Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы плечевой кости - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(FRACTURAE OSSIS MEMBRI SUPERTORIS)
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
(FRACTURAE OSSIS HUMERI)
Переломы плечевой кости составляют в среднем 7 % всех переломов. Различают переломы проксимального (65 %), дистального (15 %) отделов и диафиза (20 %) плечевой кости.
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают преимущественно у пожилых людей. Диафизарные переломы плечевой кости встречаются в основном у лиц среднего возраста, а переломы дистального эпиметафиза чаще наблюдаются у детей и лиц молодого возраста. Механизм травмы может быть прямым и непрямым.

Перелом проксимального конца плечевой кости (Fracturae humeri regii proximalis)

К переломам проксимального конца плечевой кости относятся переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, эпифизеолизы (у детей), изолированные переломы большого и малого бугорков и переломы хирургической шейки (рис. 75).

Переломы головки и анатомической шейки (Fracturae capiti et colli anatomici)

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости относятся к внутрисуставным переломам, встречаются редко и возникают вследствие падения на локоть (непрямой механизм травмы) или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава (прямой механизм травмы).
Клиника. Патогномоничных симптомов данной группы переломов нет. Клиническими проявлениями их служат гемартроз, увеличение сустава в объеме, сглаженность его контуров, резкая болезненность сустава, усиливающаяся при нагрузке по оси плеча и поколачивании по локтю, ограничение движений в суставе, которое может быть выражено в меньшей степени при вколоченных переломах анатомической шейки плеча.
Рис. 75. Перелом хирургической шейки плечевой кости:
Перелом хирургической шейки плечевой кости
а — перелом головки плечевой кости; б — перелом анатомической шейки; в — чрезбугорковый перелом.
Смещение поврежденной головки может происходить в различных направлениях. Она может вывихиваться (переломовывих), поворачиваться плоскостью излома к суставной поверхности лопатки или в любом другом направлении. Если головка вывихнулась, она на своем месте не прощупывается.
Характер смещения головки и морфологию перелома уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение. При переломах без смещения и вколоченных переломах применяют кратковременную фиксацию конечности на клиновидной подушке с ранним применением функциональной терапии: активные движения через 5—6 дней, массаж, тепло. При смещении фрагментов место перелома обезболивают 25—30 мл 1 % раствора новокаина и отломки сопоставляют. Конечность фиксируют клиновидной подушкой в наиболее оптимальном положении отведения плеча до угла примерно 50°, передней девиации до угла 25—35° и сгибания в локтевом суставе под прямым углом или до угла 100°. Через 2 нед назначают активные движения в плечевом суставе. В межфаланговых, лучезапястном и локтевом суставах движения назначают в первые дни после травмы. Через 3 нед фиксацию прекращают, назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру. Если одномоментная репозиция не удалась, проводят скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузами от 3 до 6 кг в течение 4 нед у взрослых и 2 нед у детей. Если сломанная головка вывихнулась или повернулась плоскостью излома к суставной впадине лопатки или в другую сторону и не вправляется, проводят оперативное вправление и фиксацию головки костным аутоштифтом или консервированным аллоштифтом, винтом или спицей Киршнера, проведенными через большой бугорок. Противоположный конец спицы оставляют выстоящим над кожей. Это облегчает потом удаление спицы. Если головка оказывается раздробленной или раздавленной по типу компрессионного перелома, ее удаляют и осуществляют артродез в функционально выгодном положении. После операции открытого сопоставления фрагментов при переломе головки или анатомической шейки плечевой кости на 3 нед накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или отводящую шину ЦИТО, Ситенко, Виноградова и др. После этого назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы

Чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы относятся к внесуставным переломам и возникают преимущественно у детей и юношей. По клинической картине они сходны с переломами анатомической шейки плечевой кости. Чрезбугорковые переломы иногда бывают вколоченными (сколоченными). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные переломы). При абдукционных переломах угол между фрагментами открыт кнаружи. Аналогичное смещение фрагментов бывает и при эпифизеолизе — разъединении кости по линии росткового хряща.
Клиника. Отмечается локальная боль, ограничение активной подвижности. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Проводят местное обезболивание, сопоставление фрагментов, фиксацию конечности на клиновидной подушке или на отводящих шинах Ситенко, ЦИТО в течение 3—4 нед. Ранняя физиотерапия и ЛФК способствуют восстановлению функции через 4—5 нед. Невправленный эпифизеолиз у детей в дальнейшем может привести к отставанию в росте верхней конечности. Последнее будет тем большим, чем моложе был возраст ребенка в момент получения травмы. Если консервативно, в том числе методом постоянного скелетного вытяжения, устранить смещение фрагментов не удалось, прибегают к оперативному лечению и фиксации области перелома фиксатором Новикова, балками Климова, Воронцова и др. Во время открытого сопоставления фрагментов при эпифизеолизе следует тщательно сопоставить фрагменты, не травмировав росткового хряща, чтобы в дальнейшем не произошло отставания в росте конечности.

Изолированные переломы большего и малого бугорков (Fracturae tuberculi major et minor)

Изолированные переломы большого и малого бугорков плечевой кости встречаются редко и возникают в результате резкого напряжения прикрепляющихся к бугоркам мышц: надостной, подостной и малой круглой в первом случае (перелом большого бугорка) и подлопаточной — во втором (перелом малого бугорка). Чаще подобные переломы сопутствуют переднему вывиху плеча. Резкое перерастяжение надостной, подостной и малой круглой мышц в момент возникновения вывиха вызывает сильное рефлекторное сокращение их, что и приводит к отрыву большого бугорка.
Клиника. При изолированных переломах бугорков плечевой кости отмечается местная локальная болезненность, отсутствие активной наружной ротации при переломе большого бугорка и внутренней — при переломе малого бугорка.
Рентгеновские снимки производят в положении максимальной наружной ротации плеча (снимок в переднезаднем положении) и максимальной наружной ротации в сочетании с отведением плеча до прямого угла (снимок в боковой проекции). Следует помнить, что тень от отложения солей в поддельтовидной слизистой сумке или в сухожилии надостной мышцы вблизи ее прикрепления можно принять за отрыв большого бугорка плечевой кости.
Лечение. Проводят местное обезболивание (30—40 мл 1 % раствора новокаина внутрисуставно), затем устраняют вывих плеча, если он сопутствовал перелому, фиксируют конечность на отводящей шине в течение 3 нед в положении отведения до 80° и наружной ротации при переломе большого бугра и такого же отведения и внутренней ротации при переломе малого бугорка. Аналогичные положения придаются руке после предварительно произведенного местного обезболивания (10—15 мл 1 % раствора новокаина) и при изолированных переломах большого или малого бугорков плечевой кости. Оперативное вмешательство проводят только в том случае, если устранить смещение бугорков не удалось, так как в дальнейшем это приводит к ограничению ротационных движений и отведения (большой бугорок и прикрепляющиеся к нему мышцы) плеча. Операцию производят и в том случае, если оторвавшийся большой бугорок, сочетавшийся с вывихом плеча, после устранения последнего ущемился между суставными поверхностями. Его извлекают и укладывают на свое место. Обычно бугорки фиксируют костными или металлическими штифтами либо винтами. После операции показана фиксация на отводящей шине в течение 2—3 нед, ранняя физиотерапия и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Переломы хирургической шейки (Fraciurae colli chirurgicl)

Под хирургической шейкой плечевой кости принято понимать подбугорковую зону, а точнее — место перехода метафиза в диафиз. В этом месте костно-мозговая полость диафиза плечевой кости расширяется, компактное вещество резко истончается, поэтому здесь наиболее часто и возникают переломы. В этой связи упомянутая область и была названа хирургической шейкой.
Повреждения возникают при падении на вытянутую отведенную или приведенную руку, на локоть или плечо. В соответствии с этим они подразделяются на переломы абдукционные — со смещением фрагментов под углом, открытым кнаружи, и аддукционные — со смещением фрагментов под углом, открытым кнутри. В смещении конца дистального фрагмента ведущее значение играет механизм травмы. Проксимальный фрагмент обычно занимает положение отведения (воздействие надостной мышцы) и наружной ротации (тяга надостной, подостной и малой круглой мышц). Могут быть и вколоченные переломы хирургической шейки плеча, когда происходит внедрение одного отломка в другой. При таких переломах значительных смещений фрагментов не происходит. Наблюдаются также переломовывихи, когда ломается плечевая кость в области хирургической шейки и вывихивается головка плечевой кости.

Рис. 76. Система скелетного вытяжения при переломе шейки плечевой кости.
Рис. 77. Фиксация перелома хирургической шейки плеча винтом, введенным внутрикостно через оба фрагмента.
Рентгенологически определяют характер перелома, его морфологию и степень смещения фрагментов. Снимки обязательно производят в двух проекциях: переднезадней и каудокраниальной (аксиальной).
Лечение. Основным методом лечения является консервативный. При вколоченных переломах без значительного смещения фрагментов лечение осуществляют на клиновидной подушке в положении отведения плеча до 60—70° и сгибания в локтевом суставе до 90°. Фиксацию продолжают 3 нед. Массаж, лечебную физкультуру, активные движения для кисти назначают с первых дней, а для локтевого и плечевого суставов — через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед. При смещении фрагментов, вколоченных переломах со смещением фрагментов под углом 40—50° и переломовывихах производят обезболивание 30—35 мл 1 % раствора новокаина в гематому и сопоставление фрагментов. После этого конечность фиксируют на отводящей шине Ситенко, ЦИТО или торакобрахиальной гипсовой повязкой.
После устранения смещения фрагментов при переломах хирургической шейки плечевой кости применяют гипсовый лонгет, доходящий до противоположной лопатки. После того как лонгет прибинтуют, конечность помещают на небольшую клиновидную подушку и прибинтовывают к последней. Движения для пальцев и кисти назначают со 2—3-го дня. Через 3—4 нед фиксацию прекращают, назначают, физиотерапию, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. С помощью этого метода удается достичь точного сопоставления фрагментов сломанной кости и получить хорошие функциональные результаты. Перед наложением скелетного вытяжения производят местное обезболивание перелома и места введения специальной клеммы Маркса — Павловича или спицы Киршнера. Клемму накладывают за локтевой отросток с грузом 4—6 кг. На предплечье накладывают клеевое вытяжение с грузом 1,5 кг (рис. 76).
Если сопоставить фрагменты консервативными методами невозможно или если имеются клинические признаки повреждения сосудисто-нервного пучка, прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу с помощью костного ауто- или аллотрансплантата, металлических стержней Богданова, ЦИТО, винтов, фиксаторов Ревенко, Новикова, балок Климова, Крупко, Воронцова, пластинок Чернавского и др. (рис. 77) .

Переломы диафиза плечевой кости (Fracturae corpus humeri)

Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов проксимального и дистального ее отделов. Возникают они, в основном, в результате прямой травмы (удар предметом, падение на бок непосредственно на плечо и др.). Непрямой механизм травмы (падение на вытянутую руку, скручивание плеча путем ротации периферического отдела конечности и др.) встречается реже. Переломы диафиза плеча могут возникнуть на любом уровне. Их подразделяют на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы могут быть открытыми и закрытыми. Чаще встречаются переломы в среднем отделе плечевой кости. По направлению плоскости излома переломы диафиза бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми.
Характер смещения фрагментов во многом предопределяется уровнем перелома и тягой мышц, прикрепляющихся к плечевой кости. Переломы в средней и нижней третях плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва, проходящего в непосредственной близости от плечевой кости (sulcus nervi radialis) (рис. 79). При этом развивается деформация в виде падающей кисти (manus pendula).
При переломе в нижней трети плечевой кости сместившиеся концы фрагментов могут сдавливать или повреждать плечевую артерию. Это приводит к расстройству кровообращения и развитию в последующем, если не предпринять энергичные хирургические меры (освобождение от сдавления артерии, сосудистая пластика поврежденного участка ее, медикаментозное лечение — введение сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов), контрактуры Фолькмана.
Клиника. Отмечается резкая болезненность, ограничение функции, подвижность на протяжении плеча, изменение оси последнего и его укорочение, крепитация. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. При неосложненных диафизарных переломах плечевой кости производят местное обезболивание (30—40 мл 1 % раствора новокаина), одномоментное сопоставление фрагментов (как это было описано при устранении смещения фрагментов при переломе хирургической шейки плечевой кости) и фиксацию конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой (рис. 79) или отводящей шиной в сочетании с клеевым или лейкопластырным вытяжением за кожу плеча.
Поперечный перелом плечевой кости
Рис. 78. Поперечный перелом плечевой кости с ущемлением лучевого нерва.

Рис. 79. Циркулярная торакобрахиальная гипсовая повязка, применяемая при лечении переломов плечевой кости.

Тягой при этом может служить эластический привод в виде пружины или полосы от эластического резинового жгута, противоположный конец которых постоянно фиксируют на кронштейне отводящей шины. Тягу можно осуществлять и с помощью закрутки. При значительном смещении фрагментов плечевой кости может быть применено и скелетное вытяжение за локтевой отросток. Вправление и фиксацию фрагментов осуществляют и аппаратом Илизарова, Волкова-Оганесяна и др. Качество сопоставления фрагментов периодически контролируют рентгенологически. С первых дней назначают разработку движений в суставах пальцев и лучезапястном суставе, а в случае фиксации конечности на отводящей шине — и в локтевом суставе. Через 4— 5 нед в случае фиксации конечности торакобрахиальной повязкой срезают «крышу» гипсовой повязки и освобождают предплечье и локтевой сустав, или удаляют скелетное вытяжение и заменяют его клеевым. Назначают осторожную разработку движений, массаж. Через 2—2,5 мес фиксацию прекращают. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Рис. 80. Перелом дистального конца плечевой кости:
Перелом дистального конца плечевой кости
1 — надмыщелковый, 2 — чрезмыщелковый; 3, 4 — наружного и внутреннего надмыщелков; 5, 6 — наружного и внутреннего мыщелков; 7 — Т-образный и 8 — У-образный перелом.
При интерпозиции мягких тканей, при которой невозможно вправить фрагменты сломанной плечевой кости, а также при повреждении лучевого нерва показано срочное оперативное вмешательство. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают, производят ревизию нерва, освобождение его от сдавления, а при анатомическом перерыве накладывают шов.
Перед наложением шва проводят остеосинтез фрагментов плечевой кости. После операции по показаниям применяют один из перечисленных выше методов лечения, а также назначают продольную гальванизацию и медикаментозное лечение для восстановления нерва (прозерин, дибазол, цианокобаламин, пиридоксин, АТФ и др.).



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »