Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы дистального конца плечевой кости - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Переломы дистального конца плечевой кости (Fracturae humeri regii distalis)
Переломы дистального конца плечевой кости по частоте занимают третье место по сравнению со всеми переломами плеча.
Эти переломы делятся на надмыщелковые и чрезмыщелковые, переломы надмыщелков, переломы медиального или латерального мыщелков, Т- и У-образные межмыщелковые переломы дистального конца плечевой кости (рис. 80).

Надмыщелковые (супракондилярные) и чрезмыщелковые (диакондилярные) переломы (Fracturae humeri supra condylica et dia condylica)

Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются чаще других переломов дистального конца плечевой кости, преимущественно у детей. Надмыщелковые переломы являются внесуставными, а чрезмыщелковые — внутрисуставными. Эти переломы делятся на разгибательные (экстензионные) — со смещением дистального фрагмента кзади, и сгибательные (флексионные)—со смещением дистального фрагмента кпереди. Экстензионный перелом встречается значительно чаще флексионного и возникает в момент падения и опоры ладонью при разогнутой в локтевом суставе руке. Линия излома кости идет спереди назад и снизу вверх. Угол между отломками открыт кзади (рис. 81). Иногда острый край проксимального фрагмента ранит плечевую артерию и нервы (рис. 82). Флексионный перелом возникает при падении на локоть при согнутом предплечье. Линия перелома идет сзади и снизу, вперед и вверх. Угол между фрагментами открыт кпереди.
надмыщелковый перелом плечевой кости
Рис. 81. Сгибательный надмыщелковый перелом плечевой кости (а) и разгибательный перелом (б).

Рис. 82. Повреждение концом проксимального фрагмента плечевой артерии при надмыщелковом переломе плечевой кости.
Разгибательные переломы при осмотре напоминают задний вывих предплечья: локоть выстоит кзади, над ним западание тканей. Взаимоотношение точек треугольника Гютера при переломе не изменяется, а при вывихе нарушается. Боковые смещения при разгибательных и сгибательных переломах приводят к нарушению нормального соотношения между продольной осью плеча и линией надмыщелков Маркса: линии пересекаются под углом и в стороне от середины этой линии. Рентгенографически устанавливают морфологические особенности перелома.
Лечение. При над- и чрезмыщелковых переломах проводят местное или общее обезболивание и сопоставление фрагментов. При этом обращают внимание не только на устранение смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, но и на устранение бокового и ротационного смещения. Фиксация осуществляется задней гипсовой шиной в течение 4 нед у взрослых и от 10 дней до 2 нед у детей. С первых дней показана функциональная терапия для пальцев и кисти, а затем и плечевого сустава. После снятия фиксации назначают лечебную физкультуру и массаж плеча и предплечья, исключая локтевой сустав. Тепловые процедуры не применяют, так как при этом нередко возникают оссифицирующие явления в мягких тканях, окружающих сустав, что в значительной мере ухудшает функцию локтевого сустава.
У детей после одномоментного сопоставления фрагментов при разгибательном переломе накладывают фиксирующую предплечье и плечо мягкую повязку из ваты и марлевого бинта по Жюде на 2 нед в положении супинации и сгибания предплечья под острым углом. При переломах без смещения срок фиксации сокращается до 7—10 дней.
При неудаче одномоментного сопоставления фрагментов или значительном смещении их прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят через локтевой отросток.
Первоначальный груз равен 2—4 кг, затем его увеличивают на 0,5 кг 2 раза в день в течение 2—3 дней и доводят до 5—7 кг в зависимости от возраста больного и морфологии перелома. Смещения фрагментов под углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляющих петель. Через 2 нед после сопоставления фрагментов скелетное вытяжение заменяют клеевым. Затем через 1 нед назначают массаж, лечебную физкультуру. Застарелые и неправильно сросшиеся над- и чрезмыщелковые переломы с нарушением функции, а также свежие невправимые переломы и переломы с анатомическим повреждением сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. Фрагменты после их сопоставления фиксируют двумя иглами или спицами, выстоящими над кожей. После операции конечность фиксируют задней гипсовой шиной. Через 2—3 нед гипсовую шину и фиксаторы удаляют и приступают к разработке движений в локтевом суставе.

Переломы надмыщелков (Fracturae epicondyli humeri)

Переломы надмыщелков чаще встречаются у детей и относятся, в основном, к отрывным переломам. Возникают они преимущественно при падении на вытянутую руку и резком насильственном отклонении предплечья кнутри или кнаружи. Это вызывает сильное напряжение наружной или внутренней боковой связки, что и влечет за собой отрыв соответствующего надмыщелка. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Надмыщелки плечевой кости могут повреждаться и при прямой травме, а также в момент вывиха предплечья, что чаще наблюдается у взрослых. В этом случае оторванный надмыщелок может ущемляться в суставной щели во время устранения вывиха.
Клиника. Отмечается припухлость по внутренней поверхности локтевого сустава, резкая локальная болезненность при пальпации, а иногда и подвижность поврежденного медиального надмыщелка, кровоизлияние, ограничение функции, нарушение равнобедренности треугольника Гютера. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. При незначительном смещении оторвавшегося надмыщелка конечность фиксируют в течение 2—3 нед задней гипсовой шиной под прямым углом в локтевом суставе; предплечье занимает положение, среднее между пронацией и супинацией. После прекращения фиксации назначают массаж и разработку движений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. При значительных смещениях до уровня суставной щели или при ущемлении надмыщелка между суставными поверхностями после устранения вывиха предплечья показано оперативное лечение: надмыщелок подтягивают или извлекают из полости сустава, укладывают на свое место и подшивают шелком, а затем фиксируют костным или металлическим гвоздем или спицей Киршнера. Противоположный конец ее для удобства извлечения выводят через рану и оставляют над поверхностью кожи. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной на 2 нед, затем назначают лечебную физкультуру, массаж. Через 4—5 нед металлический фиксатор удаляют, функция конечности и трудоспособность восстанавливаются.
В несвежих и застарелых случаях происходит ретракция тканей и надмыщелок подтянуть к месту отрыва не удается. В таких случаях его удаляют, а мягкие ткани подшивают к соседним участкам. Функция сустава при этом, как правило, не страдает.

Переломы мыщелков (Fracturae condyli humeri)

Переломы мыщелков плечевой кости встречаются чаще у детей и подростков. Механизм травмы, в основном, непрямой — падение на кисть отведенной руки или локоть. Различают перелом латерального, медиального и обоих мыщелков. Латеральный мыщелок повреждается наиболее часто. Это объясняется физиологическими особенностями локтевого сустава, заключающимися, в частности, в небольшом вальгусной отклонении предплечья. Перелом возникает вследствие давления головки лучевой кости на головчатое возвышение плечевой кости в момент опоры на руку при падении. Отколовшись, латеральный мыщелок смещается вверх и кнаружи, что приводит к еще большему отклонению предплечья в сторону. Возникает деформация cubitus valgus. Медиальный мыщелок, повреждаясь значительно реже, ломается, в основном, при падении на локоть приведенной руки или в результате прямой травмы— удара. При переломе медиального мыщелка возможно осложнение в виде повреждения локтевого нерва. Сломанный мыщелок (наружный или внутренний) нередко ротируется вокруг вертикальной оси, что в значительной мере усложняет проведение лечебных мероприятий. Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам и сопровождаются гемартрозом, резкой локальной болезненностью при пальпации, проведении активных или пассивных движений. Равнобедренность треугольника Гютера нарушается. При разогнутом локтевом суставе возможна избыточная боковая подвижность предплечья кнаружи (при переломе латерального мыщелка плеча) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Морфология перелома и характер смещения мыщелка определяются при рентгенологическом исследовании. У детей на рентгенограмме за перелом мыщелков можно принять ростковую зону в дистальном эпиметафизе плечевой кости и поздно появляющиеся точки окостенения в блоке плечевой кости и головчатом возвышении. В неясных случаях делаются рентгенограммы обоих локтевых суставов и производят сравнительный их анализ.
Лечение. Конечность фиксируют, задней гипсовой шиной в течение 2 нед у детей и 3 нед у взрослых в положении сгибания предплечья под углом 90°, после чего назначают лечебную физкультуру, массаж. При смещении мыщелка производят местное обезболивание области перелома и вытяжение по оси плеча с помощью слегка согнутого или разогнутого в локтевом суставе предплечья, осуществляя противотягу за верхний отдел плеча. При повреждении латерального мыщелка плеча предплечье отклоняют кнутри, создавая для облегчения репозиции варусную деформацию в области локтевого сустава, одновременно вправляя мыщелок, надавливая на него пальцами. Вправление медиального мыщелка облегчается при отклонении предплечья кнаружи. Фиксация и ее сроки те же, что и при повреждении надмыщелков плеча. При переломе одного из мыщелков плечевой кости у взрослых, не сопровождающимся ротационным смещением, при неудачном одномоментном вправлении применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток. После вправления обязательно делают контрольный рентгеновский снимок. Если устранить смещение не удалось или если на первоначальной рентгенограмме установлен поворот мыщелка вокруг своей оси, что является неблагоприятным фактором для вправления, прибегают к оперативному методу лечения, под общим обезболиванием, проводниковой анестезией плечевого сплетения, или внутрикостным обезболиванием. После сопоставления отломков и точного припасовывания (адаптации) плоскостей излома, мыщелок фиксируют металлическим или костным штифтом, винтом либо спицей Киршнера. Назначают фиксацию задней гипсовой шиной в течение 2—3 нед в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом, затем массаж, лечебную физкультуру. Через 5 нед металлический фиксатор удаляют. Трудоспособность восстанавливается через 6—9 нед.

Т- и У-образные межмыщелковые переломы

Т- и У-образные переломы дистального отдела плечевой кости встречаются редко, преимущественно у взрослых, и относятся к крупнооскольчатым внутрисуставным переломам. Эти переломы, как правило, возникают в результате массивной травмы, вследствие которой сила, приложенная к основанию локтевого отростка в положении согнутого до прямого угла предплечья, действует в направлении продольной оси плеча.
Мыщелки плечевой кости, раскалываясь в продольном и поперечном направлениях, оттесняются в стороны вклиняющимся между ними диафизом плечевой кости. Все это приводит к значительному смещению фрагментов, а иногда и к повреждению сосудистонервного пучка.
Клиника. Отмечается гемартроз, сильное увеличение в объеме нижней трети плеча и локтевого сустава, резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация, отсутствие активных и пассивных движений из-за боли. Взаимоотношение сторон треугольника Гютера нарушено. Дистанция между надмыщелками, по сравнению со здоровой стороной, увеличена. Диагноз и морфологию перелома уточняют рентгенологически.
Лечение. При переломе без смещения фрагментов накладывают заднюю гипсовую шину в положении сгибания в локтевом суставе до 90—100° и среднефизиологической установки предплечья. На 2-й день назначают движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти. Спустя 2—3 нед гипсовую шину удаляют, руку фиксируют косынкой и начинают разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.
При смещении фрагментов применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток, ранние движения в локтевом суставе. Если в первые 3—4 дня вправление фрагментов не происходит или если морфология перелома неблагоприятна для консервативного лечения (ротация одного из фрагментов), прибегают к оперативному вмешательству. При этом используют задний разрез Мерфи — Лексера с выделением локтевого нерва и клиновидным рассечением сухожилия трехглавой мышцы плеча. Производят открытое сопоставление фрагментов и фиксацию обоих мыщелков болтом, введенным поперечно, и каждого из них винтом к диафизу плечевой кости. После сращения перелома фиксаторы удаляют. Как можно раньше назначают функциональный комплекс лечения и активно-пассивную разработку движений в локтевом суставе. После лечения описанных переломов нередко наблюдается тугоподвижность в локтевом суставе, развитие контрактур и раннего деформирующего артроза локтевого сустава, ограничивающих трудоспособность пострадавшего.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »