Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Осмотр - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Осмотр занимает особое место в обследовании ортопедотравматологического больного в силу того, что относится к наиболее простым, не требующим специальной аппаратуры, методам. В то же время эффективность осмотра зависит от знаний обследующего, его эрудиции, умения использовать данные анатомии, подмечать не только грубые нарушения, но и малейшие отклонения от нормы в строении человеческого тела. В этом сложность осмотра. Осмотр всегда должен быть сравнительным. Это значит, что необходимо сравнивать соответствующие симметричные участки тела.
Здесь необходимо подчеркнуть очень важное обстоятельство методического характера. Оценивая изменения и деформации аппарата движения и опоры, необходимо строго придерживаться правила: всегда осматривать больного в каком бы вынужденном положении он ни находился, исходя из воображаемого ортостатического (вертикального) положения — стопы должны быть параллельны друг другу, а руки разогнуты в локтевых суставах, опущены и повернуты ладонями кпереди (супинированы). Только в таком положении может быть правильно дана оценка имеющейся деформации. Например, если кисть или предплечье в результате перенесенного заболевания или травмы отклонены кнаружи — принято говорить соответственно о вальгусной деформации кисти (manus valgus) или о вальгусной деформации локтевого сустава (cubitus valgus). Противоположные деформации соответственно носят название manus varus и cubitus varus.
Следует помнить, что нельзя ограничиваться осмотром только одного болезненного места, сегмента. Аппарат движения и опоры в анатомическом и функциональном отношении — целостная система, в связи с чем изменения в одном звене этой единой цепи неизбежно приводят к тем или иным компенсаторным отклонениям в ближайших отделах, и эти отклонения (порой даже незначительные, малозаметные) необходимо уметь выявить при осмотре.
Осмотр ортопедотравматологического больного (особенно при множественных повреждениях, обширных системных заболеваниях) необходимо проводить, предварительно обнажив его, по возможности в положении стоя, при ходьбе или лежа. При четко выявляемых повреждениях или заболеваниях верхней конечности и плечевого пояса либо грудной клетки можно ограничиться осмотром обнаженной верхней половины тела человека. Это позволит избежать возможных ошибок, просмотров. Важное значение при осмотре имеет метод сравнения симметричных отделов человеческого тела, позволяющий выявить те или иные отклонения в поврежденном и соседних с ним сегментах.
Врач при осмотре должен отметить или учесть все отклонения от нормы: асимметрию сторон или отдельных участков тела, характер нарушения физиологических изгибов позвоночного столба или осей верхних и нижних конечностей, укорочение одной из конечностей либо изменение окружности их или отдельных сегментов, суставов, припухлость, покраснение или синюшность кожи, рубцы, бледность, выражение лица (при травмах), вынужденное положение тела или конечности и т. д.
При патологии нижних конечностей, таза и позвоночного столба больного необходимо осматривать либо в положении лежа на каталке или ортопедической койке со щитом, либо, если позволяет состояние больного, в положении стоя, а также при ходьбе.
Ряд повреждений и заболеваний органов опоры и движения придают всему телу человека или отдельным сегментам верхних или нижних конечностей характерные искривления, позы, виды осанок или положения. Причинами этих характерных поз или положений могут быть либо функциональные изменения, наступившие вследствие перенесенного заболевания, либо боль, заставляющая больного искать наименее болезненное положение.
Осматривая больного, принято различать три основных его положения: активное, пассивное и вынужденное.
Наиболее благоприятным является активное положение больного или конечности, свидетельствующее о том, что какие-либо серьезные функциональные расстройства от травмы или заболевания аппарата движения и опоры не наступили.
Пассивное положение, как правило, указывает на тяжесть повреждения или заболевания. Оно сопутствует тяжелым ушибам тела, переломам, травмам с вовлечением в процесс центральной и периферической нервной системы. Иногда типичное пассивное положение больного, того или иного сегмента позволяет заподозрить определенный характер повреждения. Например, пассивное свисание кисти или стопы позволяет думать о параличе соответственно лучевого или малоберцового нерва, пассивная наружная ротация нижней конечности — о переломе шейки бедренной кости и т. д.
Вынужденное положение конечности или больного могут зависеть от системного заболевания (спастические параличи, анкилозирующий спондилоартрит) или болевого синдрома (своеобразные позы при люмбальгиях, при туберкулезе шейного отдела позвоночного столба, когда больной для уменьшения боли фиксирует голову, подпирая ее руками, и т. д.). Они могут возникать и при контрактурах, анкилозах и вывихах (типичное положение для каждого сустава), а также вследствие патологической установки как проявления компенсации. Примером ее может служить стойкая патологическая установка стопы в положении подошвенной флексии при компенсации укорочения одноименной нижней конечности, а также наклон таза в сторону укороченной конечности и компенсаторное искривление позвоночного столба. Компенсаторное боковое искривление и увеличение поясничного лордоза отмечается у больных с приведенным и согнутым бедром в тазобедренном суставе (анкилоз в функционально невыгодном положении и т. д.).
Кифоз
Рис. 1. Кифоз — характерная деформация позвоночного столба при рахите.

Щадящие вынужденные установки конечностей или щадящие позы могут возникать при воспалительных заболеваниях и травмах аппарата движения и опоры, когда больной в любой обстановке рефлекторно стремится сохранить то вынужденное положение, при котором он испытывает наименьшую боль (сгибательная установка ноги в коленном и сгибательно-приводящая в тазобедренном суставах при их воспалении, удержание согнутого в локтевом суставе предплечья поврежденной руки кистью здоровой руки при вывихах в плечевом суставе, переломе хирургической шейки плеча и т. д.). Щадящие вынужденные позы больные принимают при радикулите шейного и поясничного отделов позвоночного столба, при остром миозите, люмбалгии. Наклоненное вперед выпрямленное туловище, например, свойственно острой боли, вызванной ущемлением дистрофически измененного межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночного столба. Все мышцы больного напряжены, а лицо выражает страдание или настороженность, которая вызывается боязнью возникновения острой боли при перемене вынужденного положения тела, позы.
Осмотр больного должен быть последовательным и детальным. Вначале выявляют грубые нарушения, а затем прибегают к детальному осмотру вовлеченных в процесс отделов аппарата движения и опоры.
При осмотре позвоночного столба, например, могут быть выявлены такие грубые нарушения его естественных изгибов — лордоза и кифоза — как сколиоз, кифосколиоз, наличие горба, деформация грудной клетки в заднем отделе (реберный горб) (рис. 1). Может быть выявлено также высокое стояние лопаток, их крыловидная деформация и т. д.
При осмотре обращают внимание на состояние кожи и цвет (наличие кровоподтеков, синюшность в результате расстройства кровообращения или гиперемия в связи с воспалительными процессами), наличие и характер рубцов или свищей (последствия перенесенного остеомиелита, костно-суставного туберкулеза, ожогов и пр.), выпячивания, вздутия (при опухолях костей) и др. Кожа может быть сухой, шелушащейся, что говорит об эндокринном или нейротрофическом нарушении в организме человека. При отеке кожа блестящая, глянцевая на вид, напряжена, а когда он спадает, кожа приобретает морщинистый вид. При некоторых видах костных опухолей кожа приобретает матовый оттенок; она глянцевая, бледная, с наличием синеватых прожилок расширенных поверхностных вен. Нередко при осмотре кожи и слизистых оболочек бросается в глаза бледность, анемичность, наличие трофической язвы, паратравматической экземы и т. д. Все это врач должен тщательно отмечать и документировать.
Путем осмотра врач устанавливает наличие грубых нарушений или изменений аппарата движения и опоры, к числу которых относятся патологическая установка конечности в том или ином суставе или суставах, изменения оси конечности или конечностей (при системных заболеваниях скелета) или искривления туловища, нарушение нормального взаиморасположения суставных поверхностей. Кроме того, выявляют состояние мускулатуры. (резкая атрофия вследствие полиомиелита, повышенный тонус мышц, их спазм при спастических детских параличах, атрофия мышечной ткани от бездействия при переломах позвоночного столба с повреждением спинного мозга и др.), нарушения нормальной оси конечностей, определяют путем сопоставления видимые на глаз изменения длины рук, ног и их сегментов.
В норме ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы. Ось верхней конечности проходит через акромиальный конец ключицы, центр головки и головчатое возвышение плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей.
Нарушение оси конечностей возникает как при искривлении отдельных сегментов (диафизарных и эпиметафизарных отделов костей), так и при изменении правильного взаимоотношения суставных поверхностей — боковые искривления в суставах при различных заболеваниях или повреждениях. Примером нарушения взаимного расположения суставных концов и связанного с этим изменения оси конечности могут быть травматические и патологические вывихи. Различные патологические процессы в суставах могут приводить к неправильной установке всей конечности или отдельного ее сегмента. Для некоторых суставов эти патологические установки типичны. В тазобедренном суставе, например, наиболее часто встречаются сгибательно-приводящие и сгибательные установки, реже сгибательно-отводящие. Коленному суставу свойственны преимущественно сгибательные контрактуры и боковые отклонения голени. Переразгибание возникает реже. В голеностопном суставе чаще наблюдается подошвенное сгибание стопы (конская стопа), реже — тыльное (пяточная стопа). Локтевой сустав подвержен сгибательным установкам, реже — разгибательным, а в плечевом суставе чаще других деформаций возникает приводящая контрактура и др.
Могут также наблюдаться самые разнообразные нарушения оси конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Примером нарушения оси нижней конечности во фронтальной плоскости на уровне коленного сустава служит отклонение голени кнаружи с образованием угла, открытого кнаружи. Такая деформация называется genu valgum и при двустороннем симметричном поражении приводит к образованию Х-образного искривления ног.

Рис. 2. Оси нижних конечностей в норме (а), при X- образной (б) и О-образной (в) деформациях.

Противоположная деформация возникает при отклонении голени кнутри с образованием угла, открытого кнутри, и называется genu varum. При отклонении кнутри обеих голеней говорят об О-образной деформации ног (рис. 2).
Искривление оси верхней конечности во фронтальной плоскости на уровне локтевого сустава ведет к образованию cubitus valgus или cubitus varus (рис. 3). В первом случае предплечье отклонено кнаружи, угол в локтевом суставе также открыт кнаружи; вторая деформация характеризуется отклонением предплечья кнутри с образованием угла, открытого кнутри.

Рис. 3. Изменение оси верхней конечности: а — cubitus valgus; б — cubitus varus.

Рис. 4. Положение стопы в норме (а) и при вальгусной ее установке (б).
Варусное искривление бедер и вальгусное — голеней
Рис. 5. Варусное искривление бедер и вальгусное — голеней на почве перенесенного рахита.
Искривление оси отдельных сегментов конечностей (бедра, голени, стопы, плеча) во фронтальной плоскости с образованием угла, открытого кнаружи, соответственно носит название femur valgum, crus valgus, humerus valgus и др. (рис. 4). Деформация, вызванная увеличением шеечно-диафизарного угла бедренной кости, носит название coxa valga.
При наличии противоположной деформации, т. е. при искривлении оси сегмента под углом, открытым кнутри, говорят о femur varum, crus varus, humerus varus и т. д.
Деформация, связанная с уменьшением угла между шейкой и диафизом бедренной кости, называется coxa vara. Примером искривления оси отдельных сегментов во фронтальной плоскости является двустороннее вальгусное искривление голеней и двустороннее варусное искривление бедер, возникающее при тяжело протекающем рахите (рис. 5).
Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит к деформации под углом, открытым кзади или кпереди. Такое искривление носит название соответственно антекурвации и рекурвации. При подобного рода искривлениях бедра, голени, плеча соответственно говорят о femur antecurvatum, crus antecurvatus, humerus antecurvatus либо о femur recurvatum, crus recurvatus, humerus tecurvatus и др.
После осмотра больному, если позволяет его состояние, предлагают пройтись, наклониться несколько раз вперед, назад, в стороны, присесть, лечь, встать. Это дает возможность выявить ряд дополнительных признаков (характер хромоты и походки, манеру приседания, вставания и др.), позволяющих в совокупности с другими симптомами поставить правильный диагноз.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »