Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

К группе повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся переломы переднего или заднего отдела тазового кольца, одно- и двусторонние переломы переднего и заднего отделов таза, а также разрывы в области лобкового симфиза или в области крестцово-подвздошного сустава.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям (30—70 % случаев).
Различают переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние; вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава; вертикальный перелом крестца; двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Мальгеня), переломовывихи таза — разрыв лобкового симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сустава и перелом переднего полукольца. Изолированный разрыв связок лобкового симфиза или крестцовоподвздошного сустава происходит редко.
Клиника. При переломах переднего отдела тазового кольца (переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости) отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена. При сдавлении таза с боков (симптом Вернейля) или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей, осуществляя как бы разведение последних (симптом Ларрея), боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Объясняется этот симптом тем, что подвздошно-реберная мышца поясницы при сокращении травмируется, а также вызывает смещение фрагментов, что и вызывает резкую боль и невозможность поднятия выпрямленной в коленном суставе ноги. При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза отмечается асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-реберной мышцы поясницы, квадратной мышцы бедра и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Это определяется как при сравнительном осмотре больного в положении лежа на спине, так и путем сравнительного измерения расстояния от основания мочевидного отростка грудины до правой и левой передней верхней ости.
При разрыве лобкового симфиза ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей переднего полукольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе переднего полукольца. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежности или в паховые области. Имбибиция кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы. Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах заднего полукольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не спадаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных забрюшинных гематом, нередко симулирующих картину «острого живота» — живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания. При перкуссии — притупление звука внизу живота, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Показатели гемоглобина и гематокрита в начале формирования таких забрюшинных гематом могут быть и не изменены, однако в более позднем периоде нарастает анемия, носящая стойкий, постоянный характер.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом Волковича: бедра несколько разведены, нижние конечности ротированы кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах (поза лягушки).
Клиническая картина редко встречающегося перелома подвздошной кости в вертикальном направлении с расщеплением только верхнего края вертлужной впадины (перелом типа Дювернея) характеризуется частичным сохранением активных движений и значительным объемом пассивных движений в тазобедренном суставе, чего не бывает при переломах с нарушением непрерывности тазового кольца. Характер смещения фрагментов и морфологию перелома уточняют рентгенологически.
Повреждения таза часто сопровождаются шоком, острой недостаточностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку с образованием забрюшинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
Лечение. Прежде всего проводят борьбу с шоком, отмечающегося в 30—50 % случаях при переломах костей таза. Переливают кровь и плазмозаменители (до 2—4 л в сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за диурезом. Хорошие результаты дает внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову—Селиванову—Цодыксу.
Техника внутритазовой анестезии заключается в следующем. Кожу обрабатывают спиртовой настойкой йода в области передней верхней ости подвздошной кости и проводят анестезию, на 1 см кнутри от последней и под нее вводят длинную (14—15 см) тонкую иглу, насаженную на шприц с новокаином, в направлении спереди назад. Срез иглы должен быть обращен к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводя новокаин, постепенно продвигают иглу в глубину на 12—14 см. Все время игла должна проходить вблизи подвздошной кости. При достижении концом иглы внутренней подвздошной ямки в нее вводят основное количество новокаина (рис. 93).

Рис. 93. Положение иглы (а) и зона распространения новокаина (б) при внутритазовой анестезии по Школьникову — Селиванову— Цодыксу.
При одностороннем переломе таза вводят 400—500 мл 0,25 % раствора новокаина, при двустороннем — по 250—300 мл с каждой стороны.
Для профилактики индивидуальной непереносимости новокаина к раствору добавляют 1 мл 10 % раствора кофеина бензоата натрия или 1 мл 1 % раствора эфедрина.
При открытых переломах таза и повреждениях тазовых органов добавляют 200 000—400 000 ЕД бензилпенициллина. При квалифицированно произведенной внутритазовой анестезии по Школьникову — Селиванову — Цодыксу уменьшаются шокогенные проявления и в течение первого часа после ее осуществления исчезают проявления «острого живота», что позволяет исключить повреждение внутренних органов брюшной полости. Только после выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением неисправности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.

Рис. 94. Жесткий тазовый аппарат (ортез) для лечения повреждений таза:
1 — пелот из полиэтилена; 2 — внутренний слой пелота, покрытый пенополиэтиленом;
3 — винты, крепящие пелоты к каркасу; 4 — каркас из дюралюминия; 5 — полиэтиленовые прокладки, покрытые пенополиэтиленом в дорсальной части аппарата; 6 — дорсальная дюралюминиевая перемычка; 7 — прорези в дорсальной перемычке; 8 — металлическая стяжка с резьбой; 9 — проушины каркаса; 10— гайки.
Разрыв лобкового симфиза и правого крестцово-подвздошного сустава
Рис. 95. Разрыв лобкового симфиза и правого крестцово-подвздошного сустава, перелом лобковой и седалищной костей справа (а), через 7 сут после травмы наложен газовый ортез, произведено устранение смещения отломков по ширине (б), через 8 нед после травмы тазовый ортез снят, наступило сращение отломков (в).

Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом. При переломе переднего или заднего полукольца таза, разрыве лобкового симфиза или одного из крестцово-подвздошных суставов в сочетании с переломом переднего или заднего полукольца таза без смещения применяют двустороннее клеевое вытяжение, наложенное на бедра и голени, подвешивание больного за таз в специальном фланелевом гамаке.
Применяют также жесткий тазовый аппарат (ортез), сжимающий таз во фронтальной плоскости (В. Ф. Трубников, С. И. Ковалев) (рис. 94, 95). При двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза со смещением сопоставление фрагментов проводят методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят над мыщелками бедра (рис. 96). В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры используют грузы от 5—7 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень — 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение с грузом по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу массой туловища. Через паховую область здоровой стороны проводят мягкую ватно-марлевую петлю, которую в состоянии натяжения крепят неподвижно к головному концу кровати. Этим достигается фиксация здоровой половины таза, по отношению к которой осуществляют низведение смещенной в краниальном направлении поврежденной половины таза. При двусторонних двойных вертикальных переломах таза применяют скелетное вытяжение над мыщелками обоих бедер. Грузы на скелетных тягах с обеих сторон достигают 8—12 кг. После устранения смещения фрагментов по длине, что определяют клинически (симметричное положение передних верхних остей, сравнительное измерение расстояния от мечевидного отростка грудины до передних верхних остей) и рентгенологически, через 4—5 дней больного подвешивают за таз в гамаке, что способствует устранению смещения фрагментов по ширине и более плотному соприкосновению поверхностей фрагментов и хорошему их сращению.


Рис. 96. Система скелетного и клеевого вытяжения при лечении больного с левосторонним двойным вертикальным переломом таза.
Укладывать пострадавшего в гамак в первые дни после травмы до низведения смещенной половины таза до уровня нормального ее положения противопоказано, так как смещенные плоскости излома фрагментов тазовой кости будут прижаты друг к другу гамаком и скелетная тяга по оси конечности окажется не эффективной.
С первых дней наложения скелетного вытяжения назначают лечебную гимнастику для стопы и четырехглавой мышцы бедра.
После сопоставления фрагментов через 2 нед со дня травмы груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 6—7 кг. Через 1,5 мес скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем разрешают ходьбу на костылях, проводят массаж. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4—5 мес. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10—12 мес, для лиц нефизического труда — через 5—7 мес. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению из-за неокрепшей мозоли, боли и нарушению функции.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »