг области перелома. Рентгеновские снимки производят в двух и более проекциях с обязательным захватом двух смежных суставов (не снимая иммобилизирующего средства).
Существует два основных метода лечения переломов — консервативный и оперативный. Консервативный метод подразделяют на фиксационный и экстензионный. Фиксационный метод предусматривает тщательное одномоментное сопоставление (репозицию) фрагментов поврежденной кости и фиксацию их гипсовой повязкой, гипсовой шиной или мягкой повязкой. Показан этот метод при диафизарных переломах длинных трубчатых костей без смещения фрагментов, около- или внутрисуставных переломах и переломах в области голеностопного сустава, переломах костей кисти и стопы, некоторых открытых и огнестрельных переломах, при которых необходима хирургическая обработка раны. Перед репозицией отломков место перелома тщательно обезболивают. При обезболивании уменьшается мышечная ретракция, а придание конечности среднефизического положения уравновешивает действие мышц-антагонистов, что облегчает сопоставление фрагментов. Репозицию отломков проводят вручную либо с помощью экстензионных аппаратов (аппараты Белера, Соколовского). При аппаратном методе вправления гипсовую повязку накладывают, не устраняя действия тяги и противотяги. Хорошие результаты сопоставления фрагментов и удержания их во вправленном положении при переломах голени и некоторых других сегментов дают наружные для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппараты Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Калнберза, Волкова — Оганесяна, Сиваша и др. Гипсовую повязку в этих случаях не накладывают. С помощью указанных аппаратов можно достичь хорошей адаптации и прочной фиксации фрагментов, что способствует первичному заживлению костной раны.
Гипсовые повязки являются хорошим способом внешней фиксации фрагментов и иммобилизации поврежденной конечности. Их применяют при переломах костей предплечья, большеберцовой и плечевой костей, около- и внутрисуставных переломах, переломах в области голеностопного сустава, костей кисти и стопы, различных вколоченных переломах и др. Гипсовую повязку как средство иммобилизации накладывают также при различных реконструктивных операциях на костях, при пластике сухожилий, после внутрикостно-мозгового остеосинтеза фрагментов длинных трубчатых костей, произведенного по поводу закрытых, открытых и огнестрельных переломов.
Фиксацию мягкой повязкой применяют после сопоставления фрагментов при надмыщелковых переломах плечевой кости у детей (повязка типа Жюде), при переломах ключицы (восьмиобразная повязка, повязка в виде колец) и др.
Экстензионный метод консервативного лечения заключается в сопоставлении фрагментов поврежденной кости, а затем удержании их на время, необходимое для сращения перелома, с помощью постоянного скелетного или клеевого вытяжения. Скелетное вытяжение показано при переломах бедренной и плечевой костей, костей голени и предплечья со смещением фрагментов, если одномоментная репозиция и удержание их не дали результатов, или когда невозможно применить другие методы лечения. Данный метод применяют также при переломах костей таза с повреждением тазового кольца со смещением отломков, при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда необходимо постоянное наблюдение за раной и конечностью.
Клеевое вытяжение с небольшими грузами применяют при переломах мыщелков большеберцовой и бедренной костей и при других переломах без смещения фрагментов и некоторых вколоченных переломах.
Постоянное вытяжение позволяет рано применить функциональную терапию: активные и пассивные движения, массаж, физиотерапевтические процедуры, что улучшает кровообращение в тканях, их трофику и способствует быстрому заживлению перелома. Вытяжение снимают после того, как клинически и рентгенологически удается определить формирующуюся костную мозоль (больной активно поднимает ногу или руку, на рентгенограммах видна костная мозоль). После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку или гипсовую шину на время, достаточное для окончательного формирования костной мозоли.
Оперативный метод позволяет хирургическим путем точно сопоставить фрагменты и осуществить остеосинтез различными фиксаторами (гвозди, штифты, винты, пластинки, балки, проволока, трансоссально проведенная шелковая или капроновая нить и др.), изготовленными из прочных аллопластических материалов (нержавеющая сталь, хромоникельтитановые сплавы, пластмассы и т. п.). При сопоставлении фрагментов необходима такая адаптация фрагментов, чтобы щель между ними была минимальной. Крупные костные осколки должны быть уложены на свое место и при необходимости дополнительно фиксированы винтами или круговыми проволочными швами. Это способствует уменьшению диастаза между фрагментами, являющегося одной из причин замедленной консолидации или несращения перелома.
Точное сопоставление фрагментов легче произвести при раннем оперативном вмешательстве, например, в первые-вторые сутки после травмы. Если имеются ссадины или воспалительные изменения кожи, больного оперируют через 10—14 дней. Однако к этому времени уже развилась ретракция мышц и начала формироваться первичная мозоль, поэтому сопоставить фрагменты значительно труднее. Сроки консолидации перелома удлиняются, так как во время операции разрушается первичная мозоль и нарушаются начавшиеся процессы восстановления микроциркуляции и репаративной регенерации. Поэтому открытое сопоставление фрагментов и остеосинтез необходимо проводить в более ранние сроки.
Универсального фиксатора для всех костей и всех видов переломов нет. Фиксаторы выбирают руководствуясь рентгеновскими снимками, по которым определяют размеры поврежденной кости, величину костно-мозговой полости, а также морфологию перелома, его локализацию и др. Так, например, при медиальных переломах шейки бедренной кости применяют трехлопастный гвоздь, при переломах костей предплечья — стержни Богданова и Моськина, при диафизарных переломах бедренной кости — гвоздь Дуброва, ЦИТО, Кюнчера, при метафизарных переломах и некоторых диафизарных переломах — балки, пластинки, в том числе с цанговыми и компрессирующими устройствами и др.
Предназначенные для остеосинтеза фиксаторы должны быть достаточно прочны, не влиять отрицательно на ткани и кости организма человека и не вызывать в них патологических реакций. Шелк и кетгут для остеосинтеза применяют в исключительных случаях (подшивание оторвавшегося надмыщелка плечевой кости, трансоссальная фиксация локтевого отростка у детей и др.). Правильно выполненный в показанных случаях остеосинтез способствует плотному соприкосновению фрагментов и прочному неподвижному удержанию их во вправленном положении. Все это создает оптимальные условия для сращения фрагментов, позволяет в ряде случаев сократить время внешней иммобилизации конечности, уменьшает сроки пребывания больного в постели, позволяет раньше применить дозированную нагрузку, лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие процессы репаративной регенерации в области перелома.
Оперативный метод сопоставления фрагментов показан при переломах, не поддающихся консервативной терапии, при множественных переломах, переломах с ущемлением мягких тканей (интерпозиция), нерва или повреждением сосудов, некоторых переломовывихах и др. После открытого сопоставления фрагментов и остеосинтеза для создания максимального покоя конечности накладывают гипсовую повязку. Не во всех случаях, особенно у детей, применяют какой-нибудь фиксатор. В ряде случаев бывает достаточно оперативным путем устранить препятствие (ущемившиеся мышцы, захлестнувшееся сухожилие и др.) и сопоставить фрагменты, а затем наложить гипсовую повязку или применить метод постоянного скелетного или клеевого вытяжения — чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение металлоостеосинтеза у детей ограничено.
Лечение закрытых внутрисуставных эпи- и метафизарных переломов требует особого подхода, так как все структуры сустава (синовиальная оболочка, капсула, связки, покровный хрящ) рано и остро реагируют на травму.
Методом постоянного скелетного вытяжения, а если не удается, то оперативным путем сопоставляют поврежденные части суставных поверхностей и прочно фиксируют их металлическими или костными гвоздями или винтами, что позволяет рано начать функциональную разработку сустава, являющуюся залогом хорошего исхода лечения.
При лечении внутрисуставных эпи- и метафизарных переломов с первых дней после начатого лечения производят разработку движений в суставе, однако полную функциональную нагрузку назначают позже. При несоблюдении последнего правила, особенно при внутрисуставных переломах нижней конечности, появляется боль, развиваются вторичные деформации и нарушения функции.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »