Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, отрывы и обширные размозжения конечностей, огнестрельные переломы костей бедра, голени, плеча и таза, открытые переломы длинных трубчатых костей с обширным повреждением мягких тканей, переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца, многооскольчатые переломы таза с повреждением тазовых органов, окончатые и множественные переломы ребер с повреждением органов грудной полости и некоторые другие тяжелые повреждения, сочетающиеся с эмоционально-стрессовым компонентом, сопровождаются развитием шока. При этом массивная кровопотеря, острая недостаточность дыхания и кровообращения могут вызвать развитие терминального состояния (агонии и клинической смерти).

В течении травматического шока выделяют эректильную и торпидную фазы. При эректильной фазе травматического шока сознание сохранено, отмечается двигательное и речевое возбуждение, недооценка своего состояния, плохая контактность, взгляд беспокойный, речь обрывистая, голос глухой, болевая реакция повышена. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Ширина зрачков нормальная, реакция на свет повышена. Пульс обычной частоты или учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен. Артериальное давление нормальное или несколько повышено. Рефлексы усилены. Тонус мышц повышен. Продолжительность эректильной фазы шока от одной-двух минут до нескольких часов.
При недостаточно полной или несвоевременной медицинской помощи эректильная фаза шока сменяется торпидной, в которой выделяют компенсированный и декомпенсированный шок.
При компенсированном шоке общее состояние больного средней тяжести. Отмечается легкая заторможенность, сознание сохранено. Реакция на окружающее адекватная, но замедленная. Голос тихий, говорит медленно, с трудом. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Подкожные вены запустевшие. Температура тела нормальная или снижена. Дыхание несколько учащено, ровное и глубокое. Рефлексы и тонус мышц ослаблены. Пульс учащенный, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление, несмотря на сниженный сердечный выброс, в некоторых случаях, повышается.
При декомпенсированном обратимом шоке перечисленные клинические проявления более выражены. Сознание затемнено или отсутствует. Освобождение адреналина и норадреналина вызывает периферическую вазоконстрикцию. Кожа с серовато-синюшным оттенком, покрыта холодным липким потом. Рефлексы, тонус мышц и температура тела резко снижены. Конечности холодные. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный. Артериальное давление снижено более чем на 35 % от исходных цифр, иногда не определяется. Выделительная функция почек практически прекращена в результате снижения перфузии почек, а также освобождения АДГ и альдостерона.
При декомпенсированном необратимом шоке нарушение кровообращения длится долго (более 12 ч), артериальное давление не определяется, сознание отсутствует, развивается олиго- или анурия. Характерны снижение объема плазмы, гемоконцентрация и появление в плазме свободного гемоглобина.
При несвоевременной и недостаточной медицинской помощи больному тяжелый декомпенсированный шок переходит в терминальное состояние — преагонию, агонию и клиническую смерть.
В преагональном состоянии отмечаются сумеречное сознание, грубые нарушения дыхания с явлениями дыхательного ацидоза, гипоксемия. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется, отмечается угнетение биоэлектрической активности мозга. Продолжительность преагонии 30—40 мин.
Агония — комплекс последних проявлений компенсаторных возможностей организма, непосредственно предшествующих смерти.
Сознание и рефлексы полностью отсутствуют, тонус мышц снижен. В дыхании участвует шейная и мимическая мускулатура, («заглатывание воздуха»). Кожа бледная, холодная, пульс и артериальное давление не определяются, дыхание редкое, судорожное, аритмичное, тоны сердца едва прослушиваются.
При клинической смерти прекращается дыхание и сердцебиение. При несвоевременной и недостаточно квалифицированной помощи клиническая смерть переходит в биологическую — в организме необратимо угасают все жизненные процессы. Ее продолжительность зависит от характера «предшествующего умирания». При «медленном» типе компенсаторные возможности организма практически исчерпаны. При «быстром умирании» возможно восстановить дыхание и кровообращение через 5—6 мин.
Профилактика и лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний заключаются в своевременном проведении эффективных противошоковых мероприятий и высококвалифицированной своевременной терапии, начиная с места происшествия несчастного случая (улицы, производства, места дорожно-транспортного происшествия и др.), продолжая при транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение и в лечебном учреждении — врачами-специалистами: реаниматологами, анестезиологами, травматологами, хирургами, нейрохирургами, урологами и др.
Предупредить травматический шок, или создать условия для его более доброкачественного течения значительно легче, чем купировать его на высоте проявления. При этом большую роль играет правильный подбор мероприятий и средств, технически более доступных и эффективных.
Большое значение имеет правильная организация реанимационной службы при тяжелых повреждениях, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. На догоспитальном этапе первую врачебную специализированную помощь пострадавшим в нужном объеме оказывают специальные выездные реанимационные бригады, в задачу которых входит быстрое оказание неотложной помощи пострадавшему, т. е. нормализация функции внешнего дыхания и кровообращения, остановка кровотечения, наложение на рану асептической повязки, транспортная иммобилизация поврежденных отделов скелета, купирование боли с помощью блокады и снятие эмоционально-стрессового напряжения. Во время транспортировки реанимационные бригады проводят противошоковые и реанимационные мероприятия, оповещают реанимационный центр или приемное отделение куда транспортируют больного.
При тяжелых уличных и бытовых травмах на место происшествия для оказания специализированной помощи выезжают специализированные автомашины скорой травматологической помощи с бригадой квалифицированных врачей-травматологов и врачей- анестезиологов-реаниматологов, оборудованные всем необходимым для оказания помощи пострадавшему на месте происшествия и в пути следования. Такая система позволяет значительно снизить число умерших на месте травмы, по пути следования и в приемных отделениях больниц.
В задачу госпитального этапа травматологической реанимационной службы входит выведение пострадавшего из состояния, угрожающего жизни, и предупреждение рецидива такого состояния.
Успех проводимых мероприятий во многом зависит от своевременности и хорошей организации службы реанимации. Наркозная, дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, необходимые медикаментозные средства и инструментарий для трахеостомии и торакотомии должны быть постоянно подготовленными к работе.
В настоящее время все больше используется прогрессивный принцип централизованного лечения тяжелых травматологических больных, предусматривающий прямое и быстрое поступление пострадавших в специализированные травматологические учреждения — центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии.
При организации отделений реанимации необходимо предусмотреть их рациональное расположение, планировку, отработать четкость приема больных с учетом преемственности между бригадами скорой медицинской помощи и отделением реанимации, транспортировку пострадавших в отделение, обследование и лечение. Отделение реанимации, противошоковое отделение и реанимационные кабинеты необходимо размещать вблизи приемного отделения для обеспечения наиболее рационального маршрута продвижения больного внутри стационара.
В зависимости от местных условий (сельская местность, районный центр, город, крупный промышленный центр) противошоковые и реанимационные отделения имеют различные организационные формы, например, противошоковые или реанимационные кабинеты, создаваемые при приемных отделениях. Оснащаются они всем необходимым для противошоковой терапии и реанимации. Своего штата эти кабинеты не имеют и обслуживаются дежурными врачами с привлечением необходимых специалистов. После оказания необходимой помощи пострадавших переводят в профильные отделения.
Противошоковые палаты или палаты реанимации организуются в одном или нескольких однопрофильных отделениях больницы. Преимущество этих палат состоит в том, что в них возможно проведение интенсивной терапии в послешоковом, послереанимационном или послеоперационном периодах в течение длительного времени без перевода больных в другое отделение.
Самостоятельные отделения реанимации или противошоковые отделения имеют свой коечный фонд, необходимое оборудование, штат. Эта высшая организационная форма отделения доступна только крупным многопрофильным лечебным учреждениям, больницам скорой медицинской помощи из расчета одно отделение реанимации и интенсивной терапии на 500 000 населения города.  В зависимости от местных условий такие отделения могут быть одно- или многопрофильными. Различие в организации работы этих отделений реанимации состоит в принципе ведения больных. В многопрофильных отделениях выводят больных из угрожающего жизни состояния, а затем переводят в соответствующие профильные отделения. В однопрофильных отделениях наряду с реанимационными мероприятиями проводят и специальное лечение. Для отделений реанимации травматологического профиля оптимальной считается такая форма, которая обеспечила бы весь необходимый комплекс реанимационных пособий и интенсивной терапии при любом виде травмы (травме аппарата движения и опоры, черепномозговой, торакальной, абдоминальной, термической травме, а также множественных, сочетанных или комбинированных повреждениях). После выведения пострадавших из терминального состояния и стабилизации основных показателей гемодинамики, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, их переводят в профильные отделения для дальнейшего лечения.
Важными факторами хорошей организации работы отделения реанимации для травматологических больных является взаимодействие врачей отделения с врачами смежных специальностей (хирургами, травматологами, нейрохирургами, комбустиологами и др.), так как более 75 % травмированных больных нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве.
При поступлении пострадавшего в отделение реанимации последовательность лечебных мероприятий аналогична схеме оказания помощи выездной реанимационной бригадой. В первую очередь проводят комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций.
При массивных кровопотерях проводят внутривенную или внутриартериальную трансфузию крови для улучшения гемодинамики и создания оптимальных условий для коронарного и мозгового кровообращения. Резкое ослабление сердечно-сосудистой деятельности и остановка сердца определяются по нарастающему цианозу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков, исчезновению биотоков в миокарде, что фиксируется на электрокардиограмме. В подобных случаях, помимо рациональной фармакотерапии, проводят непрямой массаж сердца, а при неэффективности его — прямой массаж сердца, предварительно вскрыв грудную клетку в четвертом межреберье слева. Одновременно проводят искусственную вентиляцию легких. Остановка кровообращения может быть при асистолии или фибрилляции.
Если возникает фибрилляция желудочков сердца, проводят электрическую дефибрилляцию. Параллельно этому вводят сосудосуживающие и тонизирующие медикаментозные средства, артериальное переливание крови, являющееся мощным фактором восстановления сердечно-сосудистой деятельности.
Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза, сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и головном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют о возобновлении деятельности сердца.
При острой недостаточности дыхания нарушается газообмен и кислотно-щелочное равновесие крови, нарастает цианоз кожи и слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхания, в работу включаются дополнительные мышцы. Наиболее эффективна интубация трахеи и искусственная вентиляция легких кислородновоздушными смесями. В показанных случаях, особенно при обтурации верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгустками, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию.
Нередко при переломах костей таза, закрытых и открытых переломах длинных трубчатых костей и обширных повреждениях мягких тканей, в частности, при синдроме длительного раздавливания (травматическом токсикозе) возникает жировая эмболия. Жир костного мозга и мягких тканей, оказавшись в результате травмы во взвешенном (свободном) состоянии в виде капель, легко проникает в просвет поврежденных кровеносных сосудов. Обычно жировая эмболия развивается в первые двое суток, но может возникнуть и в первые часы после травмы.
Ранними признаками этого осложнения являются такие респираторные проявления, как учащение дыхания, тахикардия (без повышения температуры тела), акроцианоз, кашель с мокротой, имеющий прожилки крови, одышка, загрудинная боль, ощущение страха. При аускультации в легких обнаруживается ослабленное дыхание с множеством влажных хрипов. Хорошо прослушивается акцент II тона над легочным стволом. На ЭКГ отмечается смещение интервала ST, частичная или полная предсердно-желудочковая блокада, признаки острого нарушения коронарного кровообращения.
Важным диагностическим признаком являются мелкие кровоизлияния (петехии) и белесовато-желтые очаги (капельки жира) в кровеносных сосудах сетчатки (травматическая ретинальная ангиопатия). Могут появляться также петехии на слизистой оболочке рта, конъюнктиве, коже шеи, грудной клетки и живота.
Обязательно проводят контроль за состоянием свертывающей системы крови. Важное диагностическое значение имеет контроль за напряжением кислорода крови. Снижение его до 50 % позволяет заподозрить возникновение жировой эмболии еще до появления клинических признаков этого грозного осложнения.
При значительном поступлении жира в венозное русло может наступить закупорка легочных или мозговых сосудов. Возможна и смешанная легочно-мозговая форма жировой эмболии.
Легочная форма жировой эмболии клинически проявляется чувством сдавления и боли в груди, беспокойством и чувством страха, поверхностным дыханием, одышкой, кашлем, бледностью, цианозом кожи и слизистых оболочек. СОЭ ускорена, уровень гемоглобина падает, пульс резко учащается. Клинически отмечается недостаточность кровообращения и кислородное голодание. В моче обнаруживаются свободные капли жира.
При церебральной (мозговой) форме жировой эмболии состояние больного тяжелое: сознание затемнено, быстро развивается коматозное состояние, отмечаются расстройство дыхания, падение кровяного давления, судороги в конечностях, тремор, нистагм, учащение пульса, а также изменения глазного дна.
Смешанная легочно-церебральная форма жировой эмболии характеризуется еще более тяжелым состоянием пострадавшего: глубокой потерей сознания; гипертермией, повышенным кровяным давлением, учащением пульса, глубоким расстройством дыхания, а в более позднем периоде — точечными кровоизлияниями на коже и изменениями на глазном дне.
Лечение. Проводят обменное переливание крови, вводят сердечные средства, препараты, стимулирующие деятельность дыхательного центра, оксигенотерапию, внутривенно вводят по 500— 600 мл 5 % глюкозы и 0,25 % раствора новокаина, назначают дегидратационную и оксигенотерапию, паранефральную новокаиновую блокаду и др.
Специфическим медикаментозным средством профилактики и лечения жировой эмболии является липостабил. Его вводят с профилактической целью внутривенно по 20 мл 2 раза в день в первые 3—4 суток после травмы. С лечебной целью дозу его увеличивают до 40 мл одномоментно, а затем по 20 мл каждые 6 ч.
При угрожающем состоянии проводят искусственную вентиляцию легких на фоне глубокого наркоза.
Для выявления ведущей и угрожающей жизни больного патологии пострадавшего с множественной и сочетанной травмой осматривают реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург и другие специалисты, которые затем вырабатывают конкретный последовательный план дальнейшего лечения. По показаниям на фоне продолжающейся реанимации и инфузионно-трансфузионной терапии проводят дополнительные диагностические исследования (рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости, черепа, аппарата движения и опоры, лапароскопию, лапароцентез, энцефалографию и электрокардиографию, хромоцистоскопию, вазографию и др.).
Современная реанимация невозможна без четкой организации службы переливания крови и кровезаменителей, так как переливаемая кровь и кровезаменители не только ликвидируют дефицит объема циркулирующей крови, но и оказывают влияние на те органы и системы, которые при травматическом шоке и связанным с ним терминальным состоянием наиболее повреждены и функционально дезорганизованы. Это подтверждает целесообразность и необходимость включения переливания крови и кровезаменителей в комплексную терапию травматического шока и терминальных состояний не только в случаях массивной кровопотери, но и тогда, когда кровотечение и кровопотеря были минимальными или не имели места вообще. Для постоянного обеспечения кровью реанимационных отделений в крупных многопрофильных больницах создаются отделения заготовки и переливания крови. В районных и сельских больницах имеются резервные заранее обследованные доноры из числа персонала больницы или местных жителей, проживающих вблизи больницы, которых при необходимости получения донорской крови вызывают в больницу в любое время суток.
К факторам, отягощающим течение травматического шока, относятся острые кровотечения, обнаженность обширных мышечных массивов, оголенность и длительное раздражение нервных стволов и их окончаний, всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. В первую очередь хирургическую помощь при шоке необходимо оказывать пострадавшим с отрывами и обширным размозжением конечностей при большом дефиците кожи и с острыми кровотечениями, с разрывами и тромбозами магистральных сосудов, повреждениями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающимися кровотечением и острой недостаточностью дыхания, а также пострадавшим с компрессией головного мозга. Во всех случаях оперативные вмешательства должны быть отсрочены до стабилизации общего состояния пострадавшего и вывода его из шокового состояния. Хирургические вмешательства у таких больных должны быть строго ограничены комплексом жизненно необходимых мероприятий, проводимых на фоне непрерывного противошокового лечения с использованием рационального анестезиологического пособия.
Оперативное лечение при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, проводят в послешоковом периоде.
Интенсивную терапию в отделении реанимации травматологического профиля проводят в полном объеме, до выведения больного из тяжелого состояния. В профильное отделение пострадавшего переводят при стабильно удовлетворительном состоянии.
Показателем качества работы отделения реанимации является конечный результат лечения — сохранение жизни пострадавшего.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »