Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Повреждения живота относятся к редким (1,5—5 %), но тяжелым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают требуют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательного ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью.
Повреждения живота подразделяют на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения живота возникают вследствие удара в живот или нижнюю половину грудной клетки, их боковые отделы, область поясницы или таза, при сдавлении тела между твердыми предметами, падении с высоты, действии взрывной волны и др. Закрытые повреждения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов (полых или паренхиматозных). Повреждения эти могут осложняться внутренним кровотечением, шоком, перитонитом.
Поставить диагноз закрытой травмы живота сложно. Для этого детально собирают анамнез и выявляют механизм травмы, во время общего осмотра больного отмечают повреждения, полученные во время травмы (множественные, сочетанные). Динамически исследуют артериальное давление, температуру тела, пульс и дыхание, проводят осмотр, перкуссию, пальпацию живота, обследование per rectum, лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования.
Часто диагностика травмы живота осложняется тяжелым или бессознательным состоянием больного, алкогольным опьянением, сочетанными повреждениями. Определение «травма живота» или «повреждение живота» может служить диагнозом только на догоспитальном этапе и требует единственного действия — быстрейшей транспортировки пострадавшего в хирургический стационар.
В ряде случаев необходима подготовка больного к транспортировке, особенно при сочетанных повреждениях, наблюдающихся при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, попадании в завалы или при сдавлениях. При необходимости освобождают верхние дыхательные пути от рвотных масс, проводят иммобилизацию поврежденных сегментов аппарата движения и опоры, при сочетании травмы живота с травмой грудной клетки — ваго- симпатическую блокаду, обезболивание и другие противошоковые мероприятия.
При тяжелой травме живота и шоке на догоспитальном этапе вводят наркотические анальгетики, так как недостаточность обезболивания может привести к значительному усугублению шока.
Закрытые травмы живота часто сопровождаются внутренним кровотечением. Характерными признаками его являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, похолодание конечностей, головокружение, учащение пульса, падение артериального давления и др. На догоспитальном этапе восполняют плазменный объем крови путем внутривенной струйной инфузии полиглюкина (2 л) или такого же количества раствора желатиноля и 1,5—2 л 5 % раствора глюкозы, что даже при тяжелой кровопотере способствует временной (на период транспортировки) стабилизации гемодинамики.
В стационаре оценивают общее состояние пострадавшего, обращают внимание на симптомокомплекс ранних признаков повреждения органов брюшной полости: напряжение мышц брюшной стенки, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука, отсутствие перистальтического шума.
Клиническая картина повреждений органов брюшной полости зависит от того, какой орган или органы повреждены.
При повреждении полых органов отмечаются сильная боль в животе и симптомы перитонита: сухой язык, резкая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение или отсутствие движений брюшной стенки во время дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление или отсутствие перистальтического шума, учащение пульса. Важным, но не постоянным симптомом является отсутствие при перкуссии печеночной тупости из-за наличия свободного газа в брюшной полости.
Повреждения паренхиматозных органов встречаются в виде трещин, разрывов, отрывов и размозжения их паренхимы. В отдельных случаях образуются подкапсульные и центральные гематомы с сохранением целости капсулы органа. В подобных случаях через 7— 12 дней, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы, сопровождающийся массивным кровоизлиянием в брюшную полость (двухэтапный разрыв). Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов клинически проявляются слабо, но в момент разрыва капсулы и массивного внутрибрюшного кровотечения внезапно возникает картина внутрибрюшного кровотечения на фоне тяжелого коллапса: бледность кожи и слизистых оболочек, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления, ОЦК, уменьшение количества гемоглобина, падение гематокрита. Не частым, но характерным симптомом острого внутрибрюшного кровотечения является наличие свободной жидкости в брюшной полости, что проявляется притуплением перкуторного звука, сменяющегося тимпанитом при положении пострадавшего на боку (симптом Джойса), а также френикус-симптом (болезненность в надключичной ямке — по проекции прохождения диафрагмального нерва). При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) могут быть выражены слабо.
Повреждения полых органов могут быть в виде ушибов, раздавливания, кровоизлияния в стенку, частичного и полного разрыва, отрыва от места прикрепления, отрыва от брыжейки. При обширных отрывах брыжейки с повреждением крупных сосудов наблюдается кровоизлияние в забрюшинное пространство и в брюшную полость.
Вследствие повреждения полых органов брюшной полости развивается перитонит (гнойное воспаление брюшины) с характерной клинической картиной: нарастающая боль в животе, заостренные черты лица, сухой язык, жажда, частый пульс, брюшная стенка не участвует в акте дыхания, болезненна и напряжена, перистальтики кишок нет, при перкуссии отсутствует печеночная тупость (свободный газ в брюшной полости), положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). При прогрессировании перитонита увеличивается вздутие живота, газы перестают отходить, нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево. Дополнительными признаками повреждения органов брюшной полости могут служить симптом Куленкамфа (болезненность передней стенки прямой кишки при пальпации), ректальный симптом раздражения брюшины (усиление боли при снятии пальца, пальпирующего переднюю стенку прямой кишки); симптом Тренделенбурга (яички подтянуты к отверстиям пахового канала).
Тяжелые травмы живота могут приводить к сочетанным повреждениям полых и паренхиматозных органов, вследствие чего клиническая симптоматика характеризуется признаками острого внутрибрюшного кровотечения в сочетании с симптомами перитонита.
Иногда встречаются изолированные повреждения органов забрюшинного пространства — почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления повреждения этих органов обычно протекают на фоне клинической картины перитонита, острого внутрибрюшного кровотечения, но имеют также и свои отличительные особенности. Так, при разрушении почки формируется забрюшинная гематома, появляются гематурия, мочевые затеки; при забрюшинном повреждении мочевого пузыря отсутствует мочеиспускание, а при катетеризации — отмечается гематурия, в клетчатке таза образуются мочевые затеки; при повреждении поджелудочной железы возникает забрюшинная гематома, появляются признаки высокой кишечной непроходимости.
Нередко при задержке мочеиспускания в результате травмы живота катетеризацией выявляют макрогематурию. Контрастная цветография, а также внутривенная урография помогают установить локализацию повреждения мочевого пузыря.
Данные лабораторных исследований дополняют данные клинического осмотра и помогают в постановке диагноза. При хороших результатах анализов для постановки диагноза следует ориентироваться на данные клинического исследования, так как при ранней доставке пострадавшего в стационар картина крови вследствие определенной инерции не успевает отразить состояние организма.
В сомнительных случаях проводят инструментальные исследования: лапароцентез или лапароскопию. Для производства лапароцентеза переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром, через гильзу которого в разные отделы брюшной полости вводят полиэтиленовый или специальный металлический катетер. К катетеру присоединяют шприц, с помощью которого путем аспирации стараются определить наличие жидкости в брюшной полости (крови, желчи и др.).
Лапароскопию осуществляют с помощью оптического инструмента, позволяющего визуально осмотреть различные отделы брюшной полости и выявить возможные повреждения (печени, селезенки, кишок, брыжейки и др.).
Без данных инструментального исследования при сомнительных клинических симптомах снимать диагноз повреждения органов брюшной полости нельзя. Если при клинически нечетких данных в ходе лапароцентеза не получено достоверных данных о повреждении органов брюшной полости и общее состояние больного остается удовлетворительным, катетер оставляют в брюшной полости на 6—12 ч, зафиксировав его к передней брюшной стенке. Периодически отсасывают содержимое брюшной полости, продолжая динамическое наблюдение за больным.
После подтверждения диагноза повреждения органов брюшной полости проводят экстренную операцию. При внутрибрюшном кровотечении операцию производят немедленно после доставки пострадавшего в стационар.
Предоперационную подготовку — инфузионную терапию — начинают проводить в машине скорой помощи, продолжают в приемном отделении больницы во время осмотра больного хирургом и в операционной.
Если тяжелое состояние больного, подлежащего оперативному лечению, обусловлено явлением перитонита или печеночно-почечной недостаточности, операции предшествует кратковременная (не более 2 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, которую продолжают проводить во время операции и в послеоперационном периоде.
Клиническая диагностика закрытых травм живота, даже изолированных, крайне трудна, поэтому при множественных и сочетанных травмах, при шоке или алкогольном опьянении обязательно проведение лапароцентеза или лапароскопии.
Открытые повреждения живота характеризуются повреждением кожи передней стенки брюшной полости. Они могут быть проникающими и непроникающими в брюшную полость, с повреждением и без повреждения внутренних органов. Открытые травмы живота диагностируются легче, чем закрытые, однако они протекают для больных тяжелее, поскольку чаще осложняются шоком, перитонитом, эвентрацией.
Выделяют относительные и абсолютные симптомы проникающих ранений. К абсолютным симптомам проникающих ранений относят выпадение в рану сальника или петель кишок, появление в ране желчи или кишечного содержимого, к относительным — учащение пульса, жажду, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитую болезненность при пальпации живота.
Следует подчеркнуть, что диагноз непроникающего ранения живота в большинстве случаев можно установить только в операционной при ревизии раны. При любых ранах живота целесообразнее предполагать, что ранение проникающее. Если в ходе ревизии раны ранения внутренних органов не выявлено, операцию проводят без вскрытия брюшины по типу первичной хирургической обработки раны мягких тканей.
При тупых травмах живота, проникающих ранениях с повреждением внутренних органов операцию производят под общим обезболиванием (предпочтителен интубационный наркоз). Перед и во время операции проводят инфузионно- трансфузионную терапию. Наилучшим оперативным доступом является лапаротомия по срединной линии. При локализации патологического процесса в верхних отделах брюшной полости делают верхнюю срединную лапаротомию, при необходимости расширяя разрез в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье.
Если в брюшной полости много крови, а полые органы не повреждены, ее собирают в стерильный сосуд и переливают больному, предварительно профильтровав через 8 слоев стерильной марли или микрофильтр и добавив антибиотики.
Для стабилизации реинфузируемой крови используют раствор натрия цитрата или гепарина, а также раствор ЦОЛИПК-7б, смешивая с ним кровь в соотношении 1 : 4. Стабилизация крови гепарином более эффективна. Доза гепарина составляет 8—12 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 500 мл крови.
Реинфузию собранной крови проводят сразу же в процессе оперативного вмешательства.
Ревизию органов брюшной полости производят быстро и осторожно, не допуская эвентерации кишок.
Операцией выбора при повреждении полых органов является ушивание. Раненные в живот плохо переносят резекцию и экстирпацию органов. Поэтому резекцию проводят только при множественных ранах, при обширных разрывах стенки полого органа или отрывах кишки от брыжейки. Отверстия в стенке желудка или тонкой кишки зашиваются двухрядными швами в поперечном направлении, а в стенке толстой кишки — трехрядными узловатыми швами. При ушивании стенки толстой кишки, расположенной в забрюшинном пространстве, его дренируют через отдельный разрез в поясничной области. При значительном сужении просвета тонкой кишки после ушивания накладывают обходной анастомоз. Отверстия внутрибрюшной части прямой кишки ушивают в поперечном направлении: отверстия в тазовом отделе прямой кишки ушивают с обязательным дренированием илеоректального пространства и наложением искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Отверстия в мочевом пузыре ушивают и накладывают пузырный свищ.
Трещины, краевые и касательные ранения печени ушивают толстым кетгутом с фиксацией между швами сальника на ножке. При обширных повреждениях печени применяют тампонаду раны сальником на ножке.
Поврежденный желчный пузырь ушивают или удаляют. В подавляющем большинстве случаев повреждения селезенки показано удаление органа — спленэктомия. Раны почки ушивают, а при значительном разрушении почку удаляют.
Повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки ушивают с обязательным подведением в область повреждения тампонов и тонких резиновых трубочек.
После окончания операции проводят повторную санацию брюшной полости, в которую подводят несколько резиновых (хлорвиниловых) трубочек для введения антибиотиков.
Обычно операционную рану послойно зашивают наглухо до кожи, а на кожу накладывают провизорные швы. В показанных случаях производят тампонаду брюшной раны и дренирование брюшной полости.
Оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при повреждениях живота в результате тупой травмы или ранения имеют свои отличительные особенности.
При закрытой тупой травме живота пострадавшего госпитализируют в специализированное отделение. При относительно длительной эвакуации пострадавшему вводят наркотические, анальгетики, на рану накладывают асептическую повязку. Эвентрированные внутрибрюшные органы не вправляют, а бережно фиксируют большой ватно-марлевой повязкой. Несмотря на сильную жажду, принятие жидкости через рот противопоказано.
У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, проводят профилактику асфиксии вследствие западения языка или обтурации дыхательных путей рвотными массами. При сочетанном повреждении аппарата движения и опоры проводят его иммобилизацию.
Эффективность хирургического лечения этой категории больных зависит от сроков производства операции. Так, лапаротомии в первые 2 ч после травмы дают до 90 % выздоровления, через 4— 12 ч — только 25 %, а после 12 ч выздоровление возможно как исключение.
В больницах с ограниченными возможностями выполнения хирургической помощи, к которым относятся некоторые хирургические стационары в сельской местности, объем хирургических вмешательств регламентируется жизненными показаниями, после чего пострадавшего в сопровождении врача эвакуируют санитарной авиацией в специализированные хирургические стационары для исчерпывающего вмешательства и лечения.
Трудоспособность лиц, перенесших различные повреждения живота, зависит от характера, локализации повреждения, тяжести травмы, объема хирургического лечения и тяжести осложнений, степени восстановления функции поврежденных органов и условий трудовой деятельности пострадавшего.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »